社區(qū)慢性病預(yù)防與管理ppt課件

1、社區(qū)慢性病預(yù)防與管理,1,衛(wèi)生部部長陳竺,我國的衛(wèi)生事業(yè)模式要轉(zhuǎn)換，要從大病晚期治療為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變。每個人都要建立起對自己的健康負(fù)責(zé)任的意識。最好不要有病，有了病早期診斷，早期阻斷，小病不要變成大病。13億人的健康，不能光靠看病吃藥解決，加強(qiáng)預(yù)防和保護(hù)環(huán)境是根本。,2,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的分工,CHS機(jī)構(gòu) 疾病篩查 病例隨訪管理 常見病處理/生活方式干預(yù) 并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)/轉(zhuǎn)診前處理,醫(yī)院 疾病確診 治療方

2、案確定 疑難病診治 危重患者搶救 科研、教學(xué),3,CHS發(fā)展趨勢,慢性病管理：隨意?規(guī)范化?個性化(控制)目標(biāo)：疾病診療?疾病管理?健康管理照顧/參與對象：患者?高危人群?健康人群成本/效益提高：個案?單病種?社區(qū)健康學(xué)術(shù)：向?qū)？茖W(xué)習(xí)?讓?？茀⑴c?共同創(chuàng)新作用：彌合裂痕，創(chuàng)造和諧健康,推動衛(wèi)生改革 實(shí)現(xiàn)人人健康,4,基本概念,定義：慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性?。┦菍σ唤M發(fā)病隱匿、潛伏期長、不能自愈或很難自愈疾病的

3、概括性總稱。慢性病—常見病、多發(fā)病與生活方式有著密切關(guān)系、具有“一因多果、一果多因、多因多果、互為因果”的特點(diǎn)，預(yù)防和治療難以分割，需要長期照料。,5,全球慢性病的流行特征及現(xiàn)狀（一）,在全世界范圍內(nèi)，慢性病是除最貧窮發(fā)展中國家外其他國家的主要疾病負(fù)擔(dān)，是死亡和致殘的主要原因。2012年全國居民慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡人數(shù)的86.6%。 2001年，慢性病死亡占全球總死亡數(shù)5560萬的60%，全球疾病負(fù)擔(dān)的47%。

4、全球慢性病總死亡的50%為心血管疾病79%在發(fā)展中國家，大多數(shù)年齡在45-65歲之間,6,全球慢性病的流行特征及現(xiàn)狀（二）,世界衛(wèi)生組織預(yù)測：2020年慢性病死亡將占全球總死亡數(shù)的75% 占疾病負(fù)擔(dān)的60%其中：冠心病71% 腦卒中75% 發(fā)生在發(fā)展中國家 糖尿病70%,,7,我國慢病的流行

5、趨勢,每年我國約有600——700萬人死于慢性病，其中心腦血管病者約有200萬人慢性病死亡率已占總死亡率的80%以上慢性病已成為消耗醫(yī)療資源的“黑洞”有統(tǒng)計(jì)：心腦血管病每年耗資3000億人民幣（直接＋間接）,8,3億成年男性吸煙1.6億成人患高血壓2億人超重和肥胖城市20% 7-17歲兒童超重1.6億成人血脂異常2,346萬糖尿病患者， 1,715萬空腹血糖受損者（衛(wèi)生部、科技部、國家統(tǒng)計(jì)局）,中國居民健康現(xiàn)狀,,,

6、,,9,我國慢性病流行現(xiàn)狀及特點(diǎn)（三）,主要危險因素暴露水平有新的變化：吸煙率下降，吸煙量增加經(jīng)常飲酒率下降，飲酒量增加主動參加體育鍛煉的人數(shù)增加超重和肥胖者增加血脂異常患病率上升城市居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理其他變化—城市化趨向明顯 —人口老齡化突出：年齡每增加10歲，慢性病患 病率增加50%,10,慢性病的特點(diǎn),慢病患病率高，知曉率、治療率、控制

7、率低；并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長期管理；（舉例）慢病病因、病情復(fù)雜，具有個體化的特點(diǎn)；對衛(wèi)生服務(wù)利用的需求高。,11,我們的預(yù)防水平,以高血壓為例，最新公布數(shù)據(jù)： 美國 中國 北京 知曉率 70% 30.2% 42.4% 治療率 60% 24.7%

