膳食營養(yǎng)與慢性病預防

1、營養(yǎng)缺乏病的預防 Clinical Nutritional Therapy,,第一講 蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良,1.概念： 蛋白質(zhì)--熱能營養(yǎng)不良（protein-energy malnutrition,PEM）是由于熱能和/蛋白質(zhì)缺乏而引起的以消瘦與水腫為主要臨床表現(xiàn)的營養(yǎng)缺乏病。常見人群為兒童、孕婦；常見地區(qū)為發(fā)展中國家如非洲、中南美洲、中東等。,2.分類,消瘦型：marasmus，熱能嚴重不足，以消瘦為主要特征。水腫

2、型：kwashiorkor，蛋白質(zhì)嚴重不足，以全身水腫為主要特征。混合型：熱能、蛋白質(zhì)共同缺乏，兼有程度不同的消瘦和水腫特征。,,,,,,,,3.發(fā)病因素,1）原發(fā)性PEM癥：饑餓：由于貧困、自然災害、戰(zhàn)爭等導致食物嚴重缺乏，食不裹腹。偏食禁食：導致營養(yǎng)攝入不足，如減肥。相對不足：由于妊娠、生長發(fā)育等生理因素，使熱能和蛋白質(zhì)需要量相對增加，而膳食中卻沒有得到及時補充。,,2）繼發(fā)性PEM癥： 主要指疾病引起的食欲下降、

3、消化吸收不良、排泄增加等。如癌癥、糖尿病、腎病、肝硬化、貧血、外科手術(shù)等都可引起。,4.臨床表現(xiàn),1）癥狀消瘦型：皮下脂肪減少或消失，肌肉萎縮，消瘦無力，生長遲滯，體重明顯降低，嚴重者僅為正常體重的60%以下。水腫型：腹、腿部水腫，虛弱，表情淡漠，腹瀉等。PEM癥常伴有維生素、無機鹽的缺乏，也易患感染性疾病，電解質(zhì)代謝率亂常是致死原因。2）生化改變：血漿白蛋白，運鐵蛋白，必需氨基酸含量，尿中肌酐均出現(xiàn)下降。3）人體測量指標：B

4、MI下降，小于18.5者為低。,5.治療與預防,對于重癥PEM癥，首先要及時糾正水、電解質(zhì)率亂，抗感染等，以消除威脅生命的主要因素，病情控制后由少到多逐步糾正營養(yǎng)不足。輕、中度PEM癥患者，主要飲食治療，原則為：1）高熱、高蛋白：以牛奶、魚類、蛋類為宜，要多于正常情況。2）補充礦物質(zhì)，尤其是鉀、鎂、鐵等。但要低鈉。3）充足的維生素，如維生素A、C、B族等。,第二講 心血管疾病,,一、高血壓（hypetension）,1.概念

5、 高血壓是一種常見的，以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。常伴有心、腦、腎、視網(wǎng)膜等臟器功能性/器質(zhì)性改變。 高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩類。原發(fā)性高血壓是病因尚未明確者，一般稱高血壓病，占總數(shù)的90%。由其它疾病引起的血壓升高稱繼發(fā)性高血壓或癥狀性高血壓。,18歲以上成人血壓程度分類,,2.流行病學：,高血壓在全球范圍內(nèi)是一種常見病、多發(fā)病，隨年齡增長患病率上升。我國高血壓患病率為11.88%左右，10月8

6、日是全國高血壓日。據(jù)全國衛(wèi)生部門統(tǒng)計資料顯示，我國高血壓病患者2.6億。每年新增300萬人以上。北方高于南方，城市高于農(nóng)村。主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、頭脹、耳鳴、眼花、注意力不集中、失眠、胸悶、心悸等癥狀,16,高血壓的流行病學,歐美國家：≥20%  美國男性：23.5%  前聯(lián)邦德國: 27.7%  前蘇聯(lián): 36.7%  芬蘭: 45.3%  我國：5.11%(1

7、959)- 7.73%(1979)- 11.88%( 1991年)- 24(2012年),18,,高血壓,遺 傳,,環(huán) 境,,飲 食:高鹽、多飽和脂肪酸、高蛋白、低鉀,肥胖向心性肥胖,精神壓力過重,飲 酒,體育鍛煉少,3.高血壓有關(guān)的因素,,4.中國特色的高血壓防治現(xiàn)狀,,,,,,,患病率高,致殘率高,死亡率高,知曉率

8、低,治療率低,控制率低,三低,三高,5.并發(fā)癥,由高血壓引起的心肌肥大,有高血壓并伴有左心室肥厚的心臟,,6.營養(yǎng)因素與高血壓的關(guān)系,鈉：觀察發(fā)現(xiàn)，膳食含鹽量很低的原始部落幾乎沒有高血壓。較為一致的看法是高能、高脂、高鈉、低鉀的膳食與高血壓發(fā)生密切相關(guān)。臨床觀察表明，不少輕度高血壓患者只需中度限鈉，可使血壓降至正常范圍。即使重度高血壓病人，低鹽飲食也可增加藥物療效，減少用藥劑量。機理據(jù)認為高鈉可使細胞外液擴張，水分潴留，心排血量增加，

9、組織過分灌注，造成周圍血管阻力上升，血壓上升。,,鉀：鉀可對抗鈉的不利影響。不少研究者確信，膳食中鈉/鉀比值是血壓升高趨勢的重要預測指標，其大小與血壓呈正相關(guān)。即鉀攝入高時，高血壓發(fā)病率低，低鈉高鉀膳食降壓作用更加明顯，提示鉀鹽可緩解高鈉的不良影響?？赡芘c鉀能激活鈉泵，促進鈉排出有關(guān)，進而促進血壓下降。,,鈣、鎂、微量元素：流調(diào)顯示軟水地區(qū)高血壓發(fā)病率較硬水地區(qū)高，不飲牛奶的人發(fā)病明顯高于飲用牛奶者。說明鈣具有降壓作用。但補鈣有降壓作用

