論述新生兒溶血病

1、新生兒溶血病 Hemolytic Disease of Newborn,吉林省中醫(yī)藥科學院第一臨床醫(yī)院 兒 科 竇爽,目錄,定義病因和發(fā)病機制病理生

2、理臨床表現(xiàn)實驗室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療,定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防,,有報道:HDN均伴有程度不一的高未結合膽紅素血癥和貧血；膽紅素腦病為HDN最嚴重的并發(fā)癥;,新生兒溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）,是指母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血；已發(fā)現(xiàn)的人類26個血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，其次為Rh血

3、型不合，MN較罕見;,定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防,胎兒從父親遺傳而來的紅細胞血型抗原恰為母親所缺少，胎兒紅細胞通過胎盤進入母體血循環(huán)中刺激母體產生相應的血型抗體（IgG）;此抗體進入胎兒血循環(huán)后，與胎兒紅細胞表面的相應抗原結合（紅細胞致敏），在單核-吞噬細胞系統(tǒng)被內破壞，引起溶血;,7,7,ABO血型抗體 正常情況下，紅細胞上缺乏A或B抗原時，血漿

4、中存在相應的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以IgM為主，實質是由于機體與廣泛存在的類ABO物質接觸產生; 如果由于輸血、懷孕或類ABO物質的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別是O型母親;,ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎 自然界存在A或B血型物質如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風及白喉類毒素等; O型母親在第一次妊娠前，已接受過A或B血型物質的

5、刺激，血中抗A或抗B (IgG)效價較高; 懷孕第一胎時抗體即可進入胎兒血循環(huán)引起溶血;ABO血型不合中約1/5發(fā)病 血漿及組織中存在的A和B血型物質，部分中和來自母體的抗體; 胎兒紅細胞A或B抗原位點少，抗原性弱，反應能力差;,Rh溶血病 紅細胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽性，中國人絕大多數(shù)為Rh陽性; 母親Rh陰性(無D抗原)，若胎兒Rh陽性可發(fā)

6、生Rh溶血病; 母親Rh陽性(有D抗原)，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等， 若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病;RhD溶血病最常見 其抗原性強弱依次為D＞E＞C＞c＞e; RhD溶血病最常見，其次為RhE，Rhe溶血病罕見;,自然界無Rh血型物質，Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎,,,,,,Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血;Rh陰性母親既往有流產或人工流產史;極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽

7、性，其母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)?。ㄍ庾婺笇W說）;RhD血型不合者僅有1/20發(fā)病母親對胎兒紅細胞Rh抗原的敏感性不同;,定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防,病理生理,,◆ Rh溶血,,,,,,,,,,,,,,,,,,,◆ ABO溶血,胎兒紅細胞溶血重,心力衰竭,髓外造血↑,肝脾腫大,胎兒全身水腫,低蛋白血癥,胎兒重度貧血,胎兒血中膽紅素↑,新生兒黃疸,母親肝臟,胎盤

8、,娩出時黃疸不明顯,新生兒處理膽紅素↓,血清UCB過高,膽紅素腦病,血腦屏障,胎兒紅細胞溶血輕,,,,定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防,,臨床表現(xiàn),定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防,實驗室檢查,血型檢查 母子ABO和Rh血型，證實有血型不合存在 溶血檢查 溶血時紅細胞和血紅蛋白減少，早期新生兒血

9、紅蛋白＜145g/L可診斷為貧血; 網(wǎng)織紅細胞增高（＞6%）; 血涂片有核紅細胞增多（＞10/100個白細胞）; 血清總膽紅素和未結合膽紅素明顯增加; 致敏紅細胞和血型抗體測定,,實驗室檢查,定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防,產前診斷,既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史 孕婦及其丈夫均應進行ABO和Rh血型檢查Rh血型不合者

10、 孕婦在妊娠16周時應檢測血中Rh血型抗體，以后每2～4周檢測一次，當抗體效價逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶血病; 28周后監(jiān)測羊水中膽紅素濃度，了解是否發(fā)病及其程度;B超 胎兒水腫,生后診斷,母子血型不合新生兒早期出現(xiàn)黃疸，且進行性加重血清特異性免疫抗體的檢查是生后診斷的主要依據(jù)Rh溶血?。焊牧糃oombs（+）ABO溶血?。焊牧糃oombs（+） 改良Coombs（-）需做抗體釋放試驗（+）,鑒別

11、診斷,先天性腎病有全身水腫、低蛋白血癥和蛋白尿;無病理性黃疸和肝脾大;新生兒貧血雙胞胎的胎-胎間輸血，或胎-母間輸血可引起;無重度黃疸、血型不合及溶血三項試驗陽性;生理性黃疸ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易混淆;血型不合及溶血三項試驗可資鑒別;,定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防,新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病,高未結合膽紅素血癥，透過血腦屏障，造成基底神經節(jié)、海馬、下