8、 35.6% 控制率 30% 6.1% 7.6%,12,慢性病特點(diǎn) —預(yù)防難（無特效免疫藥）病程長（會伴隨終生）與生活/工作方式密切相關(guān)伴發(fā)合并癥，可危及生命可導(dǎo)致嚴(yán)重后果,對策 —主動/系統(tǒng)/長期管理慢性病病人/高危人群,,,大醫(yī)院為主的醫(yī)療模式對慢性病難以奏效,,社區(qū)管理,13,慢性非傳染性疾病的特點(diǎn),一體多病,發(fā)病隱匿,單純用藥物治療效果不佳,14,慢性病的分類（一）,

9、按照國際疾病系統(tǒng)分類法標(biāo)準(zhǔn)將慢性病分為：1、精神行為障礙：老年癡呆、精神分裂癥、神經(jīng)衰弱、神經(jīng)癥（焦慮、抑郁、強(qiáng)迫）2、呼吸系統(tǒng)疾?。郝灾夤苎?、肺氣腫、慢性阻塞性肺病（COPD）3、循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕?、冠心病、腦血管疾病、心肌梗塞、肺心病等4、消化系統(tǒng)疾?。郝晕秆?、消化性潰瘍、胰腺炎、膽石癥、膽囊炎、脂肪肝、肝硬化,15,慢性病分類（二）,5、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾?。貉惓?、糖尿病、痛風(fēng)、肥胖、營養(yǎng)缺乏6、肌肉骨骼系統(tǒng)

10、和結(jié)締組織疾?。汗顷P(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥等7、惡性腫瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、子宮癌、前列腺癌、白血病等,16,慢性病防治策略,以公共衛(wèi)生觀念為主導(dǎo)，貫徹預(yù)防為主的方針 全人群干預(yù)和高危人群干預(yù)相結(jié)合 （分層管理） 以健康促進(jìn)為手段進(jìn)行綜合防治 （行為干預(yù)＋藥物）,17,選擇重點(diǎn)管理病種原則,高危害原則高醫(yī)療花費(fèi)原則早期干預(yù)有效的原則干預(yù)方法簡便易掌握的原則社區(qū)干預(yù)經(jīng)濟(jì)成本低效果明顯的原則,18,社區(qū)管理的主

11、要慢性病,高血壓糖尿病冠心病腦卒中慢性阻塞性肺病腫瘤,19,目前確定重點(diǎn)管理病種,高血壓——控制血壓、血脂糖尿病——控制血糖、血脂 腦卒中冠心病 —控制病情的繼續(xù)發(fā)展、惡化及并發(fā)癥的發(fā)生COPD腫瘤,,,,,,,20,慢性非傳染性疾病的危害,心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤是造成失能、殘障的主要原因：,視網(wǎng)膜剝離,糖尿病白內(nèi)障,糖尿病足,致殘率高,21,在2002年，中國有1

12、千萬人死亡，其中7百萬人死于慢性非傳染性疾病?！　　　　?李鐘郁協(xié)和醫(yī)科大學(xué)的演講摘錄,致死率高,,22,,,醫(yī)藥費(fèi)用高,23,,,24,世界衛(wèi)生組織(WHO)指出,,,,,,8%,10%,,,,,,,60%,22 %,不良生活方式成為健康的第一殺手,飲食、運(yùn)動、吸煙等,,慢病主要病因,遺傳　占15 %氣候　占 7 %,25,慢性非傳染性疾病共同危險因素,不健康飲食能量攝入過量缺乏體育鍛煉使用煙草

13、,,2005年10月 (WHO) 《預(yù)防慢性病是一項(xiàng)至關(guān)重要的投資》,26,高熱量、高脂肪： 肥胖、糖尿病、血脂異常。高鹽飲食：高血壓.大量飲酒：脂肪肝、酒精肝。腌制食物、油炸食物、煙熏食物： 食道癌、胃癌。攝入脂肪過多、纖維素少：結(jié)腸癌,吃 —是釀成慢性非傳染性疾病的基礎(chǔ),27,世界各國60—85%的成人都活動不夠，久坐的工作方式和懶于運(yùn)動使得每年有200萬人

14、 以待斃。,WHO資料摘錄,少動—是釀成慢性非傳染性疾病的重要原因,“坐”,28,慢性病防治關(guān)鍵,一般人群,高危人群,三個環(huán)節(jié),三個人群,高危人群,患病人群,控制危險因素,早診早治,規(guī)范管理,,29,常見慢性病及其危險因素之間的內(nèi)在關(guān)系,,社會經(jīng)濟(jì)狀況,可改變的行為危險因素吸煙飲酒不合理膳食靜坐生活方式,不可改變的危險因素年齡性別種族、遺傳,中性危險因素（生理指標(biāo)）肥胖高血壓高血糖