10、的實驗顯示出各式各樣的反應。鎂對高血壓患者具有擴張血管作用，有一定降壓效果。微量元素鎘可損害腎小管，使血壓升高。而鋅具有拮抗鎘的作用。另外，鉛、汞、鉈慢性中毒可升高血壓。而硒、銅、鋅可對其進行一定程度的調(diào)控。,,脂質(zhì)：增加多不飽和脂肪酸，減少飽和脂肪酸的攝入都利于降低血壓。膳食不飽和脂肪酸已被確認為對動脈粥樣硬化性血管疾病有利。每天攝入的少量不飽和脂肪酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為作用廣泛而且生物活性很強的局部激素樣化合物，如前列腺素、血栓素、白三烯

11、等，常被稱為類二十烷酸，參與人體血壓調(diào)節(jié)的許多環(huán)節(jié)。近年大多臨床實驗顯示出魚油有降壓作用。,,氨基酸：含硫氨基酸如蛋氨酸、半胱氨酸等有降壓的可能。牛磺酸是含硫氨基酸的代謝產(chǎn)物，對自發(fā)性高血壓大鼠和高血壓患者均有降壓作用。酒精：適量飲酒可減少冠心病的危險性，但不管飲多飲少，對于高血壓卻只有不利影響。在中年男子中，酗酒是導致繼發(fā)性高血壓的首要因素。據(jù)統(tǒng)計分析，每天喝60ml以上酒精者，高血壓患病率增高。,,肥胖和減輕體重：男性肥胖（蘋果型

12、肥胖），比女性肥胖（梨型肥胖）與高血壓的相關(guān)性更強。在美國，肥胖與高血壓之間的相關(guān)性很強和一致，特別是45歲以下男性中。達到理想體重可使許多肥胖男性和一些女性高血壓病人的血壓幾乎恢復正常。因此，控制體重是防止高血壓的重要一步。,7.營養(yǎng)防治,限制鈉的攝入：減少或限制烹飪鹽用量是預防與治療高血壓的重要方法之一。應提倡科學烹飪方法與食用新鮮食品，改變烹飪時盲目使用食鹽與喜好腌制的飲食習慣。長期堅持每天攝入食鹽低于6g。廣泛宣傳低鈉飲食的重要

13、性，培養(yǎng)少鹽、清淡的飲食習慣，高血壓病人要少于3g/d。少吃腌制咸肉、咸菜、醬油等。,,限制熱能攝入，控制體重：高血壓病人常合并肥胖或超重。40-60歲男性中，肥胖者高血壓患病率為正常體重的1.9倍。控制總熱量攝入，使體重達到并維持在正常范圍可使高血壓發(fā)生率減少28—48%。有研究指出，體重增加10%，收縮壓升高約0.87Kpa(6.5mmHg)。因此應限制熱能攝入，以105—125KJ/kg體重為宜，尤其應限制飽和脂肪酸，脂肪供能低

14、于總能量20%或更低。每餐不宜過飽。飽餐可使高血壓患者的血管舒張調(diào)節(jié)功能下降，引起血壓顯著波動。同時應選擇膽固醇低的食物。,,增加K、Mg、Ca及優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入：這類物質(zhì)有降低血壓和保護心臟功能的作用。應多用富含上述無機鹽的食品，富鉀食物：柑桔、杏子、香蕉、紅棗、土豆、豆類、無花果、瘦肉、魚肉等；富鎂食物：各種干豆、鮮豆、香菇、桂圓、豆芽等。魚類蛋白（富蛋氨酸和?；撬幔⒋蠖沟鞍卓山档透哐獕汉湍X卒中發(fā)病率，可多選用。但魚頭含有豐富

15、的膽固醇應少吃為宜。甲殼動物殼中含有功效成分甲殼素，可降低血膽固醇。,,限制飲酒：高血壓患者最好不飲酒或不要超過25克酒精為宜。茶有一定利尿作用和降壓作用，可適量長期飲用，但不宜過濃。,煙草危害是當今世界最嚴重的公共衛(wèi)生問題之一，是人類健康所面臨的可以預防的危險因素。,遠離煙草危害,,適當增加運動,體力活動是獨立降壓因素，并可控制體重有氧（耐力）運動：有降壓作用無氧（力量）訓練：降壓效果不明顯強度：靶心率（最大心率的70%~85

16、%）最大心率=210－年齡靶心率=（最大心率－休息狀態(tài)心率）×（70~85%）+休息狀態(tài)心率持續(xù)時間：30~45min，三階段，適應性活動，5~10min；心肺耐力訓練，30~40min；松弛活動，5~10min,控制緊張心情,注意生活規(guī)律和勞逸結(jié)合，避免緊張腦力活動學會放松技巧,8、健康教育,跟蹤測量血壓積極預防和控制高血壓危險因素明確高血壓對心、腦、腎的損害，逐漸降壓。定時、定量服用降壓藥物。教病人及家屬測量

17、血壓，定期、定時了解藥物作用、副作用及使用注意事項普及高血壓急癥院外急救知識病人接受長期治療事實,,膳食因素在調(diào)節(jié)高血壓中的作用膳食因素 益處達到理想體重 常常建議減少酒的攝入 常常建議減少鈉攝入 通常都建議增加鉀攝入 值得提倡增加

