南京醫(yī)院新生兒溶血癥檢測申請表

1、南京紅十字血液中心NJRCBCQRYJ2120180質(zhì)量記錄第1頁共1頁南京市南京市醫(yī)院新生兒溶血癥檢測申請表醫(yī)院新生兒溶血癥檢測申請表患嬰基本信息患嬰基本信息患嬰姓名性別年齡病區(qū)床號科室住院號臨床診斷患嬰母親基本信息患嬰母親基本信息姓名年齡免疫史（妊娠、移植、輸血史等）：臨床醫(yī)生（簽名）聯(lián)系電話：送檢樣本信息送檢樣本信息□患嬰樣本（抗凝血&凝固血）編碼貼□母親樣本編碼貼送檢實(shí)驗(yàn)室檢查信息送檢實(shí)驗(yàn)室檢查信息患兒ABO定型患兒Rh定型母親

2、ABO定型母親Rh定型其他送檢目的送檢目的□新生兒溶血診斷實(shí)驗(yàn)（患兒及母親ABO和Rh定型、直抗、游離、放散、母親不規(guī)則抗體篩查、母親抗體效價測定）□新生兒溶血三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)（患兒ABO和Rh定型、直抗、游離、放散）□其他要求委托方須知委托方須知1、委托方同意按要求采集準(zhǔn)確合格的血液標(biāo)本，鑒定方僅對驗(yàn)收合格的標(biāo)本或標(biāo)本的合格部分負(fù)責(zé)。2、委托方了解新生兒溶血癥檢測項(xiàng)目多，檢測時間較長，不適于緊急情況下診斷檢測，檢測結(jié)果僅對樣本負(fù)責(zé)。3、委托方

3、了解在本中心進(jìn)行新生兒配血，須送檢母親血清樣本，反之本中心可不受理該項(xiàng)委托，特殊情況僅發(fā)布相應(yīng)結(jié)果，輸血風(fēng)險及利益由委托方權(quán)衡。送檢人員：送檢人員：（簽名）（簽名）聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：標(biāo)本要求：患嬰抗凝血標(biāo)本要求：患嬰抗凝血2mL，患嬰凝固血，患嬰凝固血3mL，母親凝固血，母親凝固血5mL送檢地址：南京市鼓樓區(qū)紫竹林送檢地址：南京市鼓樓區(qū)紫竹林3號南京紅十字血液中心南京紅十字血液中心5樓血型參比實(shí)驗(yàn)室血型參比實(shí)驗(yàn)室南京紅十字血液中心NJ

4、RCBCQRYJ2120180質(zhì)量記錄第1頁共1頁南京市南京市醫(yī)院新生兒溶血癥檢測申請表醫(yī)院新生兒溶血癥檢測申請表患嬰基本信息患嬰基本信息患嬰姓名性別年齡病區(qū)床號科室住院號臨床診斷患嬰母親基本信息患嬰母親基本信息姓名年齡免疫史（妊娠、移植、輸血史等）：臨床醫(yī)生（簽名）聯(lián)系電話：送檢樣本信息送檢樣本信息□患嬰樣本（抗凝血&凝固血）編碼貼□母親樣本編碼貼送檢實(shí)驗(yàn)室檢查信息送檢實(shí)驗(yàn)室檢查信息患兒ABO定型患兒Rh定型母親ABO定型母親Rh定型

5、其他送檢目的送檢目的□新生兒溶血診斷實(shí)驗(yàn)（患兒及母親ABO和Rh定型、直抗、游離、放散、母親不規(guī)則抗體篩查、母親抗體效價測定）□新生兒溶血三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)（患兒ABO和Rh定型、直抗、游離、放散）□其他要求委托方須知委托方須知1、委托方同意按要求采集準(zhǔn)確合格的血液標(biāo)本，鑒定方僅對驗(yàn)收合格的標(biāo)本或標(biāo)本的合格部分負(fù)責(zé)。2、委托方了解新生兒溶血癥檢測項(xiàng)目多，檢測時間較長，不適于緊急情況下診斷檢測，檢測結(jié)果僅對樣本負(fù)責(zé)。3、委托方了解在本中心進(jìn)行新生兒