15、血脂異常,疾病 冠心病 腦卒中 糖尿病 高血壓 腫瘤 COPD,,,,,,,30,慢性病社區(qū)綜合防治的目標(biāo),通過實(shí)施以健康促進(jìn)為主要策略的干預(yù)活動，降低人群中慢病的危險因素，控制慢病發(fā)病率和死亡率的上升趨勢。 通過高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪管理與規(guī)范化治療與干預(yù)，控制病情穩(wěn)定，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量、生活質(zhì)量。,31,全人群策略,政府制定相應(yīng)的衛(wèi)生政

16、策在社區(qū)全人群中控制慢性病的主要危險因素預(yù)防慢性病的發(fā)生 降低發(fā)病率 降低死亡率一級預(yù)防范疇是根本措施,,32,高危人群策略,針對慢性病的高危人群和病人 依據(jù)危險因素和慢性病的特點(diǎn) 實(shí)施重點(diǎn)的各級預(yù)防,33,三級預(yù)防,一級預(yù)防：“防病于未然”，疾病尚未發(fā)生，對危險因素實(shí)施積極干預(yù)，推遲或減少發(fā)生二級預(yù)防：“三早”，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，改善預(yù)后三級

17、預(yù)防：對慢性病人規(guī)范治療、康復(fù)指導(dǎo)、控制病情、緩解癥狀，預(yù)防或延緩并發(fā)癥,34,社區(qū)控制慢性病主要危險因素的措施,控制吸煙 限制飲酒 平衡膳食 預(yù)防肥胖 適量運(yùn)動 心理健康,35,知己健康管理,理論基礎(chǔ)：WHO提出的人類健康四大基石核心內(nèi)容： 飲食、運(yùn)動能量平衡

18、 有效運(yùn)動 量化管理服務(wù)方法：健康教育、個體督導(dǎo)、科學(xué)監(jiān) 測、心理疏導(dǎo)和跟蹤服務(wù)。管理手段: 生活方式疾病綜合防治管理系統(tǒng)（評估、 管理） 知己能量監(jiān)測儀,36,37,,,調(diào)整膳食,適量運(yùn)動,管理流程,38,健康促進(jìn)門診模式,建立健康的生活方式,控制其它危險因素,能量平衡有效運(yùn)動量化管理,+

19、,合理用藥,醫(yī)生 病人全過程個體化醫(yī)學(xué)督導(dǎo),病因（非藥物）治療,癥狀（藥物）治療,,,,,39,解決的問題,四降：血壓/血糖/血脂/體重三減：用藥量/醫(yī)藥費(fèi)/住院頻率二改變：不良飲食/不善運(yùn)動一學(xué)會：健康生活之道基于非藥物行為干預(yù)，從方法上實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)新，解決了人的行為難以監(jiān)測的難題形成了一套科學(xué)、規(guī)范、操作簡單的標(biāo)準(zhǔn)和專家健康管理論體系，有效緩解了目前社會上醫(yī)療資源分布不均、全科醫(yī)生嚴(yán)重匱乏的供需矛盾，易于普及推廣

20、實(shí)踐驗(yàn)證，對慢性病防治具有較好的效果，深受客戶歡迎,40,慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理,患者的發(fā)現(xiàn)和登記: - 發(fā)現(xiàn)渠道:健康檔案、體檢、高危人群篩查、機(jī)會性 - 篩查方法：根據(jù)慢病需要進(jìn)行必要的檢查，血壓、空腹血糖檢查、OGTT 診斷和分型、分級 - DM：4種類型； - 高血壓：,41,慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理,患者的隨訪管理- 原則：個體化、連續(xù)、及時性- 方式：門診 、家庭

21、、電話 、集體- 內(nèi)容 ：了解患者病情，評估治療情況 非藥物治療 藥物治療 相關(guān)指標(biāo)的檢查和監(jiān)測 健康教育和患者自我管理指導(dǎo) 分類管理：DM-常規(guī)管理和強(qiáng)化管理 高血壓-一級、二級、三級管理,42,慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理,非藥物治療 - 對象：病人、高危人群- 原則 ：是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行

22、 個體化、具體化 多方面、循序漸進(jìn)，逐步改善- 內(nèi)容：減少吸煙、戒煙 飲食 體力活動 體重控制 減輕精神壓力- 方法和步驟：評價、建議、患者認(rèn)同、支持、計(jì)劃實(shí)施,43,,藥物治療- 醫(yī)院：個體化治療方案的制定、調(diào)整 - 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：規(guī)范治療、隨訪,44,,患者自我管理及其支持 -