18、鈣攝入 尚未明確增中鎂攝入 尚未明確增中n-3多不飽和脂肪酸 正在研究中,二、冠心病,1、概念：冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。動脈粥樣硬化是指在中等及大動脈血管內(nèi)膜和中層形成的脂肪斑塊。常涉及冠狀動脈、腦動脈、股動脈、主動脈等。冠狀動脈粥樣硬化后，動脈血流減慢，管腔狹窄，導致心肌缺血缺氧。臨床上表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗塞、甚至猝死。,,,

19、,2.危險因素,,正相關(guān)的危險因素 年齡：男性≥45歲；女性≥55歲 家族性早年得冠心病 目前吸煙 高血壓（血壓140/90mmHg或正服用降壓藥 HDL偏低(≤0.9mmol/L) 糖尿病負相關(guān)的危險因素 HDL高（≥1.6mmol/L）,3、流行病學,國際上認為40歲以上男性冠心病患病率隨年齡上升而上升，平均每增長10歲，患病率上升1倍。1991年，美國男女死亡率43%由心血管疾病引起，在發(fā)生心梗的人中

20、，有1/3不能存活。 我國冠心病發(fā)病率和死亡率城市明顯高于農(nóng)村，北方高于南方。 盡管冠心病的病因尚未完全闡明。但大量流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，冠心病具有多種危險因素。其中高膽固醇血癥、高血壓、吸煙是其主要危險因素。與糖尿病、遺傳、肥胖也有相關(guān)性。,心血管疾病事件鏈的不同階段,危險因素階段,靶器官損害階段,臨床疾病階段,終末疾病階段,,高血壓 其它危險因素,頸動脈中內(nèi)膜增厚 冠狀動脈病變 血管內(nèi)皮功能紊亂 左室肥厚,

21、心絞痛 心肌梗塞 腦卒中 腎臟損害,心力衰竭 腎功能衰竭 卒中后功能障礙 死亡,,4、營養(yǎng)因素對冠心病的影響,膳食脂類：高膽固醇血癥是冠心病形成和發(fā)展的主要危險因素。膳食中的膽固醇在一定濃度下可抑制內(nèi)源性膽固醇的合成。但一般不要超過300mg/d。飽和脂肪酸：短鏈脂肪酸（6—10個碳原子）和大于18個碳原子的飽和脂肪酸對血膽固醇濃度影響很小。豆蔻酸（12C，奶油、椰子中豐富）、月桂酸（14C）、棕櫚酸（16C，肉類脂肪豐富

22、）具有升血脂的作用。美國的建議，飽和脂肪的攝入應少于能量的10% 。,,單不飽和脂肪酸：膳食中的單不飽和脂肪酸主要是油酸。在橄欖油、茶油中含量豐富，具有降低血脂的作用。對低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）有選擇性地降低作用。而對HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）影響較小。目前建議單不飽和脂肪酸占總熱能的5-10%。,,多不飽和脂肪酸：多不飽和脂肪酸除具有降低血膽固醇的作用外，還能降低甘油三酯水平，血小板凝聚率及血壓，建議適當攝入。反式脂

23、肪酸：增加膳食中反式脂肪酸含量會導致脂肪酸鏈更呈線性，排列更加緊密，降低了脂肪的流動性，有使LDL-C增加的趨勢。隨著食品工業(yè)的發(fā)展，膳食中反式脂肪酸有增加趨勢（植物油氫化—反式脂肪酸）。,,熱能和碳水化物：攝取熱能和碳水化物過多，可促進血脂升高而膳食纖維有促進膽固醇代謝和降血脂的作用。蛋白質(zhì)：高蛋白的膳食可促進動脈粥樣硬化而大豆蛋白具有降低血膽固醇的作用。目前認為有兩個原因，一是大豆中含生物活性物質(zhì)大豆異黃酮；二是氨基酸組成有差異，

24、賴氨酸/精氨酸比值大豆較低。維生素和礦物質(zhì)：VitE、VitC、尼克酸、鎂、銅、鉻、鈣等均具有防止動脈粥樣硬化的作用。,5、營養(yǎng)防治,限制飽和脂肪酸和膽固醇的攝入：脂肪攝入量占熱能25%或以下為宜。質(zhì)比量更為重要，要少攝入飽和脂肪酸如動物脂肪，應以植物油為主。多用魚類、禽類。蛋黃、動物內(nèi)臟、大腦含膽固醇豐富，要少吃為宜。膽固醇控制在300mg/d以內(nèi)，不飽和脂肪占熱能20%以上。,,控制熱能攝入：能量攝入要平衡，不要吃得過飽，防止肥胖

25、。碳水化物比例適當：占總熱能65%為宜，要嚴格控制單糖的攝入，少吃甜食，要有一定的膳食纖維。蛋白質(zhì)合理調(diào)配：蛋白質(zhì)可按0.8—1g/kg體重供給，主張以大豆蛋白代替動物蛋白。,,多吃蔬菜、水果和菌藻類食物：這類食物含有豐富的纖維素、礦物質(zhì)、VitC等，還具有抗氧化活性成分如生物類黃酮、胡蘿卜素等，可降低冠心病的發(fā)病率。限制鈉鹽：高鹽是高血壓的危險因素，而高血壓是冠心病的危險因素，因此限鹽對預防冠心病有重要意義。,,少飲酒、多飲茶：

