胸腰椎骨折診斷治療講解

1、胸腰椎損傷的診斷和治療,胸腰椎骨折伴脊髓損傷：挑戰(zhàn)類型眾多治療困難殘疾率高,胸腰椎骨折中相當(dāng)比例患者發(fā)生SCI美國 30~35人/百萬人/年日本 28~45人/百萬人/年中國 6~10人/百萬人/年隨著交通、建筑等行業(yè)的發(fā)展，胸腰椎損傷有增多趨勢,由于生物力學(xué)、影像醫(yī)學(xué)、計算機技術(shù)、脊柱固定方法的發(fā)展，胸腰椎損傷的診斷、分類、治療水平明顯提高,脊柱骨折治療的目的 ★ 矯治畸形 ★ 消除疼痛 ★ 獲得持久穩(wěn)定

2、 ★ 促進神經(jīng)功能恢復(fù),Kelly、whitesides“兩柱概念”前柱：椎體形成實心柱后柱：椎管形成空心柱Dewald“兩柱概念”前柱：椎體、間盤、前后縱韌帶后柱：椎弓及相連的韌帶,Denis“三柱理論”： 強調(diào)骨和韌帶結(jié)構(gòu)的整體重要性，比較精確的分析了脊柱穩(wěn)定性，一度成為脊柱骨折分類及穩(wěn)定性評價的標(biāo)準(zhǔn),胸腰段脊柱骨折 Denis三柱模型,胸腰椎骨折的分類： 體系眾多，缺乏適用全部骨折的分類。

3、 分型越細，實用意義越差,一、根據(jù)外傷機制分類 1、單純壓縮骨折：前屈或壓縮力 （少數(shù)為側(cè)向壓縮） 前柱受壓力，后柱受張力，中柱為支點 根據(jù)外力大小及受限程度分為I、Ⅱ、Ⅲ型,屈曲壓縮型骨折Ⅲ型,2、爆裂型骨折 前、中、后三柱均受壓應(yīng)力，中柱受損為特征，骨折塊或間盤常突入椎管，脊髓損傷多見,L4爆裂型骨折,L4爆裂型骨折CT提示骨塊侵入椎管,爆裂型骨折的

4、影像學(xué)表現(xiàn)椎體前、中、后高度均下降椎體后壁骨折并突入椎管椎弓根間距增寬椎板骨折,爆裂型骨折的分類 I 型：上、下終板均骨折II 型：上終板骨折(more)III型：下終板骨折IV 型：旋轉(zhuǎn)爆裂骨折 V 型：側(cè)屈爆裂骨折,3、安全帶型損傷前柱或更前方為支點,中后柱受張力，根據(jù)損傷程度不同，穩(wěn)定性也有相當(dāng)差別。,安全帶型損傷,4、骨折脫位型損傷由嚴(yán)重復(fù)合暴力所致，常累及三柱，造成不同程度的神經(jīng)損傷,L4骨折脫位,骨折脫

5、位型損傷CT掃描,剪力型脫位　又可稱為平移性損傷，椎體可向前、后或側(cè)方移位。前、中、后三柱均受累。常因過伸使前縱韌帶斷裂，椎間盤前方撕裂，發(fā)生脫位而無明顯椎體骨折，移位超過25％則椎體所有韌帶斷裂，常有硬脊膜撕裂和截癱。,牽拉屈曲型（Distractive flexion）脊柱在屈曲位受傷，在安全帶型的基礎(chǔ)上，外加椎體間脫位或半脫位，可有單純韌帶損傷及合并撕脫骨折兩類。X線片示經(jīng)椎體、椎弓根、椎板及棘突拉長的影像,屈曲旋轉(zhuǎn)型　較常

6、見，前縱韌帶及骨膜可從椎體前緣剝離，前柱受到壓縮力與旋轉(zhuǎn)力，中柱與后柱受到牽張力與旋轉(zhuǎn)力，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)突骨折、椎體間脫位或半脫位,牽拉伸展型(Distractive extension)　脊柱受到伸展拉力，前柱張力性斷裂，后柱壓縮,二、根據(jù)損傷累積范圍分類 前 柱 中 柱 后 柱,三、根據(jù)椎管狹窄程度分類 O度：椎管無狹窄 1度：椎管受壓占1/3橫斷面 2度：椎管