23、 目標(biāo)- 計(jì)劃：可及性、愿望 - 內(nèi)容：針對性、有效性- 支持：建立支持系統(tǒng)：醫(yī)院、社區(qū)、家庭、病友（四位一體） 激發(fā)患者的中心角色作用 講座、咨詢、指導(dǎo)、熱線電話、患者俱樂部、媒體、網(wǎng)絡(luò),45,慢性病社區(qū)綜合管理---高危人群管理與指導(dǎo),高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù) -發(fā)現(xiàn)高危人群：高血壓、高血糖、高血脂、超重和肥胖； 癥狀體征- 高危人群群體的指導(dǎo)、

24、干預(yù)- 高危人群個體的指導(dǎo)與干預(yù)- 隨訪管理高危人群- 及早發(fā)現(xiàn)患者：定期體檢，,46,常用的疾病管理干預(yù)方式,————————————————————————— 干預(yù)方式 經(jīng)費(fèi) 效果—————————————————————————電話咨詢 中

25、 中-高 郵寄文字材料 低 低-中 或上網(wǎng)閱讀門診或家訪 高 高——————————————————————————,47,電話干預(yù)的時間分配,介紹與問候語

26、 2分鐘確定就診的全科醫(yī)生，了解最近的病情 3分鐘確定目前用藥，是否需要加、減或調(diào)整藥物 3分鐘完成評價 5分鐘設(shè)立或回顧目標(biāo)、教育病人、傾聽病人意見 5分鐘預(yù)約下一次電話時間，說再見

27、 2分鐘 總計(jì)20分鐘,48,慢性病社區(qū)綜合管理—社區(qū)人群健康促進(jìn),社區(qū)人群健康教育和健康促進(jìn) - 分析需求、目標(biāo)人群特點(diǎn)、資源 - 制定相應(yīng)策略 - 針對社區(qū)人群認(rèn)知程度，確定健康教育內(nèi)容 - 根據(jù)不同場所（企業(yè)、學(xué)校等）人群的特點(diǎn)，利用各種社會資源，開展場所健康促進(jìn)活動,49,慢性病及其危

28、險因素的監(jiān)測,慢性病監(jiān)測：長期、連續(xù)、系統(tǒng)收集慢性病的動態(tài)分布及其影響因素的資料，分析整理后將信息上報(bào)和反饋，以便及時采取干預(yù)措施并評價其效果。 慢性病死亡水平 發(fā)病情況 行為危險因素 社會環(huán)境變化,50,怎 么 管？？？,常見慢性病的管理流程 篩查 人群分類 日常管理隨訪 效果評估

29、 全科團(tuán)隊(duì)的工作 合理分工 分類管理 防保醫(yī)師社區(qū)護(hù)士 側(cè)重人群管理 全科醫(yī)生 側(cè)重患者管理,,,,,,,51,慢病的社區(qū)管理,規(guī)范管理記住流程 規(guī)范性 不同人群分類指導(dǎo) 團(tuán)隊(duì)合作 找準(zhǔn)致病危險因素 針對性 持續(xù)干預(yù)必見成效 連續(xù)性,,,,,,,,,52,高血壓社區(qū)預(yù)

30、防與管理,,53,高血壓的檢出,機(jī)會性篩查：診療過程發(fā)現(xiàn)隨機(jī)測量血壓重點(diǎn)人群篩查門診35歲以上的首診患者測量血壓高危人群篩查健康體檢篩查,54,具有高血壓危險因素人群,血壓高值（收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg超重或者肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰圍男≥85厘米，女≥80厘米高血壓家族史（一、二級親屬）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml（2兩））男性≥55歲，更年期后的女性長期

31、膳食高鹽,55,危險情況評估,意識狀況提示危險的主訴劇烈頭痛視物模糊劇烈嘔吐心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動障礙提示危險的體征強(qiáng)迫體位心肺體征肢體水腫,56,血壓評估,收縮壓≥180mmHg舒張壓≥110mmHg緊急情況，觀察選擇轉(zhuǎn)診收縮壓<180mmHg 且舒張壓<110mmHg繼續(xù)以下步驟。,57,基本信息收集,對初診居民要詢問是否曾在其它醫(yī)院確診過高血壓詢問居民基本信息