26、少量飲酒可提高HDL，可降低冠心病的發(fā)生，但過量反而有害。茶中的多酚類物質(zhì)具有降壓作用及抗氧化作用，可經(jīng)常適量飲用。建立良好的膳食制度，定時定量進食，少食多餐。,第三講 內(nèi)分泌與代謝疾病,,一、糖尿病,1、概念：具有遺傳性傾向的內(nèi)分泌代謝疾病。因胰島素分泌絕對不足或胰島素生物效應降低（相對不足）引起的碳水化物、脂類、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)代謝紊亂。其特征是血糖濃度升高，臨床上出現(xiàn)“三多一少”及皮膚搔癢、四肢酸痛、視覺模糊等癥狀。嚴重時

27、可發(fā)生酸堿平衡失調(diào)，酮癥酸中毒等。得不到及時治療易并發(fā)心腦血管疾病如冠心病、腦血管病、腎病變、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，是威脅生命的主要原因。,2、發(fā)病情況,糖尿病患病日益增加。我國1980年20歲以上者發(fā)病6.74‰，1994年增加了3倍達25.1‰。隨生活水平的提高和人口老齡化程度不斷加大，發(fā)病率尚有增長趨頭。發(fā)病年齡也有下降趨勢。從職業(yè)角度分析，從事家務的人患病率較高，干部、知識分子次之，農(nóng)民最低。男略高于女。近年來，中年以上患者

28、“三多一少”癥狀不明顯，食欲基本正?；蛲ⅲw胖，僅于體檢或治療其它疾病時被發(fā)現(xiàn)。應引起重視。,3、糖尿病的危險因素,1）飲食因素：能量、脂肪攝入過多，膳食纖維、維生素、礦物質(zhì)攝入過少。2）生理病理因素：3）社會環(huán)境因素：4）遺傳因素：,4、分類,I型糖尿病，胰島素依賴型糖尿病（Insulin-dependent diabetes mellitus,IDDM）?；救毕菔怯捎谧陨砻庖哌^程損傷了胰島B細胞，致胰島素分泌量不足，當胰島

29、素分泌儲備能力減低到正常水平20%以下時，就出現(xiàn)明顯的葡萄糖不耐受現(xiàn)象。外周組織攝取葡萄糖功能受損，肝內(nèi)葡萄糖產(chǎn)生過多，造成空腹血糖過高和糖耐量異常。須依賴外源性胰島素維持生命。發(fā)病年齡常在20歲以下，也叫幼年型，病情重，“三多一少”明顯，占糖尿病人數(shù)的5-10%。,,II型糖尿病，非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM）。發(fā)病可能與三個方面的原因有關(guān)，一是有糖尿病遺傳素質(zhì)；二是組織對胰島素的敏感性減弱，或出現(xiàn)胰島素抵抗性；三是B細胞功能缺陷

30、。本型糖尿病患者體內(nèi)胰島素分泌數(shù)量并不少，但由于對抗性的存在，效應下降，胰島素不能正常發(fā)揮作用。平時不用胰島素治療也不會出現(xiàn)酮癥酸中毒。本型糖尿病是最常見的，占糖尿病人總數(shù)的90%，發(fā)病緩慢，“三多一少”不明顯。發(fā)病年齡多在40歲以后，因此，也叫成年型。,,妊娠糖尿?。℅DM）：約有2%的孕婦在第二、第三孕期發(fā)生GDM。這時，血液中拮抗胰島素的激素濃度升高，通常易發(fā)生胰島素抵抗現(xiàn)象，形成妊娠性糖尿病，在大多數(shù)情況下，分娩后糖耐量恢復正常

31、。但有少數(shù)會發(fā)展為NIDDM。其它類型糖尿?。焊鞣N損壞胰島或產(chǎn)生嚴重胰島素抵抗性的情況，都可能引起糖尿病，包括胰腺炎、胰腺切除、血管色素沉著、接觸對胰腺有毒的毒素（如四氧嘧啶）等。這類糖尿病叫繼發(fā)性糖尿病。,5、糖尿病人的代謝變化,碳水化物代謝紊亂：由于血中胰島素分泌不足，肝糖原合成減少而分解增多，糖原異生增多，加之肌肉對脂肪等組織中葡萄糖利用減少，因此，血中葡萄糖濃度增高，糖尿，漿滲透壓增高，可出現(xiàn)乳酸性酸中毒。,,脂肪代謝紊亂：本

32、病可使脂肪合成減少，使脂肪自脂肪庫轉(zhuǎn)移入肝臟形成脂肪沉著及變性；主要的供能物質(zhì)葡萄糖利用減少，機體能量不足，脂肪隨之大量分解供能，但因氧化不全，產(chǎn)生大量酮體，臨床上可出現(xiàn)酮癥酸中毒癥狀，嚴重時發(fā)生糖尿病性昏迷。糖尿病人由于膽固醇合成旺盛，常可形成高膽固醇血癥。,,蛋白質(zhì)代謝紊亂：糖尿病時，由于能量來源不足，部分蛋白質(zhì)氧化以補充熱量，同時蛋白質(zhì)合成代謝減弱，分解代謝增強，致使出現(xiàn)負氮平衡，小兒生長發(fā)育受阻，成人體重下降，患者抵抗力下降，易

33、患感染性疾?。ㄈ缃Y(jié)核、霉菌感染）、傷口愈合不良等。較重病例蛋白質(zhì)大量分解，血中氨基酸及非蛋白氮濃度增高，尿中氮化物及有機酸增多，影響水和酸堿平衡，產(chǎn)生失水及酸中毒。,,礦物質(zhì)和維生素代謝：由于失水及細胞外液的高滲，可引起機體嚴重失水、低鈉低鉀血癥，當腎功衰竭時，血鉀滯留升高。由于尿路失鈣較多，可出現(xiàn)負鈣平衡（血鈣降低不明顯）。與糖代謝有關(guān)的維生素，如硫胺素、核黃素可能出現(xiàn)缺乏。,飲食治療,運動治療,教育與心理治療,胰島素治療,病情監(jiān)測