7、受壓占2/3橫斷面 3度：椎管完全受壓,上述分類各有重點，亦存在不足，無法全面反應(yīng)胸腰椎骨折的全貌，因此在評定損傷，選擇治療方法，判斷愈后時仍應(yīng)綜合考慮。,神經(jīng)功能評定 Frankel分級以及在此基礎(chǔ)上修訂的美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）脊髓損害分級是最常用的標(biāo)準(zhǔn)。其他還包括： 功能獨立性測定（Functional Independence Measure,FIM） 運 動 指 數(shù)（Moter Index Score

8、, MIS）,Frankel五級評定方法（1969年） A：損傷平面以下感覺及運動消失； B：損傷平面以下感覺存在（僅存某些骶區(qū)感覺）,運動喪失；C：損傷平面以下感覺存在,無效運動（即無有用功能存在）,肌力小于3級； D：損傷平面以下感覺存在,有效運動,肌力大于3級，可扶拐行走； E：感覺及運動正常，大小便功能良好，病理反射存在。,A級（完全損傷）：脊髓損傷平面以下，包括S4-S5 （鞍區(qū)）無任何運動及感覺功能保

9、留；B級（不完全損傷）：脊髓損傷平面以下，包括S4- S5（鞍區(qū)）有感覺功能保留，但無任何運動功 能保留；C級（不完全損傷）：脊髓損傷平面以下，有運動 功能保留，但脊髓損傷神經(jīng)平面以下有一半以 上的關(guān)鍵肌肌力小于3級；D級（不完全損傷）：脊髓損傷平面以下，有運 動 功能保留，且脊髓損傷神經(jīng)平面以下至少 有一半的關(guān)鍵肌肌力大于、等于3級； E級（正常）：感覺和

10、運動功能正常?！〔煌耆珦p傷定義：感覺不完全損傷，且保留有肛門括約肌自主收縮或脊髓損傷運動平面以下三個節(jié)段以上殘存有運動功能,急性期或脊髓休克期，正確判斷脊髓功能有困難；球海棉體反射和提肛反射的恢復(fù)說明脊髓休克期已結(jié)束；而陰莖異常勃起提示神經(jīng)功能恢復(fù)差。,胸腰椎骨折可能導(dǎo)致單獨的圓錐損傷，僅表現(xiàn)排便、膀胱和性功能障礙，應(yīng)予警惕。,殘余尿量、膀胱內(nèi)壓測定和尿流動力學(xué)檢查是評定圓錐和馬尾基本功能的重要手段。其他診斷脊髓損傷的方法：肌電圖、

11、體感誘發(fā)電位等。,放射學(xué)評定X線攝片：觀察骨折概貌，排除跳躍性損傷。 1、正位片 椎體高度、寬度 椎弓根間距 棘突間距 附件（橫突）骨折,2、側(cè)位片椎體前中后高度骨塊（椎體后上緣）后移椎體楔形變和后突畸形,正確計算后凸畸形矢狀位指數(shù)=脊柱后凸 — 正常外形,胸10矢狀位指數(shù)：30°-5°=25°,腰2矢狀位指數(shù)：15°-(-10°)=

12、25°,二、CT掃描 前中后柱骨性損傷 骨塊移位情況 椎管受壓程度 可能漏診安全帶型損傷,三、MR成像 韌帶損傷 椎體及間盤損傷 間盤或骨片突入椎管 椎管內(nèi)血腫 脊髓損傷,注意：常規(guī)影像學(xué)檢查反映傷后脊柱靜止?fàn)顟B(tài)，并不代表受傷當(dāng)時情況，也無法反映動態(tài)脊柱穩(wěn)定性。,胸腰椎骨折選擇治療的依據(jù)根據(jù)骨折分類判斷脊柱穩(wěn)定性根據(jù)影像表現(xiàn)明確脊髓受壓部位及程度,脊柱不穩(wěn)的概念