32、病歷號，姓名，就診日期等詢問居民近期是否有如下癥狀和體征頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止,58,既往疾病信息收集,59,高血壓預(yù)后的危險分層,危險因素和與 1級 2級 3級高血壓相關(guān)的 （輕度高血壓） （中度高血壓） （重

33、度高血壓 ）臨床 疾病 140~159/90~99 160~179/100~109 ≥180/110 無危險因素 低危 中危 高危1~2個危險因素 中危

34、中危 極高危3個或3個以上危險因素或靶器官 高危 高危 極高危損害或糖尿病 與高血壓相關(guān) 極高危 極高危 極高危 的臨床疾病,60,處理總則,未

35、患高血壓居民定期測量血壓可疑高血壓居民建議復(fù)查，必要時協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院；已確診的高血壓患者進(jìn)行分類管理,61,原則（1）,懷疑和確定高血壓首先要提供非藥物治療建議強(qiáng)調(diào)戒煙減輕體重限制鈉鹽控制飲酒改善睡眠同時輔以相應(yīng)藥物治療,62,非藥物治療目標(biāo),控制體重：BMI（kg/m2)<24 腰圍：男性<85cm 女性<80cm 合理膳食：食鹽<6g 控制總熱

36、量 減少膳食脂肪 戒煙、限酒：白酒<1兩/日 紅酒<2兩/日 啤酒<5兩/日 適量運(yùn)動：每周3-5次，每次持續(xù)30分鐘 心理平衡：減輕精神壓力,63,防治高血壓非藥物措施,減重 減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動，BMI保持20-24kg/m2 收縮壓下降5-20mmHg/

37、減重10kg限鹽 每人每天食鹽量控制在6g以下，收縮壓下降2-8mmHg減少膳食脂肪,64,原則（2）,遵循上級醫(yī)院醫(yī)囑的原則“規(guī)范”建議優(yōu)先的原則及時轉(zhuǎn)診的原則遵循“理論”依據(jù)的原則爭取患者配合的原則引起高血壓病的危險因素自身病變的程度及個體化治療的意義所用降壓藥物的名稱、用法、作用和副作用堅(jiān)持服藥的意義?。。。ㄅe例）,65,藥物治療,治療原則：小劑量、有效劑量最小不良反應(yīng)有效防治靶器官損害24小時平

38、穩(wěn)降壓（兩峰一谷）2級以上高血壓需要聯(lián)合治療,66,藥物種類： 1、利尿劑：氫氯噻嗪 12.5mg qd、Bid吲達(dá)帕胺緩釋片 1.25-2.5mg qd適應(yīng)癥：輕、中度高血壓，特別是鹽敏性伴肥胖、更年期女性、老年人。主要副作用：乏力、尿量增多、電解質(zhì)紊亂、糖耐量降低、血脂增高、血尿酸增高等。禁忌癥：痛風(fēng)禁用；糖尿病、高脂血癥慎用。,67,2、β阻滯劑：倍他樂克 25-5

39、0mg Bid比索洛爾 2.5-10mg qd卡維洛爾 12.5－25mg qd適應(yīng)癥：適用于各種不同嚴(yán)重程度的高血壓，尤其是心率較快的中青年或合并心絞痛者。主要副作用：心動過緩、乏力、四周發(fā)冷等。禁忌癥：心動過緩、支氣管哮喘、急性心力衰竭、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等。,68,3、鈣拮抗劑： CCB硝苯地平緩釋片 10-20mg Bid 絡(luò)和喜 5mg qd拜心同

40、 30mg qd波依定 2.5-5mg qd Bid 適應(yīng)癥：適用于各種程度的高血壓，特別是老年人合并糖尿病及外周血管疾病者。主要副作用：心率增快、面紅、頭痛、肢腫等。禁忌癥：心力衰竭、竇房結(jié)功能低下、心臟傳導(dǎo)阻滯等。,69,4、ACEI：卡托普利 25mg tid依那普利 10-20mg Bid 雅施達(dá)（培哚普利） 4mg qd苯那普利（洛丁新）

41、 5-10mg Bid 適應(yīng)癥：既可降壓，又可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善胰島素抵抗，減少尿蛋白等。特別適用于伴有肥胖、糖尿病、心臟受損、輕度腎臟受損的高血壓患者。 副作用：刺激性咳嗽、血管性水腫。 禁忌癥：高血鉀，妊娠，腎動脈狹窄， 嚴(yán)重腎功能衰竭等。,70,5、ATII（ARB）： 科素亞 50mg qd替米沙坦、依普沙坦、伊貝沙坦坎地沙坦等適應(yīng)癥與禁忌癥：與ACEI相

