高血壓與心血管危險概要

1、高血壓與心血管危險,,,,,,,,,,,,,導致心血管死亡的事件鏈,冠脈血栓形成,猝死,心肌喪失,心力衰竭,死亡,神經(jīng)內(nèi)分泌活化,心肌缺血,冠狀動脈病變,粥樣硬化左心室肥厚,危險因子 高脂血癥 高血壓 糖尿病 吸煙,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,,,,,,,心肌梗死,心律失常,重構,心室擴大,卒中和冠心病事件的相對危險性,4.002.001.000.500.25,4

2、.002.001.000.500.25,卒中與舒張壓 (基線舒張壓分成五類)7個前瞻性研究，843個事件,卒中的相對危險性,基線舒張壓分類,通常 DBP,,,,,,,,,,,,12345,76849198 105mmHg,,,,,,,,,,,,,,,冠心病與舒張壓 (基線舒張壓分成五類)9個前瞻性研究，4856 個事件,冠心病事件的相對危險性,通常 DBP,,,,,,,,,,,,12345,76

3、849198 105mmHg,,,,,,,基線舒張壓分類,,,,,,,4.00,2.00,1.00,0.50,0.25,,,,,,708090100,,,,,,,,4.00,2.00,1.00,0.50,0.25,,,,,,708090100,,,,,相對危險性,通常舒張壓 (mm Hg),東亞人群卒中的相對危險性,非出血性卒中(17個研究，入選115757名患者，901個事件),出血性卒中(17個研究，

4、入選115757名患者，751個事件),1086420,,,收縮壓舒張壓,12345678910,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Decile,SBPDBP,(最低 10%),(最高 10%),相對危險性,多重危險因素干預試驗(MRFIT)中基線收縮壓和舒張壓與男性卒中死亡相對危險性 Arch Intern Med 1993;153:598,<112 112-

5、 118- 121- 125-129- 132- 137- 142-≥151<71 71- 76- 79- 81- 84- 86- 89- 92-≥98,卒中死亡的相對危險性與基線收縮壓和舒張壓的關系,Decile

6、,12345678910<112112-118-121-125-129-132-137-142- ≥151<7171-76-79-81-84-86-89-92- ≥98,SBPDBP,(最低 10%),(最高 10%),,,收縮壓舒張壓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,相對危險性,4,3,2,1,冠心病死亡的相對危險性與基線收縮壓和舒張壓的

7、關系,多重危險因素干預試驗(MRFIT)中基線收縮壓和舒張壓與男性卒中死亡相對危險性 Arch Intern Med 1993;153:598,收縮壓(mm Hg),舒張壓 (mm Hg),,收縮壓和舒張壓與冠心病事件(MRFIT),ESRD危險性隨血壓升高而增加,血壓分級 患者 ESRD數(shù)目 年齡校正后的 校正后的RR (n =

8、322554) (n = 814) 每10萬人年發(fā)生率 (95%CI)理想 61089 51 5.3 1.0正常 81621 86

9、 6.6 1.2 (0.8－1.7)正常高值 73798 134 11.1 1.9 (1.4－2.7)高血壓 1級（輕度） 85684 275 21.0 3.1 (2.3－4.3)

10、2級（中度） 23459 158 43.6 6.0 (4.3－8.4) 3級（重度） 5464 73 96.1 11.2 (7.7－16.2) 4級（極重度）1429 37

11、187.1 22.1 (14.2－34.3),,,,Klag MJ, Whelton PK, Randali BL et al, New Eng J Med. 1996;334:14-18.,,,≈,,,,,,,,,,,,,100%95%90%85%80%0%,存活,月,012243648607284,,,,,,,,*,Kaplan-Meier 存活曲線顯示的24小時基線收縮壓水平與總死亡率的

12、關系,≤111 mm Hg112~118 mm Hg119~124 mm Hg125~133 mm Hg≥134 mm Hg,,,,,,* Logistic rank X2=29.6, p<0.01,動態(tài)血壓的預后意義(Syst-Eur):相對危險度,24h SBP cSBP總死亡率 1.23* 1.21CVD死亡

13、 1.34* 1.29CVD 1.26* 1.09中風 1.47* 1.30 CHD 1.14 1.05,,,,,Survival Probability for cardiovascular mor

14、tality in the four age/MBP groups according toPP level (Cox analysis with adjustments for age. total cholesterol, and tobacco consumption)indicates pp≤45;45<pp≤50;50<pp<65; and pp≥65mmHg,,,,,脈壓與長期存活率的長期隨訪結

15、果,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2-3940-4950-5960-6970-182,2-3940-4950-5960-6970-182,6050403020100,年齡校正后的每千人發(fā)病率,35-64 歲,65-94歲,脈壓 (mm Hg),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,所有趨勢均有顯著性，P<0.05,Am J Hypertens 2000;13:3s,心血

16、管危險與脈壓的關系：Framingham研究隨訪30年的結果,,,,,,,,,,,7.3,8.1,8.1,8.1,6.4,11.6,10.7,11.9,,,,,,收縮壓,舒張壓,脈壓,12,15129630,<140140-159160+,<9090-104105+,<4545-5960+,每千病人年發(fā)病率,血壓 (mm Hg),Aldeman MH. J Hypertens 1998;16:

17、761,血壓與心血管危險的長期隨訪,Framing et al, July 1999,3,2.5,2,1.5,1,0.5,30 40 50 60 70 80 90 100 110,,,,,,,,冠心病危險性比,隨訪14.3 年N=1924 & 年齡 50–79未

