胸腰椎骨折并截癱黃呈成

1、胸腰椎骨折并脊髓損傷的診療方案及臨床路徑,正大邵陽(yáng)骨傷科醫(yī)院 脊柱外科中心 黃呈良,,脊柱骨折、脫位常致脊髓損傷。我國(guó)脊髓損傷所致的截癱發(fā)病率為（6.2-23）/百萬(wàn)，在我國(guó)目前仍為高發(fā)損傷，而胸腰椎骨折并脊髓損傷臨床上較為常見。脊髓損傷多為脊髓受壓、挫傷，較少為脊髓橫貫性完全斷裂。,一、病名,,中醫(yī)病名：胸腰椎骨折并脊髓損傷 西醫(yī)病名：胸腰椎骨折并脊髓損傷,二、診斷,,（一）疾病診

2、斷1.胸腰椎骨折診斷：參照《現(xiàn)代脊柱外科學(xué)》（賈連順主編，人民軍醫(yī)出版社，2007年）（1）有明顯外傷史。（2）骨結(jié)構(gòu)損傷表現(xiàn)：胸腰背部局部腫脹，畸形，壓痛、叩擊痛痛等表現(xiàn)。（3）神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)：感覺、肌力、反射、大小便等功能障礙。（4）X線片顯示：1）椎體呈楔形改變；2）椎弓根向兩側(cè)分離；3）附件骨折；4）棘突、關(guān)節(jié)突間距增寬；5）脊柱可有明顯成角畸形。（5）CT表現(xiàn)：1）椎體碎裂、分離移位；2）部分椎體上1/2為粉碎

3、性，下1/2為縱形或“Y”行骨折，并達(dá)到椎體后緣皮質(zhì)，椎體上緣后移的碎骨片均向前旋轉(zhuǎn)，椎體終板向前下或前上移位，附件骨折；3）椎弓根間距增寬。 （6）MRI表現(xiàn)：1）爆裂性骨折椎體呈粉碎性碎裂、移位，正常結(jié)構(gòu)與外形消失，骨皮質(zhì)低信號(hào)凹凸不平、部分嵌入椎體骨松質(zhì)內(nèi)；2）韌帶斷裂，椎間盤損傷；3）脊髓圓錐馬尾神經(jīng)損傷,二、診斷,,（二）脊髓損傷診斷參照《外科學(xué)》第2版（陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社，2010）、參照《中醫(yī)骨傷科學(xué)》（趙文海

4、、詹紅生主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011）1）脊髓損傷平面的診斷：通過(guò)確定保留脊髓正常感覺功能及運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段進(jìn)行診斷。體檢時(shí)按照深淺感覺、運(yùn)動(dòng)、深淺反射、病理反射仔細(xì)檢查，能確定脊髓損傷平面（參照下圖）2）脊髓損傷性質(zhì)的診斷：需要鑒別：完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別。,,脊髓損傷平面的診斷：通過(guò)確定保留脊髓正常感覺功能及運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段進(jìn)行診斷。體檢時(shí)按照深淺感覺、運(yùn)動(dòng)、深淺反射、病理反射仔細(xì)檢查，能確定脊髓損傷平

5、面。,鑒別診斷,,不完全性和完全性脊髓損傷的鑒別,3、脊髓損傷分級(jí)：國(guó)際多采用Frankel分級(jí),二、診斷,,4.脊髓損傷的影像學(xué)診斷。5.脊髓損傷電生理檢查。,分型分類（Denis分型）,,脊髓損傷的分類；1.脊髓震蕩：脊髓神經(jīng)細(xì)胞遭受強(qiáng)烈刺激而發(fā)生超限抑制，脊髓功能處于生理停滯狀態(tài)，脊髓實(shí)質(zhì)無(wú)損傷。一般經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)至2-3周感覺和運(yùn)動(dòng)開始恢復(fù)，不留任何神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。2.脊髓休克：脊髓與高級(jí)中樞的聯(lián)系中斷以后，斷面以下的脊髓