42、似；以不引起咳嗽為其優(yōu)點(diǎn)。,71,6、 α1受體阻滯劑及其它血管擴(kuò)張劑：如哌唑嗪（α1等受體阻滯劑）、利血平、可樂定（交感神經(jīng)抑制劑）、肼屈嗪（直接血管擴(kuò)張劑）等；因副作用大，現(xiàn)已少用，可用于復(fù)方制劑或聯(lián)合治療。,72,影響高血壓預(yù)后的因素,年齡高血壓的級別并發(fā)癥的程度頑固性高血壓,73,警惕繼發(fā)性高血壓,發(fā)病年齡<30歲高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)三級以上）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀夜尿

43、增多，血尿，腎臟病史陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈搏動減弱或不能觸及血壓不易控制，降壓效果差（舉例）,74,排除繼發(fā)性高血壓,常見繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動脈疾病藥物引起,75,高血壓診斷性評估內(nèi)容,1. 高血壓的病因2. 血壓的級別3. 危險度分層4. 管理強(qiáng)度的確定,76,高血壓的臨床評估和表述

44、,診斷性評估患者病史家族史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查治療情況鑒別診斷 危險度的量化評估診治措施、判斷預(yù)后,77,高血壓的臨床評估和表述,原發(fā)性？繼發(fā)性？分級危險分層書寫模式 原發(fā)性高血壓（高血壓?。?2級（中危）,78,高血壓的規(guī)范管理,1.管理前診斷性評估 分級分層、確定管理級別 2. 個體干預(yù)計(jì)劃的制

45、定與實(shí)施 3. 隨訪 4. 定期管理效果評估,,,,,,79,管理級別的確定與調(diào)整,血壓高低危險因素治療情況年度評估、管理級別調(diào)整血壓記錄、危險因素變化確定新的管理級別并納入管理不定期調(diào)整管理級別,80,特殊人群高血壓處理,老年人防治體位性低血壓危險因素：靶器官損害 心血管損害

46、 糖尿病 高血壓鈣拮抗劑 ACEI,81,特殊人群高血壓處理,冠心病穩(wěn)定型心絞痛首選ß-受體阻滯劑、長效鈣拮抗劑急性冠脈綜合征選用ß-受體阻滯劑、ACEI心肌梗死病人選用ACEI、ß-受體阻滯劑,82,特殊人群高血壓處理,高血壓合并心力衰竭癥狀少：ACEI和ß-受體阻滯劑癥狀多：ACEI、 

47、23;-受體阻滯劑、ARB和袢利尿劑 合用,83,特殊人群高血壓處理,慢性腎臟疾病血壓控制在130/80以下尿蛋白>1g/L 血壓控制在125/75mmHgACEI、ARB防治腎臟疾病進(jìn)展重度患者合用袢利尿劑血壓不達(dá)標(biāo)者用長效鈣拮抗劑注意監(jiān)測腎功能,84,特殊人群高血壓處理,腦血管病短暫腦缺血發(fā)作或腦卒中（非急性期），適度降壓治療均能減少卒中再發(fā)噻嗪類利尿劑、ACEI合用及

48、鈣拮抗劑等有利于腦卒中再發(fā)事件,85,特殊人群高血壓處理,妊娠高血壓診斷依據(jù)：指妊娠后20周發(fā)生高血壓。BP≥140/90mmHg或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg 妊娠高血壓綜合征：妊娠高血壓同時伴有蛋白尿和或水腫子癇：妊娠高血壓綜合征的患者發(fā)生抽搐降壓治療同時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院,86,特殊人群高血壓處理,難治性高血壓定義：應(yīng)用非藥物治療以及包括利尿劑在內(nèi)至少三種以上降壓藥物治療血壓仍然不能被控制在目標(biāo)水平。原

49、因防治措施：規(guī)范測量方法 正確使用降壓藥物 明確診斷 找出原因：白大衣高血壓(案例） 對癥治療,87,特殊人群高血壓處理,高血壓急診高血壓伴急性腦卒中、高血壓腦病、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、主動脈夾層動脈瘤高血壓危象：收縮壓>220mmHg和或舒張壓>130mmHg

50、處理原則：立即降壓,88,高血壓治療目標(biāo),目的：最大限度降低心腦血管病發(fā)病率、死亡率目標(biāo)血壓：普通高血壓患者 140/90mmHg以下老年人收縮期高血壓 收縮壓降至150mmHg以下年輕人或腎病患者 130/80以下干預(yù)所有危險因素,89,高血壓的管理分級,———————————————————————————————項(xiàng) 目 一般管理 中度管理 強(qiáng)化

