糖尿病與心血管危險控制

1、糖尿病與心血管危險控制,據(jù)我國1996年的統(tǒng)計資料顯示，25～64歲的人群中的患病率為3.21%。北京、上海等達(dá)5%以上，而且還在繼續(xù)上升。,糖尿病已成為世界范圍內(nèi)的第五大死因,前 言,,,前 言,如果將糖耐量異常（IGT）統(tǒng)計在內(nèi)，則我國現(xiàn)有糖尿病患者6000萬以上，居世界第2位。,前 言,,,,,,,,,,,,我國糖尿病患者中95%為2型。糖尿病的許多潛在危險因素與心血管疾病的危險因素相一致,前

2、 言,,,前 言,而且糖尿病合并高血壓和（或）血脂異常，則發(fā)生心血管事件的危險最大。糖尿病患者的心腦血管和外周血管并發(fā)癥為非糖尿病人群的2～4倍。,糖尿病不僅易引起微血管損害，如視網(wǎng)膜病變、腎病變、神經(jīng)病變等，也可造成大血管病變，包括冠心病、腦卒中、外周血管病等。,,糖尿病的心血管危險,糖尿病是心腦血管病的一個主要危險因素,1. 糖尿病與冠心病的關(guān)系,65%的糖尿病患者死于冠心病，糖尿病伴冠心病，病情易惡化，預(yù)后差。

3、易發(fā)性無癥狀性心肌缺血，如沒有及時診斷和處理，則可導(dǎo)致病情迅速惡化，甚至死亡。,,,糖尿病是心腦血管病的一個主要危險因素,2.糖尿病性心肌病,可能與下列因素有關(guān)：嚴(yán)重的冠狀動脈粥樣硬化、長期高血壓、慢性高血糖、微血管疾病、心肌蛋白糖基化、自主神經(jīng)損害。,,,糖尿病是心腦血管病的一個主要危險因素,4.糖尿病性腦卒中,糖尿病患者腦卒中的死亡率幾乎是非糖尿病者的3倍。嚴(yán)重的頸動脈粥樣硬化，因頸動脈栓塞導(dǎo)致不可逆的腦組織損傷也

4、多見。大于65歲的糖尿病患者中大約13%有腦卒中病史，明顯高于非糖尿病人群。,,,高血糖與心血管危險,心血管疾?。ü谛牟　⒛X卒中、外周血管病）是引起2型糖尿病患者死亡最重要的原因之一，糖尿病本身的高血糖很可能是2型糖尿病患者心血管病危險增加的重要原因。,,,1.心血管危險性增加的血糖閾值,1979年國際協(xié)作組：血糖是心血管并發(fā)癥的危險因素。Cautinho等：血糖象總膽固醇和血壓一樣，是一個連續(xù)的心血管危險因素，不存

5、在一個心血管危險增加的血糖閾值。,高血糖與心血管危險,,,2. 高血糖增加心血管危險,1993年Unsitupa等首先報告 2型糖尿病10年的心血管病死亡率上升了3倍； 高血糖是心血管死亡率衡定的預(yù)測指標(biāo)。,高血糖與心血管危險,,,高血糖與心血管危險,2. 高血糖增加心血管危險 Wisconsin：糖化血紅蛋白每增加1%，導(dǎo)致增殖性視網(wǎng)膜病變增加70%，尿蛋白增加20%，冠心病事件增加10%～18

6、%。------提示高血糖對微血管并發(fā)癥的危險性大于心血管疾病。,高血糖與心血管危險,UKPDS：對冠心病的作用，心血管危險因素依次為：高LDL-C、低HDL-C和糖化血紅蛋白增加。,2. 高血糖增加心血管危險,,,高血糖與心血管危險,2. 高血糖增加心血管危險Markku：高空腹血糖可預(yù)測冠心病事件，高空腹血糖和糖化血紅蛋白可以預(yù)測致命和非致命性腦卒中。,3. 控制血糖 降低心血管危險的作用,DCCT（1993年）