13、 脊柱處于非最佳平衡狀態(tài) （Pope and Panjabi） 生理載荷下節(jié)段運動超出正常限度 （美國矯形外科醫(yī)師協(xié)會） 生理應(yīng)力下產(chǎn)生進行性畸形或加重神經(jīng)損傷 （Whitesides） 三柱結(jié)構(gòu)中二柱受損視為不穩(wěn) （Denis）,脊柱不穩(wěn)分度 I 度不穩(wěn)：機械性不穩(wěn) II 度不穩(wěn)：神經(jīng)性不穩(wěn) III 度不穩(wěn)：機械性和神經(jīng)性不穩(wěn),F

14、arcy 和 Weidenbaum 修訂Denis 分類，更詳細的分析受損脊柱的穩(wěn)定性。,創(chuàng)傷性椎管狹窄與神經(jīng)損傷的關(guān)系,Fontijne的Logistic回歸性研究表明,神經(jīng)損傷的可能性與椎管受壓、骨折部位呈聯(lián)合相關(guān)性，即椎管受壓越嚴(yán)重，骨折部位越高，神經(jīng)損傷可能性越大。,Hashimoto提出椎管狹窄與神經(jīng)損傷的關(guān)系：,椎管受壓面積 T11T12>35%, L1>45%, L2>55%, 有顯著神經(jīng)損傷的危險。椎

15、管占位率= A:上位椎管面積 B:骨折椎管面積 C:下位椎管面積,(A+C)/2-B(A+C)/2,×100,,雖然臨床影像資料均為靜止?fàn)顟B(tài)下椎管改變，不能完全反映脊髓神經(jīng)損傷的程度，但存在椎管受壓，是神經(jīng)損傷和阻礙神經(jīng)功能恢復(fù)的危險因素,可作為手術(shù)減壓的指征。,治療：分歧大缺乏統(tǒng)一的手術(shù)指征美國、歐洲大陸主張手術(shù)治療英國、澳大利亞強調(diào)保守治療,總體手術(shù)指征以恢復(fù)脊髓正常序列，防止畸形、不穩(wěn)與疼痛，為

16、神經(jīng)恢復(fù)提供理想環(huán)境，縮短住院日為目的。,綜合考慮骨折情況：,椎體高度后壁骨折后凸畸形椎管狹窄神經(jīng)功能,保守治療：,無神經(jīng)損傷的穩(wěn)定性骨折或相對穩(wěn)定性骨折臥硬板床，腰背肌鍛煉，輔助外因等。,手術(shù)治療：,近年來，越來越多的學(xué)者對不穩(wěn)定脊柱骨折或伴有神經(jīng)損傷者，主張及時手術(shù)。,手術(shù)時機：,主張急診手術(shù)：減少脊髓神經(jīng)受壓時間，可能增加恢復(fù)率；主張擇期手術(shù)：傷后1~2天難以判斷脊髓損傷程度，匆忙手術(shù)會增加醫(yī)源性危險。,矯形與固定：,

17、矯正節(jié)段后凸畸形提供神經(jīng)組織恢復(fù)的理想環(huán)境預(yù)防爆裂骨折側(cè)凸畸形,后路復(fù)位內(nèi)固定器械：,長節(jié)段器械：Harrington. Luque短節(jié)段器械：Roy-cammille. Steffee APF、RF、SF短節(jié)段椎弓根復(fù)位固定系統(tǒng)是首選,器械復(fù)位方法：撐開力是椎管內(nèi)骨塊主要復(fù)位力量操作順序仍存爭議先撐開再恢復(fù)生理弧度（Harrington、cain et al）先“原位”恢復(fù)生理弧度再撐開(

18、Edwads、Wam-Hyun kim et al),椎管內(nèi)骨折塊間接復(fù)位作用：,后縱韌帶的完整和張力椎體后壁與椎間盤的連接爆裂骨折P型、PLL常有斷裂，骨折塊旋轉(zhuǎn)，復(fù)位效果不佳。,椎管內(nèi)骨塊的韌帶復(fù)位作用,后路減壓：,椎板切除術(shù)：減壓作用有限，破壞后柱，加劇不穩(wěn)，可加重畸形、疼痛和神經(jīng)功能障礙。,穩(wěn) 定：,早期穩(wěn)定：內(nèi)固定長期穩(wěn)定：植骨融合,前路手術(shù)的適應(yīng)證：,骨片游離至椎管前方的嚴(yán)重爆裂骨折陳舊性爆裂骨折合并不全癱后路手術(shù)