51、管理————————————————————————————————————————————管理范圍 正常高值及低?；颊?中?；颊?高危及很高?；颊?建立健康檔案 立即 立即 立即

52、 非藥物治療 立即開始 立即開始 立即開始藥物治療（初診者） 可觀察6個月，仍 可觀察數(shù)周。仍 立即開始 ≥140/90mmHg即開始 ≥140/90mmHg即開始 并作

53、為主要治療手段測量Bp 每次就診 每次就診 每次就診 家庭自測血壓 鼓勵患者每周 鼓勵患者每周 鼓勵患者每周 自測血壓并記錄 自測血壓2－3次并記錄

54、 自測血壓2－3次并記錄檢測血脂 至少1年一次 至少1年一次 根據(jù)病情需要檢測空腹血糖 至少1年一次 至少1年一次 根據(jù)病情需要監(jiān)測尿常規(guī) 至少1年一次 至少半年一次

55、 根據(jù)病情需要監(jiān)測腎功能 至少1年一次 至少半年一次 根據(jù)病情需要心電圖檢查 至少1年一次 至少1年一次 根據(jù)病情需要眼底檢查 至少1年一次 至少1年一次

56、 根據(jù)病情需要超聲心動圖 至少1年一次 至 少1年一次 至少1年一次轉(zhuǎn) 診 發(fā)病初?？拼_診、必要時 必要時 必要時————————————————————————————————————————————,90,社區(qū)高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診,原則：

57、 確?；颊甙踩陀行е委?減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和作用,91,雙向轉(zhuǎn)診條件與內(nèi)容,社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害患者年輕而血壓水平達(dá)三級懷疑繼發(fā)性高血壓患者妊娠和 輔乳期婦女白大衣高血壓診斷不清楚,92,確定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),社區(qū)隨診高血壓患者轉(zhuǎn)出條件按治療方案內(nèi)容治療血壓2-3個月不達(dá)標(biāo)者血壓控制平穩(wěn)再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制

58、血壓波動太大，臨床處理有困難隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況患者服用降壓藥后出現(xiàn)不能解釋和難以處理的不良反應(yīng)或并發(fā)癥,93,上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件,高血壓診斷已經(jīng)明確治療方案已經(jīng)確定血壓及伴隨臨床情況已控制,94,社區(qū)高血壓防治考核評價指標(biāo),管理覆蓋率=現(xiàn)管理高血壓患者人數(shù)/轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)*100%規(guī)范管理率=規(guī)范管理人數(shù)/年度管理人數(shù)*100%血壓控制率=血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/規(guī)范管理人數(shù)*100%高血壓防治知識知

59、曉率=被調(diào)查社區(qū)居民高血壓防治知識正確人數(shù)/被調(diào)查總?cè)藬?shù)*100%,95,相關(guān)檔案的建立和填寫,,96,說服患者接受病例管理,初診患者接受社區(qū)高血壓/糖尿病病例管理 已建 進(jìn)行較全面體檢 個人健康檔案 未建 建立個人健康檔案中老年居民及慢性病

60、患者知信行問卷通用部分及高血壓/糖尿病部分,,,,,填寫,97,需填寫的檔案,表2:個人一般情況表---------------------------------終生填一次表3 健康管理年檢表---------------------------------每年填一次表3.1 健康檢查表特殊人群檢查－高血壓部分、糖尿病部分表3.2 生活方式及疾病用藥情況表表3.3 健康評價表表3.4 現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢

61、目標(biāo)病例管理效果－高血壓部分、糖尿病部分表5.3 高血壓/表5.4糖尿病患者隨訪表---------每次隨訪填知信行問卷-----------------------進(jìn)入管理時和管理結(jié)束時填,98,健康年檢表,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,99,表3.4 現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo),100,糖尿病社區(qū)預(yù)防與管理,,101,糖尿病的患病率,我國糖尿病患病率在過去20年中上升了4倍，2007年全國糖尿病患病人數(shù)為

62、3980萬，僅次于印度成為全球糖尿病患者人數(shù)第二大國，其中2型糖尿病占九成以上。 從總體情況看，2005年全球糖尿病患者約為1億3500萬，預(yù)計(jì)到2025年數(shù)字將翻倍，而且亞洲地區(qū)尤其是中國和印度將成為糖尿病的高發(fā)地區(qū)。專家指出，在上海、北京等大城市的社區(qū)調(diào)查當(dāng)中，糖尿病患病率已超過10%，也就是說，在100人當(dāng)中有10個人是糖尿病。,102,一級預(yù)防為開展群眾性糖尿病防治知識教育 二級預(yù)防目的是從糖尿病的高危人群中篩選發(fā)現(xiàn)