12、丘腦神經核和小腦神經元壞死；引起膽紅素腦病。尸體解剖可見相應的神經核黃染，故又稱為核黃疸(Kernicterus) 目前臨床分為： 急性膽紅素腦?。荷?周出現(xiàn)膽紅素毒性的急性期表現(xiàn) 慢性膽紅素腦病：又稱為核黃疸，是指膽紅素毒性所致的慢性、永久性臨床后遺癥。,,,腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)：指源于耳蝸聽神經和腦干聽覺結構的生物電反應，對早期診斷核黃疸及篩選感音神經性聽力喪失非常有益。頭部MRI掃

13、描：對膽紅素腦病的早期診斷有重要價值。雙側蒼白球的對稱性的T1WI高信號是急性期膽紅素腦病的特異性改變。數(shù)周或數(shù)月后，上述T1WI的高信號逐漸消失，恢復正?；蛏缘托盘枺粝鄳课怀尸F(xiàn)T2WI高信號，即慢性期膽紅素腦病的MRI改變，提示預后不良。（見下圖）,輔助檢查,急性膽紅素腦病,T1WI雙側蒼白球可見對稱性高信號,T2WI未見明顯異常,,,相應部位的T2WI高信號,尸體解剖：神經核黃染,慢性膽紅素腦病 (核黃疸),,,,,,2

14、9,29,定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防,治療,產前治療提前分娩血漿置換宮內輸血酶誘導劑,新生兒治療光照療法藥物治療換血療法其他治療,產前治療,提前分娩 既往有輸血、死胎、流產和分娩史的Rh陰性孕婦本次妊娠Rh抗體效價逐漸升至1:32或1:64以上用分光光度計測定羊水膽紅素增高羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟血漿置換 目的：換出抗體，減少胎兒溶血用于

15、：血Rh抗體效價明顯增高，又不宜提前分娩的孕婦,宮內輸血直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內目的：糾正貧血用于：胎兒水腫或胎兒Hb＜80g/L，肺尚未成熟者酶誘導劑孕婦于預產期前1～2周口服苯巴比妥目的：誘導胎兒UDPGT產生增加，減輕新生兒黃疸,產前治療,光療,原理UCB 在光的作用下，轉變成水溶性異構體，經膽汁和尿液排出;波長425～475nm的藍光和波長510～530nm的綠光效

16、果較好，日光燈或太陽光也有一定療效;光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸消退并不表明血清 UCB 正常;,設備和方法主要有光療箱、光療燈和光療毯等;光療箱以單面光160W、雙面光320W為宜，雙面光優(yōu)于單面光；上、下燈管距床面距離分別為40cm和20cm;光照時，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護，以免損傷視網(wǎng)膜，除會陰、肛門部用尿布遮蓋外，其余均裸露;照射時間以不超過3天為宜;,指征1.各種原因導致的足月兒高未結合膽紅素血癥

17、（>12mg/dl）；2.早產兒的血腦屏障尚未發(fā)育成熟，膽紅素易引起神經系統(tǒng)損害，治療應更積極；3.高危新生兒，如窒息、低蛋白血癥、感染、酸中毒等，可放寬指征；4.極低和超低出生體重兒可預防性光療。5.根據(jù)患兒胎齡、是否存在高危因素及生后日齡，參考光療 干預列線圖進行光療。,副作用 可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉和皮疹，多不嚴重，可繼續(xù)光療，藍光可分解體內核黃素，光療超過24小時可引起核黃素↓ → 紅細胞谷胱苷肽還原

18、酶活性↓ → 加重溶血光療時補充核黃素每日3次，5 mg/次; 光療后每日1次，連服3日；血清結合膽紅素＞68μmol/L(4 mg/dl)，血清谷丙轉氨酶和堿性磷酸酶增高時，皮膚呈青銅色即青銅癥，應停止光療，青銅癥可自行消退;光療時應適當補充水分及鈣劑 ;,藥物治療,肝酶誘導劑 增加UDPGT的生成和肝臟攝取UCB能力; 苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日；白蛋白 增加其與未結合膽紅

19、素的聯(lián)結，減少膽紅素腦病的發(fā)生; 白蛋白1g/kg或血漿每次10～20ml/kg;,,靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細胞破壞致敏紅細胞;早期應用臨床效果較好;用法為1g/kg，6～8小時內靜脈滴入; 其他 口服腸道益生菌、糾正代謝性酸中毒、腎上腺皮質激素等。,換血療法,作用換出部分血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血;換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病;糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭;,,1.產

20、前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者;2.生后12小時內膽紅素每小時上升＞12μmol/L，(0.7mg/dl)；3.光療失敗，指高膽紅素血癥經光療4～6小時膽紅素每小時上升＞8.6μmol/L，(0.5mg/dl)；4.不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病早期表現(xiàn);※ 大部分Rh溶血病和個別嚴重ABO溶血病有任一指征者即應換血;

21、 小早產兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴重者，應適當放寬指征;,指征,換血療法,血源的選擇,※ 有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血,,換血量一般為患兒血量的2倍（約150～180ml/kg）;換出85%的致敏紅細胞和60%的膽紅素及抗體;,也有人主張用3倍血;換出更多致敏紅細胞、膽紅素及抗體;所需時間較長對患兒循環(huán)影響較大;,換血途徑經外周的動、靜脈同步換血，簡單易操作，也可選用臍動、靜脈進行同步換血