19、后前方致壓未解除者前方致壓的遲發(fā)性不全癱,前路手術(shù)：,優(yōu)點：直視下減壓，更徹底 神經(jīng)組織干擾少 一期減壓固定不足：創(chuàng)傷大，出血多應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，謹(jǐn)慎操作。,前路內(nèi)固定器械要求 體積較小 操作簡便 固定堅強 兼容MR,前路減壓Kaneda內(nèi)固定,前路減壓Z-Plate固定,胸腰椎骨折手術(shù)并發(fā)癥后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根復(fù)位固定Esses SI, 1993, 617例術(shù)中：螺釘位置不當(dāng)

20、 5.2% 椎弓根骨折 2.3% 腦脊液漏 1.9% 血管損傷 0.16%術(shù)后：深部感染 4.2% 斷釘 2.9% 永久神經(jīng)損傷 2.3% 內(nèi)固定松動 1.6% (釘-骨、釘-棒),1996 ，504例隨訪5年 術(shù)中：螺釘位置不當(dāng) 2.8% 脊椎定

21、位錯誤 0.6% 術(shù)后：斷釘 7.1% 內(nèi)固定松動 6.9% 神經(jīng)損傷加重 0.4%,圖1 湯XX，男，50歲，T12骨折 圖3 顧XX，男，48歲，L1骨折 PSSF固定術(shù)后半年，螺釘折彎 PSSF固定術(shù)后8年，螺帽脫出,術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后1年 圖

22、2 甘X，男，45歲，L2骨折APF固定術(shù)后1年,下方二螺釘折斷。,圖4 吳XX，男，48歲，L2骨折APF固定術(shù)后6年未取出內(nèi)固定，有腰部酸痛，X線示左下方螺釘折斷，固定區(qū)上方相鄰間隙退變狹窄。,后路經(jīng)椎弓根復(fù)位固定骨折后，椎體高度可恢復(fù)，內(nèi)部骨小梁結(jié)構(gòu)未恢復(fù)，形成“蛋殼”椎體，以后間隙充填纖維組織，無法恢復(fù)脊椎力學(xué)完整性，可致內(nèi)固定失敗，矯正度丟失。,,圖9 徐XX，男，36歲，T12骨折APF固定術(shù)后5個月,CT示椎體中部凹陷“杯

23、狀”畸形。,圖7 榮XX，男，31歲，L1骨折PSSF固定取出術(shù)后5年，無腰痛及后凸畸形，CT示椎體內(nèi)空隙與上方椎間隙相延續(xù)。,圖5 陳XX，女，51歲，L2骨折APF固定取出術(shù)后，無腰痛和后凸畸形，X線示傷椎上方呈“魚椎”樣畸形，上方椎體前后緣均墜入傷椎。,圖6 李XX，男，47歲，L2骨折PSSF固定術(shù)后半年, 因螺釘松動取出內(nèi)固定,患者有腰部酸痛，X線示上方椎體前緣墜入傷椎內(nèi)導(dǎo)致30°的后凸畸形,為避免傳統(tǒng)后路復(fù)位固定的

24、并發(fā)癥，相應(yīng)出現(xiàn)： 三點固定 釘鉤結(jié)合 椎體成形,三點固定,釘 鉤 結(jié) 合,圖1 骨折撐開復(fù)位后椎體內(nèi)存在空隙椎體成形術(shù)（1）,圖2 椎體成形術(shù)后的正側(cè)位X線片椎體成形術(shù)（2）,圖3 椎體成形術(shù)后CT示灌注劑充填良好，椎體內(nèi)空隙顯著減少椎體成形術(shù)（3）,后凸成形術(shù) 治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折后凸畸形,后凸成形術(shù) 模擬圖,,,,,人有了知識，就會具備各種分