63、無癥狀的糖尿病及IGT者，找出早期干預(yù)治療的有效方法； 三級預(yù)防目的是積極控制血糖，預(yù)防糖尿病的慢性并發(fā)癥。,糖尿病的三級預(yù)防,103,糖尿病的危害(1) —急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒 死亡率<5%~10%糖尿病非酮癥性高滲綜合征 死亡率15%乳酸性酸中毒低血糖,104,糖尿病的危害(2) —慢性并發(fā)癥,心血管并發(fā)癥， ↑2-3倍，糖尿病＝冠心病腦血管并發(fā)癥，↑2.5-3.7倍糖尿病眼病，99%1型DM

64、，60%2型DM（病程>20年）糖尿病腎病，血透患者一半為DM糖尿病足，下肢血管、神經(jīng)病變和感染共同作用，截肢↑10-14倍骨關(guān)節(jié)病(0.1-0.4%) 口腔疾病心理障礙(30-50%),105,建立兩個平臺,建立信息系統(tǒng)平臺 （必備條件） 病人一般情況、健康檔案、臨床信息、診斷、治療、統(tǒng)計(jì)、收費(fèi)信息干預(yù)效果評價平臺 臨床結(jié)果、醫(yī)療費(fèi)用、行為結(jié)果（依存性、自我

65、管理）、服務(wù)質(zhì)量（滿意度）,106,管 理 程 序,糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的登記建檔糖尿病患者的隨訪管理糖尿病患者的評估,107,糖尿病防治關(guān)鍵,一般人群,高危人群,三個環(huán)節(jié),三個人群,高危人群,患病人群,控制危險因素,早診早治,規(guī)范管理,,108,患者的發(fā)現(xiàn),目的：早診斷、早治療和早納入管理；盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制病情-包括血糖、血脂和血壓；最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。,109,

66、患者的發(fā)現(xiàn)（一）,機(jī)會性篩查：醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn) 優(yōu)點(diǎn)：簡便易開展，對資源要求比較低 缺點(diǎn)：就診患者范圍有限，檢出患者比例比較低，特別是知曉率比較低的地區(qū),110,患者的發(fā)現(xiàn)（二）,高危人群篩查：根據(jù)高危人群界定的條件和特點(diǎn)，對符合條件的對象進(jìn)行血糖篩查。,111,高 危 人 群,年齡>45歲者一級親屬有糖尿病肥胖：體重指數(shù)(BMI)=體重(Kg) /身高(m) 2BMI?24 Kg/ m2為超重 B

67、MI?28 Kg/ m2為肥胖 （中國標(biāo)準(zhǔn)）高血壓：血壓?140/90mmHg血脂異常有巨大兒（4Kg）分娩史或曾診斷有妊娠糖尿病者現(xiàn)在或曾是IGT或IFG者,112,糖尿病篩查方法,推薦：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）--空腹血糖（氧化酶法等）--指尖毛細(xì)血管（血糖儀）+OGTT； --尿糖初篩+血糖復(fù)查篩查后進(jìn)一步確診,113,,年齡>45歲，若FPG?6.1mmol/L（110mg/dl）(20

68、04年提出空腹血糖大于5.6mmol/L)需進(jìn)一步做OGTT。若正常，每年復(fù)查一次血糖。凡屬高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要時做OGTT。,114,簡易OGTT實(shí)驗(yàn)方法,試驗(yàn)前三天碳水化合物每日不低于150g。 試驗(yàn)前需空腹（禁食8-12小時，可適量飲水），測空腹血漿葡萄糖。 用75g無水葡萄糖（普通葡萄糖粉為83g）溶于300ml水中，5分鐘內(nèi)喝完，喝第一口時記時間。喝糖水后2小時靜脈取血查血糖。 注意等候時間

69、靜息、不吸煙。,115,評 估（1）,檢查人群第一次來就診的35歲以上居民需要檢測血糖的居民或病人檢查血糖：空腹或隨機(jī)血糖空腹血糖>16.7mmol/L（隨機(jī)血糖＞20mmol/L） 懷疑酮癥酸中毒空腹血糖（隨機(jī)血糖）<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<隨機(jī)血糖<20mmol/L），繼續(xù)以下步驟