7、：胰島素強(qiáng)化治療1型糖尿病可減少微血管并發(fā)癥，但不能明顯降低心血管事件發(fā)生率。,高血糖與心血管危險,,,UKPDS：DM強(qiáng)化治療對心血管疾病的療效有限（未達(dá)顯著性差異），降低血糖對預(yù)防糖尿病并發(fā)癥是有益的。糖尿病合并高血壓的患者，嚴(yán)格有效地控制血壓比單純控制血糖，更能明顯減少心血管事件的發(fā)生。,3. 控制血糖降低心血管危險的作用,高血糖與心血管危險,,,在非糖尿病的血糖范圍（〉6.1mmol/L）內(nèi)，已對心血管危險產(chǎn)生影響；

8、在糖尿病患者中，高血糖以指數(shù)的方式持續(xù)施加影響。,3. 控制血糖降低心血管危險的作用,高血糖與心血管危險,,,高血糖與心血管危險,3. 控制血糖降低心血管危險的作用積極控制高血糖可延緩微血管并發(fā)癥，也預(yù)防大血管并發(fā)癥（盡管作用很有限）。,高血糖與心血管危險,3. 控制血糖降低心血管危險的作用除了控制血糖外，控制其它心血管病危險因素，如血壓、血脂等，可有效地減少糖尿病心血管危險性。,糖尿病的心血管危險因素,1. 高胰島素血癥和胰

9、島素抵抗2. 高血壓3. 血脂異常4. 肥胖5. 吸煙6. 高血糖7. 微量蛋白尿8. 高纖維蛋白原血癥、凝血和纖溶系統(tǒng)異常,,,糖尿病的心血管危險因素,1.高胰島素血癥和胰島素抵抗,高胰島素血癥是冠心病的一個獨(dú)立危險因素。胰島素可加速動脈粥樣硬化的斑塊的形成及減慢其降解。,,,糖尿病的心血管危險因素,1.高胰島素血癥和胰島素抵抗幾乎所有的2型糖尿病均有胰島素抵抗。胰島素抵抗可引起一系列代謝紊亂，如高血糖、高血

10、壓、血脂異常等。,2.高血壓,高血壓是公認(rèn)的致動脈粥樣硬化的危險因素。2型糖尿病約40%患高血壓，糖尿病合并高血壓加速了大動脈的粥樣硬化，伴高血壓的糖尿病總死亡率是不伴高血壓糖尿病人群的4～5倍。,糖尿病的心血管危險因素,,,3. 血脂異常,2型糖尿病常伴高TG、高VLDL、高TC和低HDL血癥。而血脂異常作為動脈粥樣硬化的致病因素已被證實，作為冠心病和缺血性腦卒中的危險因素已被逐漸重視。,糖尿病的心血管危險因素,,,糖尿病

11、的心血管危險因素,4.肥胖,肥胖（BMI=體重KG/身高M(jìn)2>25%）者多有胰島素抵抗，并常伴有糖尿病、血脂異常、動脈粥樣硬化、高血壓等，是糖尿病、心血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險因素。,,,糖尿病的心血管危險因素,4.肥胖西方國家的2型糖尿病患者90%都肥胖或超重，肥胖人群中糖尿病發(fā)病率是體重正常者的2.9倍,糖尿病的心血管危險因素,5.吸煙,非糖尿病人群中吸煙是公認(rèn)的大血管病危險因素，可使該人群10年死亡率增加20%，

12、而在糖尿病人群中這種危險急劇增加至120%。,,,糖尿病的心血管危險因素,6.高血糖,冠心病的發(fā)生與OGTT2小時后的血糖水平相關(guān)。大慶市：OGTT 2小時血糖升高5mmol/L以上者中，冠心病的相對危險為1.97，與平均動脈壓升高20mmHg所構(gòu)成的危險性相當(dāng)。,,,糖尿病的心血管危險因素,7.微量血蛋白尿,微量血蛋白尿可預(yù)測2型糖尿病和心腦血管病的發(fā)生。微量血蛋白尿者死亡率比未發(fā)生微量血蛋白尿者高40倍，而其中50%在終