18、經(jīng)抗高血壓藥物治療 & B/L,,SBP110mmHg(p=0.2076),SBP130mmHg(p=0.0086),SBP150mmHg(p=0.0194),SBP170mmHg(p=0.0487),脈壓(mmHg),脈壓與冠心病事件危險性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7580859095,舒張壓(mmHg),EWPHE(n=840)SYST-EUR(n=4695)SYST-CHINA(n=

19、2394),0.280.240.200.160.120.080.04,120140160180200220240,收縮壓(mmHg),2年達到終點的危險性,Arch Intern Med 2000;160:1085,血壓與心血管危險的薈萃分析,血壓,蛋白質合成,,MAPK,細胞核,PKC,,,,Raf,,,Ras,細胞信號傳遞膜去極化,離子通道,,,,,,,,整合素,a,b,,,,PLC,PDGF,R,Ang

20、 II,Ang II,PDGF,牽拉引起的釋放,,,,,,,基質,,,MAPKK,,,血壓與細胞內(nèi)信使系統(tǒng),血管壁周期性應力與彈力纖維斷裂,血管壁每次牽張5%，30億次(約100年)不會引起彈力纖維斷裂 血管壁每次牽張10%，8億次(約25年)就引起彈力纖維斷裂,在這個示意圖中，事件的危險性(每個圖的縱坐標)與危險因素水平呈線性相關， 沒有明顯的危險轉折界限，盡管傳統(tǒng)上在正常與“疾病”之間已設立了界限(紅色縱軸)。,心血管危險與危

21、險因素水平的關系,,正常血壓者,,臨界血壓者,,正常血壓者,,臨界血壓者,,,,90%,,10%,47%,53%,臨界高血壓轉歸(Tecumsch study, 3年隨訪),,,,,,,,,,,,,,,,,<110,110~119,120~129,130~139,140~149,150~159,160+,收縮壓, mm Hg,,,,,,,,,,,,,,男性%,302520151050,校正后的相對危險性,543

22、210,,,,,,,,,,,,,,,,,<70,70~74,75~79,80~84,85~89,90~94,100+,舒張壓, mm Hg,,,,,,,,,,,,,男性%,校正后的相對危險性,32.521.510.50,95~99,,,,,302520151050,人群中血壓值分布與心血管危險,最佳治療的閾值,所有人群,正常血壓,,,,,,,,0.10.20.3,篩查目標,由 Framingham計

23、算出的第十年危險性,正常血壓,高血壓,人群發(fā)病率,,,,,,,0.10.20.3,,由 Framingham計算出的第十年危險性,正常血壓和高血壓與心血管危險,1個26.0%,2個25.0%,3個22.0%,4個或以上8.0%,無19.0%,男性,1個27.0%,2個24.0%,3個20.0%,4個或以上12.0%,無17.0%,女性,Risk factor clustering with hypertensio

24、n,ages 18 to 74 years.Framingham offspring,Am J Hypertens 2000;13:3s,高血壓人群危險因素狀況,Am J Med 1986; 80(Suppl 2A):23,血壓和血膽固醇水平與冠心病事件,,,,,,,,,,,,,< 120,120–139,140–159,160–179,180–199,³ 200,收縮壓 (mm Hg),心血管死亡率/10,000 人

25、年,非糖尿病糖尿病,,,Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.,2型糖尿病患者收縮壓與心血管死亡的關系,影響心血管病預后的因素,Stamler J, et al. Diabetes Care 1993; 16: 434.,收縮壓：105?195105 ?195105 ?195105 ?195105 ?195膽固醇:185335335335335葡萄糖

26、耐量:00+++吸煙:000++ECG-LVH:0000+,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,46,210,459,708,326,每千人8年發(fā)病可能性,多重危險因素與心血管危險,危險因素性別(男vs女)年齡(≥65 vs 65 yrs)吸煙血漿膽固醇(>6.8 vs≤ 6.8 mmol/l)血肌酐(>1.

27、3 vs≤ 1.3 mg/dl)糖尿病缺血性心臟病,CV/千病人年RRCI(95%)yesno12.07.21.62(1.42-1.94)15.07.32.06(1.77-2.39)14.08.91.57(1.31-1.88)11.69.01.29(1.09-1.53)21.88.72.50(2.03-3.07)18.39.02.03(1.65-2.51

28、)18.48.12.27(1.93-2.68),,,,,HOT心血管危險因素研究血壓水平以外的各項因素對CVD發(fā)生率的影響,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心臟事件(4.9)*,卒中(2.3),糖尿病(8.9),心絞痛(6.1),腎臟病(-0.2),LVH(6.8),無,BMI>29(-1.9),膽固醇.>6.34(10.2),吸煙(13.7),脈壓>60(32.7),年齡>55yr(39.5)

29、,9.1,16.5,14,13.9,11.5,2.9,9.1,14.4,25.2,22.9,21.3,302520151050,發(fā)病率/千病人年,Aldeman MH. J Hypertens 1998;16:761,高血壓患者心血管危險長期隨訪結果,心血管危險水平分層,血壓(mmHg)1級2級3級SBP 140~159或 SBP 160~179或 SBP≥180或DBP 90~99 DB

30、P 100~109 DBP≥110I無其它危險因素低危中危高危II1~2個危險因素中危中危很高危III≥3個危險因素高危高危很高危或靶器官損害或糖尿病IV并存臨床情況很高危很高危很高危,其它危險因素和病史,,危險性分層的絕對危險與降壓治療的絕對效益,危險性分層絕對危險降壓治療絕對效益(10年內(nèi)CVD事件)(每治療1000病人年預防CVD事件數(shù))↓10/5 mm