34、,口服降糖藥,療效差,療效差,藥物治療,6、營養(yǎng)治療綜合調(diào)控原則：“五套馬車”綜合治療方案,營養(yǎng)治療的原則,適當節(jié)制飲食，合理控制總熱能，維持理想體重：肥胖者體內(nèi)脂肪細胞增大、增多，胰島素敏感性下降，不利于治療，應給予低熱量飲食，降低體重后往往可改善血糖血脂，緩解病情。消瘦者對疾病的抵抗力下降，不利于治療，應適當提高總熱量，使其體重趨于正常。孕婦乳母、兒童要增加總熱量以維持生理需要及生長發(fā)育。,具體計算方法見表。年齡>50yr者

35、，每↑10yr，比規(guī)定值酌情↓10%左右,,膳食中碳水化物、蛋白質(zhì)、脂肪比例應適當，同時補充足夠的維生素和微量元素：碳水化物不宜控制過嚴，占熱能的50-65%；減少脂肪攝入，要嚴格限制在總熱能的20-30%以內(nèi)，膽固醇也要限制；蛋白質(zhì)要充足，占總熱能10-20%，成人按1g/kg/d，要增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入。當出現(xiàn)糖尿病腎病時應注意適當降低。糖尿病患者代謝相對旺盛，尿量多，維生素和無機鹽的損失和需要增多，因此應補充充足的維生素和礦物質(zhì)，維

36、生素中應注意補充B族維生素和維生素C。另外，鉻是人體必不可少的微量元素，三價鉻形成的化合物是葡萄糖耐量因子的組成成分，可協(xié)助胰島素發(fā)揮作用，對碳水化物、脂質(zhì)及膽固醇代謝有相應作用。另外還要注意補充鋅、鎂、錳、鈣等。,,避免高糖食物，如各式甜食、糖果等，不偏食。提高膳食纖維，減少酒和鈉的攝入：膳食纖維可降低餐后血糖、空腹血糖，改善葡萄糖耐量，因此要增加膳食纖維，平均每天不低于25克。限制飲酒，避免高鈉飲食。糖尿病飲食治療需長期堅持：要

37、合理安排餐次，飲食規(guī)律，長期堅持。肥胖、妊娠、并發(fā)癥患者的飲食治療應視具體情況而定。,7、餐次安排,糖尿病患者熱量攝入時間及所占比例糖尿病類型 早 午前小吃 午餐 午后小吃 晚餐 寢前小吃需胰島素病情穩(wěn)定 2/7 2/7 2/7 1/7需胰島素病情多變 2/10 1/10

38、 2/10 1/10 3/10 1/10不需胰島素病穩(wěn)定 2/7 2/7 3/7,8、建議多選用的食物,大豆及其制品：蛋白質(zhì)量多質(zhì)優(yōu)，脂肪以多不飽和脂肪酸為主，有降血脂作用，且不含膽固醇而含植物固醇，對防治動脈粥樣硬化有利。粗雜糧：如莜麥面、蕎麥面、玉米面等含較多微量元素、B族維生素及膳食纖維，對改善糖耐量、降低血脂有利。對

39、饑餓感明顯的人尤其適用。蔬菜：含維生素、無機鹽、纖維素豐富而含熱量很低，在消化功能好的情況下可多用。,9、慎用的食物,水果：含豐富的果糖和葡萄糖，要限量。酒：正常情況下，適量飲用對血糖控制和脂質(zhì)代謝不引起任何問題。長期飲用對肝臟不利，易引起高甘油三酯血癥，空腹飲酒可使肝內(nèi)葡萄糖生成減少而出現(xiàn)低血糖。因此糖尿病人飲酒要伴隨進食，且不要過量。甜食：最好不要食用。,10、食物的血糖生成指數(shù),血糖生成指數(shù)：食物的血糖生成指數(shù)是表示當食用含

40、50g有價值的碳水化合物的食物后，在一定時間內(nèi)體內(nèi)血糖水平應答和食用相當量的葡萄糖或面包相比的比值。,,GI70%， 為高GI食物 高GI的食物，進入胃腸后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速進入血液；低GI的食物，在胃腸中停留時間長，釋放緩慢，葡萄糖進入血液后峰值低、下降速度慢。它代表食物在人體內(nèi)的消化、吸收和能量轉(zhuǎn)化利用過程的生理參數(shù)。,部分食物血糖生成指數(shù),食物名稱 GI

41、 食物名稱 GI 面條(小麥粉) 65.0 小麥(整粒，煮) 41.0面條(硬質(zhì)小麥粉,細) 55.0 面條(小麥粉) 81.6饅頭(富強粉) 88.1 烙餅 79.6 大米飯 83.2

42、 玉米面粥 50.9稻麩 19.0 糯米飯 87.0黑米粥 42.3 大麥(整粒，煮) 25.0大麥粉 66.0 玉米片 78.5,,食物名稱 GI

43、 食物名稱 GI小米(煮) 71.8米餅 82.0 蕎麥面 59.3馬鈴薯(煮) 66.4 馬鈴薯(用微波爐烤) 82.0甘薯[山芋] 54.0 甘薯(紅,煮) 76.