13、末期糖尿病腎病發(fā)生前已死于心腦血管病。,,,糖尿病的心血管危險因素,8. 高纖維蛋白原血癥、凝血和纖溶系統(tǒng)異常,2型糖尿病凝血系統(tǒng)活性增加，纖溶系統(tǒng)活性下降，這有利于血栓形成。亦參與粥樣斑塊破裂后心肌梗塞的發(fā)病，并使心梗后溶栓治療效果欠佳，PTCA術(shù)后易于再狹窄。其作為大血管病危險因素的重要性僅次于高血壓。,,,糖尿病心血管危險的臨床評估,由于糖尿病患者常缺乏典型的心血管病癥狀，易發(fā)生漏診和誤診，因此及時發(fā)現(xiàn)臨床和亞臨床心血管病

14、的表現(xiàn)及心血管危險因素，將有助于降低病死率，改善預(yù)后。,,,糖尿病心血管危險的臨床評估,1.首先評價主要的危險因素 ,主要包括：,① 吸煙；② 高血壓史；③ 血脂水平；④ 尿白蛋白檢查；⑤ 高血糖史及血糖水平；⑥ 體重及體重指數(shù)；⑦ 體力活動和體育活動；⑧ 心血管疾病及糖尿病家族史。,,,糖尿病心血管危險的臨床評估,2. 器械檢查,動態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血。 超聲心動圖及放射性心肌顯像如發(fā)現(xiàn)左

15、室室壁運(yùn)動異常，可提示糖尿病性心肌病。,,,糖尿病心血管危險的臨床評估,3. 自主神經(jīng)功能檢查,如: 休息時心率（坐位）高于100次/分； 握拳時舒張壓過度反應(yīng)； 體位性低血壓； 心率變異性減小。,,,糖尿病心血管危險的臨床評估,4. 亞臨床心血管病的檢測,癥狀：跛行、胸痛、勞力性呼吸困難；體征：頸動脈雜音；實驗室檢查：微量白蛋白尿；心電圖：心肌肥厚；頸動脈超聲：頸

16、動脈粥樣硬化。,,,心血管危險因素的聯(lián)合干預(yù)治療,美國6個隨訪結(jié)果表明，具有1項危險因素時冠心病的相對危險為9%，2項時為25%，3項時為77%，4項時高達(dá)143%，---即患冠心病的相對危險增長了16倍。,獨(dú)立的危險因素具有危險疊加的作用：,,,心血管危險因素的聯(lián)合干預(yù)治療,4年后該人群與對照組相比，平均運(yùn)動耐量增加20%，體重下降4%，LDL-C降低22%；冠狀動脈造影顯示冠脈病變的進(jìn)展明顯減慢，心血管事件，包括死亡、非

17、致死性心梗、需PTCA或CABG治療者明顯減少（p=0.05）。,SCRIP試驗：采取多項危險因素的聯(lián)合干預(yù)措施,,,心血管危險因素的聯(lián)合干預(yù)治療,Steno 2研究--T2DM多因素干預(yù)治療：行為改變：飲食 運(yùn)動 控制體重 戒煙控制血糖：合理選擇治療方案控制血脂：他丁類 貝特類控制血壓：ACEI 利尿劑鈣拮抗劑 B阻劑-----4年治療，微血管病變危險因素 下降50%-70%,,,,

18、,糖尿病患者心血管危險的一級預(yù)防,應(yīng)及早針對心血管危險因素進(jìn)行一級預(yù)防，如戒煙、控制血壓、增加體力活動、減輕體重、調(diào)脂治療等。,心血管危險因素的聯(lián)合干預(yù)治療,,,糖尿病患者心血管危險綜合治療措施,心血管危險因素的聯(lián)合干預(yù)治療,美國心臟病協(xié)會于1999年發(fā)表了關(guān)于降低糖尿病患者心血管病危險的指南,,,1. 吸煙 目標(biāo):：完全戒煙 積極鼓勵患者和家人戒煙,糖尿病患者心血管危險綜合治療措施,,,SBP&