44、7藕粉 32.6 苕粉 34.5黃豆(浸泡,煮) 18.0 豆腐(燉) 31.9豆腐(凍) 22.3 豆腐干 23.7綠豆 27.2

45、 蠶豆(五香) 16,二、痛風（GOUT）,1、概念：遺傳性和/或獲得性因素引起長期嘌呤代謝紊亂，導致的一組異質(zhì)性、代謝性疾病。2、痛風的臨床特點： 高尿酸血癥 反復發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎 慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及功能障礙、痛風石 間質(zhì)性腎炎、尿酸性泌尿系結(jié)石 常伴發(fā)心腦血管疾病而危及生命,痛風的并發(fā)癥與伴發(fā)病,并發(fā)癥 痛風性腎病、尿酸鹽泌尿系結(jié)石、

46、 急性腎衰竭及尿毒癥伴發(fā)病 高脂血癥、高血壓病、冠心病、 腦梗塞、糖尿病、脂肪肝等 高尿酸血癥是冠心病患者不良預后的獨立危險因子,,,,,,,,高尿酸血癥（Hyperuricimia）：男性＞416（420）μmol/L (7.0mg/dl) 女性＞357（350）μmol/L (6.0mg/dl) ( mg/dl

47、5;60 = μmol/L )這個濃度為UA在血液中的飽和濃度，超過此濃度時UA鹽即可沉積在組織中，造成痛風性組織學改變。,年代：70年代以前少見；80年代逐年上升；90年代直線上升。年齡：發(fā)病在30～70歲之間，高發(fā)病年齡組男性在50～59歲，女性在50歲以后。血中尿酸濃度越高，得痛風的概率也就越大。性別：“重男輕女”，男女比20：1。與男性喜飲酒、喜食富含嘌呤和蛋白質(zhì)食物及雄激素可使細胞器的磷脂膜對尿酸鹽結(jié)晶有易感性而引起細胞

48、反應等有關(guān)。,3、流 行 病 學,4、嘌呤代謝和尿酸合成途徑圖,1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）合成酶 （PRS）↑ 次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）↓磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶（APRT）活性↓ 黃嘌呤氧化酶↑,APRT,氧化酶,,5、尿酸的排泄,6、飲食治療原則,低嘌呤平衡膳食，減少外源性核蛋白蛋白質(zhì)適量限制脂肪碳水化合物應是食物的主要來源多飲水(尿量＞2L/d)攝入堿性食品限制酒精(啤酒),7

49、、食物中嘌呤含量,一類:含嘌呤高的食物（ 100mg~1000mg/100g）：如肝、腎、胰、心、腦、肉餡、肉汁、肉湯、鯖魚、風尾魚、沙丁魚、魚卵、小蝦、淡菜、鵝、斑雞、石雞、酵母等。二類:含嘌呤中等食物 （ 75~100mg/100g）：有①魚類：鯉魚、鱈魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、貝殼類、鰻魚及鱔魚。②肉食：熏火退、豬肉、牛肉、牛舌、小牛肉、兔肉、鹿肉 禽類：鴨、鴿子、鵪鶉、野雞、火雞。,,三類:嘌呤較少食品（＜75mg/100g）

50、：①魚蟹類：青魚、鯡魚、鮭魚、蟹、牡蠣。②肉食：火腿、羊肉、牛肉湯、雞、熏肉。③麥麩：麥片、面包、粗糧。④蔬菜：蘆筍、四季豆、青豆、豌豆、菠菜、蘑菇、干豆類、豆腐。四類:嘌呤很少食品（＜30mg/ 100g ）：①糧食：大米、小麥、小米、薺麥、玉米面、精白粉、富強粉、面條、面包、饅頭、蘇打餅干。②蔬菜：白菜、卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍、甘藍菜、萵筍、刀豆、南瓜、西葫蘆、蕃茄、山芋、土豆。③水果：各種水果。 蛋、乳類：鮮奶、

51、煉乳、奶酪、酸奶、麥乳精 飲料：汽水、茶、咖啡、可可、巧克力。④其它：各種油脂、花生醬、洋菜凍、果醬、干果等。,三、骨質(zhì)疏松,1、概念： 指骨量減少、骨結(jié)構(gòu)改變致使骨的脆性增加和易發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。,2、病因及分類,內(nèi)分泌的改變鈣攝入不足缺乏鍛煉遺傳因素骨峰值低,3、分類,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：老年人退行性變 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：疾病及藥物特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：遺傳,4、膳食因素與骨質(zhì)疏松癥,鈣及影響其吸收的膳食因素

52、磷維生素D蛋白質(zhì),5、臨床表現(xiàn),疼痛骨骼的變形骨折,6、營養(yǎng)治療,1）營養(yǎng)鈣劑治療 鈣劑 維生素D 氟化物2）飲食治療 高鈣食品、適量蛋白質(zhì)、足夠維生素等,7、預防,營養(yǎng)措施注意鍛煉其它：糾正不良的生活習慣,第三講 肝臟疾病,,一、乙型肝炎,乙型肝炎營養(yǎng)治療的目的：促進肝代謝，改善肝營養(yǎng)，調(diào)整免疫功能，避免肝臟的負擔與傷害，促進肝臟組織再生，防止肝臟發(fā)生永久性、彌漫性病變，促進肝功能恢復。,營養(yǎng)治療的具體要求,

53、熱能：高熱量對肝炎病人有害無益。成人患者每天攝入以2000-2500kcal為宜，并保持熱能平衡，維持理想體重。碳水化物：碳水化物應適量攝入，達總能量60-70%為宜，且應以谷類為主。脂肪：病人厭油膩，應限制總量尤其是飽和脂肪攝入，多選富含EFA的花生油、豆油等植物油。占熱能的20%左右。蛋白質(zhì)：是肝細胞再生主要原料，肝有每50天再生其全部細胞的能力。因此蛋白質(zhì)供給高于健康人。占總熱15%左右，且應以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。,二、脂肪肝,正

54、常人肝臟脂類總量不超過5%。當肝內(nèi)脂肪的代謝失衡，脂肪（主要是甘油三酯和脂肪酸）過量沉積于肝實質(zhì)細胞內(nèi)，當其總量超過常量的一倍時，或在組織學上肝實質(zhì)脂肪浸潤超過30-50%時稱為脂肪肝。,形成因素,進入肝臟的脂肪酸較多肝內(nèi)形成甘油三酯增多或氧化減少脂蛋白合成減少或釋放障礙,脂肪肝的營養(yǎng)治療,熱能：高熱能會使體重增加，脂肪合成增多，加速肝臟脂肪變性。故要適當控制總熱能，對于體重正常者30kcal/kg體重即可，超重者要少到20-25為

55、宜。但不宜驟減，以免病人不能適應，引起低血糖反應。蛋白質(zhì)：充足的蛋白可促使肝細胞恢復和再生，以及提高血漿蛋白量。因此，蛋白質(zhì)要稍高，以0.5-1.0g/kg體重為宜。脂肪：控制脂肪和膽固醇的攝入，以低脂為宜，最好供給含不飽和脂酸較多的植物油。,,碳水化物：高碳水化物是造成肥胖和脂肪肝的重要因素，要低碳水化物，特別禁食果糖、蔗糖等。每日供給碳化物以200-300克為宜。要有充足的各種維生素和礦物質(zhì)。鈉以每日5-6克為好。嚴禁飲酒及

56、含酒精的飲料。,三、肝硬化,肝硬化是一種或多種致病因素長期或反復損害肝臟所致的肝臟實質(zhì)硬化性疾患。具有肝實質(zhì)細胞變性壞死，結(jié)節(jié)性再生和纖維組織增生等病理改變，引起肝小葉正常結(jié)構(gòu)的破壞并最后出現(xiàn)肝功能不全和門靜脈回流受阻現(xiàn)象。常見病因為病毒性肝炎、乙醇和化學藥物中毒、營養(yǎng)不良、代謝礙等。,A. 正常的肝B. 病毒破壞C. 肝硬化,肝硬化的代謝障礙,蛋白質(zhì)代謝障礙：肝硬化病人由于肝臟合成蛋白質(zhì)功能減退，血漿中許多蛋白質(zhì)參數(shù)均出現(xiàn)降

57、低，而球蛋白升高。凝血因子合成減少，氨基酸代謝紊亂，血中芳香族氨基酸濃度增高，進入腦部，干擾正常神經(jīng)遞質(zhì)的合成及神經(jīng)的正常功能。,,碳水化物代謝障礙：碳水化物代謝涉及儲存激素（胰島素）和分解代謝激素（胰高血糖素）二者間的相互作用。肝硬化時，肝功受損明顯，這兩種激素的降解減少，在血液中的水平持續(xù)升高。門靜脈高壓時，肝細胞與門靜脈血中葡萄糖的接觸減少，導致糖耐量異常。無論是口服或是靜脈注射葡萄糖，均表現(xiàn)為不耐受。,,脂類代謝障礙：肝硬化患者

58、由于肝臟利用減低和肝糖原缺乏導致脂肪運用和分解加強，致使血漿游離脂肪及甘油三酯增加，脂蛋白明顯降低，并與肝功能損害程度有關(guān)。,,膽汁酸代謝障礙：膽汁酸合成與排泄障礙，導致體內(nèi)膽汁酸鹽不足，影響脂類與脂溶性維生素的吸收代謝。貧血：肝硬化使脾臟瘀血，大量紅細胞在脾竇發(fā)生溶血。此時脂質(zhì)代謝異常、葉酸及B12不足，鐵利用障礙等，都可使肝硬化病人出現(xiàn)程度不等的貧血。,肝硬化的營養(yǎng)治療,供給高蛋白、高熱量、充足的維生素，適量脂肪注意烹調(diào)與調(diào)味，

59、供給易消化吸收的食物，忌用帶魚骨、雞骨的菜角肴及硬食；嚴禁飲酒；血氨偏高時應限制蛋白，肝昏迷時應禁用蛋白質(zhì)；腹水患者應少鹽或無鹽飲食；膽汁性肝硬化采用低脂肪、低膽固醇飲食；食道靜脈曲張者采用流質(zhì)/軟食，上消化道出血者禁食；避免刺激性食物,,維生素、礦物質(zhì)：應多食新鮮蔬菜水果，供給機體所需的各種維生素和無機鹽。烹調(diào)加工：合理烹調(diào)加工，提高食品色、香、味、型，以促進患者食欲，并利于消化吸收。忌用油煎炸的食品及強烈調(diào)味品如胡椒、

60、辣子和油膩食物，不要飲酒。膳食制度：飲食規(guī)律有節(jié)，嚴禁暴飲暴食。,第四講 腎臟疾病,腎在體內(nèi)的主要功能是生成尿液、回收作用（水分、氨基酸、葡萄糖、維生素等）、調(diào)節(jié)酸堿平衡、分泌（腎素、前列腺素、緩激肽類物質(zhì)）等。而變態(tài)反應、感染、腎血管病變、藥物及毒素等均可引起腎臟疾病。此時患者會產(chǎn)生一系列的營養(yǎng)代謝障礙，腎小球濾過率、排泄能力、濃縮尿液的能力下降。對機體產(chǎn)生不利影響。,腎臟疾病的營養(yǎng)特點,腎病特點:腎小球濾過率下降。三種情況：①