19、gt;135mmHg和(或)DBP>85mmHg的患者, 首先調(diào)整生活方式；在3個月內(nèi)SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg,或者初次SBP>160mmHg和(或)DBP≥100mmHg,則使用降壓藥，應(yīng)考慮個體化。,2. 控制血壓 目標(biāo)血壓≤135/85mmHg,糖尿病患者心血管危險綜合治療措施,,,糖尿病患者心血管危險綜合治療措施,,3.控制血脂(調(diào)脂治療新概念--脂質(zhì)三角及LDL/HDL) LD

20、L/HDL比值越高就越易患冠心??；〈3時，發(fā)病率很低。,初級目標(biāo): LDL≤100mg/dl,二級目標(biāo): HDL>35mg/dl， TG<200mg/dl,,,糖尿病患者心血管危險綜合治療措施,調(diào)整食譜,如空腹時LDL>130mg/dl,服用他汀類;同時TG在200mg/dl以上,則考慮聯(lián)合用藥,加用貝特類。LDL<100mg/dl則無須藥物治療； HDL<35mg/dl

21、，主要采取控制體重、增加體力活動和戒煙等措施。,,目標(biāo)：FBG 4.4--6.1 mmol/L PBG 4.4--7.4mmol/L糖化血紅蛋白≤6.2%。強(qiáng)調(diào)：PBG的控制，PBG與HBA1C明顯正相關(guān)， 而HBA1C與死亡率明顯正相關(guān)。,4.控制血糖,糖尿病患者心血管危險綜合治療措施,,,,第一步降低體重和鍛煉；第二步根據(jù)適應(yīng)癥選擇口服降糖藥

22、和/或胰島素治療。,評估危險性最好作運(yùn)動測驗，以指導(dǎo)運(yùn)動方式和運(yùn)動量?？赡艿脑挘看?0分鐘的中等強(qiáng)度活動外，應(yīng)增加日常生活中的體力活動，最好達(dá)到每周5～6小時的活動。 但對中-高?；颊?，則應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)監(jiān)督下實施鍛煉計劃。,糖尿病患者心血管危險綜合治療措施,最低目標(biāo)：每周3～4次，每次30分鐘。,5. 體力活動,,,6.控制體重 對于BMI≥25%的患者，應(yīng)加強(qiáng)飲食療法和適度的體力活動，尤其是高血壓、TG升高和血糖升高

23、的患者，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)減輕體重。,糖尿病患者心血管危險綜合治療措施,,,7.抗血小板藥和抗凝藥 如無禁忌癥，開始口服阿司匹林80～225mg/d，對于心梗后不能口服阿司匹林的患者，可以口服華法令至國際標(biāo)化指數(shù)2.0～3.5。,糖尿病患者心血管危險綜合治療措施,,,病情穩(wěn)定的高危患者在心梗后應(yīng)早期開始應(yīng)用ACEI。所有左心室功能不全（EF≤40%）或有心衰癥狀者，應(yīng)長期連續(xù)用藥。對其他患者，則在必須控制血壓或癥狀時給藥。,糖

24、尿病患者心血管危險綜合治療措施,8.心梗后ACE-I的應(yīng)用,,,心梗后高?；颊咴诎l(fā)病后5～28天內(nèi)開始給藥，至少連續(xù)使用6個月。注意禁忌癥，但對于糖尿病患者適當(dāng)使用β-阻滯劑并非禁忌。對于其他所有患者，當(dāng)必須控制心絞痛、高血壓或心律失常時可以使用。,9. 心梗后β-阻滯劑的應(yīng)用,糖尿病患者心血管危險綜合治療措施,,,對糖尿病婦女的資料有限，與治療其他影響健康的危險因素一樣，宜用藥個體化。此外，糖尿病合并冠心病如需進(jìn)行介入治療，