61、單個腎單位濾過率下降；②有功能的腎單位數(shù)目減少；③兩種并存。濾過率下降引起經(jīng)腎過濾排泄的溶質(zhì)（尿素、肌酐、磷酸鹽、硫酸鹽、尿酸、鎂等）在體內(nèi)積累，可能會導致代謝性酸中毒。當腎病進入晚期時其它化合物（酚類、有機酸、吲哚、多種代謝產(chǎn)物、胍類、肽類）也在體液中堆積，引起相應的臨床癥狀。隨著腎功能的減弱，人體對膳食攝入的改變，尤其是鈉、鉀、水攝入的改變做出迅速反應的能力顯著降低。,,磷酸鹽和鈣：腎小球濾過率下降到一定程度（常常是少于30ml/

62、min；正常120ml/min）時，會發(fā)生磷酸鹽蓄積，此時膳食磷攝入要受限制，否則會發(fā)生高磷酸鹽血癥。在限磷的同時往往會使鈣濃度下降（食物來源相似），因此要注意補鈣，防止抽搐、驚厥等低血鈣反應。,,鎂：晚期腎功能不全病人常有輕度高鎂血癥，低蛋白膳食可將鎂的總攝入最降低。顯著腎功能不全者應避免使用含鎂藥物。鈉、水：由于濾過率下降，鈉潴留增多，細胞外液容量擴大，造成或加重已有的高血壓、水腫、充血性心力衰竭、肺水腫等。因此，必須慎重考慮鈉和

63、水的攝入。,,氮代謝和蛋白質(zhì)攝入：腎臟病人在大量蛋白尿的同時，因排泄尿素、尿酸、肌酐的能力下降，因此，將氮的攝入量減少可防止血液中尿素水平的上升，改善尿毒癥狀。但長期的限制蛋白質(zhì)可能引起營養(yǎng)不良，因而應該對病人的營養(yǎng)狀況定期進行評估。,,能量：腎臟病人的能量需要與健康人相似，但慢性病人或當濾過率降低到25以下時，病人出現(xiàn)食欲不振，能量攝入減少，因而能量營養(yǎng)不良在慢性腎病中常見。按醫(yī)囑進食低蛋白膳食的病人，高能量攝入可改善病人對蛋白質(zhì)的利

64、用。以35kcal/kg為宜。,,脂質(zhì)：慢性腎病患者，尤其是腎病綜合癥患者往往出現(xiàn)脂質(zhì)代謝異常。表現(xiàn)為LDL-C升高而HDL-C降低，主要原因是由于體內(nèi)的脂蛋白脂肪酶和肝脂肪酶的活力下降，不能有效地去除富含甘油三酯的脂蛋白。而減少膳食中碳水化物攝入量和增大多不飽和脂肪酸的比值可有效地降低血漿甘油三酯濃度。,腎臟病人的營養(yǎng),腎臟病人的營養(yǎng)防治目的減輕腎臟負擔；減少體內(nèi)氮質(zhì)潴留；糾正電解質(zhì)紊亂，消除水腫；控制血壓升高；維持機體的營

65、養(yǎng)需要。,一、急性腎小球腎炎,低蛋白：以減少非蛋白氮的生成，減輕氮質(zhì)血癥，以及嘌呤。以0.5g/kg.d。穩(wěn)定后可逐漸恢復正常。對青少年不宜限制時間太長，以免影響生長發(fā)育。限鈉：據(jù)水腫和高血壓程度采用少鹽/低鹽/無鹽飲食。限水：為了減輕水腫要適量限水，以稍少于每日尿量加不顯失水為度。限鉀：因鉀排出受阻，可出現(xiàn)高鉀血癥。由于限鉀，鈣的攝入不足，應補鈣，增加鋅、鐵的攝入。熱量：由于限制蛋白，熱量主要由碳水化物和脂肪供給，但脂肪不宜高

66、且以多不飽和脂肪酸為高。,二、慢性腎小球腎炎,適當限制蛋白質(zhì)攝入：根據(jù)病情限制蛋白質(zhì)，一般不要超過1g/kg。病情重時可稍低。限制鈉攝入：慢性腎炎患者嚴格限鹽，尤其對浮腫、高血壓明顯者。食鹽2-3克/天。鉀：尿量正常時可不限，尿量少時會有高血鉀的可能，要稍加限制。水：出現(xiàn)浮腫和高血壓時，水限制在1000ml以內(nèi)。熱能：以滿足需要為宜，一般30-35kcal/kg/d。,三、腎病綜合征,高蛋白飲食：糾正負氮平衡，預防感染。限鈉限

67、水：控制水腫和高血壓，食鹽以1-2克為宜。同時食用一些利尿消腫的食物。適量脂肪：以植物油為主。充足熱能：以40-50kcal/kg/d供給。,四、急性腎功能衰竭,少尿期：足夠的能量，適量的蛋白，嚴格控制水鹽平衡。多尿期：糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)為主恢復期：病情緩解，膳食恢復正常，但要循序漸進，蛋白以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。,五、慢性腎功能衰竭,高熱：30-35kcal/kg，以減少蛋白分解，減低非蛋白氮生成，防止過度消耗。因有水腫消瘦被掩蓋

68、低蛋白：減低腎小球過度濾過。0.26-0.6g/kg，以優(yōu)為主，提高EAA含量。減低非必需氨基酸攝入。低磷適當鈣：患者常有低鈣高磷，應此膳食中要體現(xiàn)低磷高鈣（適當，不宜過高）。鈉和鉀：無水腫和嚴重高血壓，鈉可稍寬，以防低鈉血癥，一般為2-3g/d。如高血壓、水腫明顯應嚴格限制。少尿或無尿時可出現(xiàn)高血鉀，應避免高鉀食物。限蛋白時由于蛋白的來源與鉀相似，有時可出現(xiàn)低血鉀，因此，限鉀與否要以血鉀含量為依據(jù)。,第五講 消化疾病,,一、 胃炎