6、并有暫時(shí)的反射喪失，處于無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，稱為脊髓休克。脊髓休克是暫時(shí)現(xiàn)象，損傷后不久可逐漸恢復(fù)，一般持續(xù)1-6周，但也可能持續(xù)數(shù)月。3.不完全性脊髓損傷：損傷平面以下保留某些感覺和運(yùn)動(dòng)功能，并具有球海綿體反射，為不完全性脊髓損傷。可分為4種：1）前脊髓綜合征2）后脊髓綜合征3）中央脊髓綜合征4)Brown-Sequard綜合征。4.完全性脊髓損傷：脊髓實(shí)質(zhì)完全性橫貫性損傷，損傷平面以下的最低骶段感覺、運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，包括肛門周圍的感覺

7、和肛門括約肌的收縮運(yùn)動(dòng)。不出現(xiàn)球海綿體反射。5.脊髓圓錐綜合征：脊髓圓錐指S3-5脊髓段，此處為脊髓末端呈錐形，故稱圓錐。其位于L1椎節(jié)。當(dāng)僅圓錐損傷時(shí)，支配下肢神經(jīng)的感覺和運(yùn)動(dòng)功能存在，而會(huì)陰、骶區(qū)表現(xiàn)馬鞍區(qū)感覺障礙，尿道括約肌、肛門括約肌、膀胱逼尿肌癱瘓，跟腱反射消失，肛門反射和球海綿體反射消失。6.馬尾損傷：腰椎以下椎管內(nèi)為馬尾神經(jīng)，損傷后表現(xiàn)為周圍神經(jīng)損傷。,二、診斷,,（三）證候診斷血瘀氣滯證：損傷早期，瘀血停積、血瘀氣

8、滯、腫痛并見，多見局部腫脹、疼痛劇烈,胃納不佳,大便秘結(jié)，舌淡紅苔薄白，脈弦緊。營(yíng)血不調(diào)證：損傷中期，筋骨雖續(xù)而未堅(jiān)，腫痛雖消而未盡,局部疼痛程度已有減輕,但活動(dòng)仍受限，舌暗紅,苔薄白，脈弦緩。氣血兩虛證：損傷后期，氣血不足，筋骨不堅(jiān)，可見腰部酸軟、四肢無(wú)力、活動(dòng)后腰部仍隱隱作痛，舌淡苔白，脈虛細(xì)。肝腎虧虛證：損傷后期為骨折四周后，此時(shí)骨折基本愈合，功能初步恢復(fù)，但筋骨尚未堅(jiān)實(shí)強(qiáng)壯，肝腎不足，舌淡苔白，脈虛細(xì)。,,西醫(yī)治療,

9、非手術(shù)治療,手術(shù)治療,三、治療,,非手術(shù)治療,藥物治療：1、大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療。宜在傷后8小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，同時(shí)需心電監(jiān)護(hù)，觀察用藥時(shí)可能出現(xiàn)的心率失常、循環(huán)性虛脫、心臟停搏等情況，同時(shí)警惕消化道出血等并發(fā)癥。甲強(qiáng)龍劑量：首次30mg/kg，45分鐘以上靜脈輸入，間隔45分鐘，然后5.4mg/（kg。h）持續(xù)靜脈輸入23小時(shí)。2、利尿藥：選擇應(yīng)用或交替使用呋塞米（每次20mg，每日1-2次，連用6-10天）、20%甘露醇（每6h 1-2g

10、/kg，連用7-10天）、50%葡萄糖（每4-6h 60ml，靜脈推注）。3、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯，傷后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，100mg 靜注，1次/天，一般可用3周。4、其它藥物如納洛酮、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、促甲狀腺激素釋放激素和阿片受體阻滯劑等藥物，試驗(yàn)顯示對(duì)脊髓功能恢復(fù)有效，但尚待臨床廣泛應(yīng)用證實(shí)。5、晚期主要有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，如維生素B12、甲鈷胺等。,,手術(shù)治療,目的：是保護(hù)殘余存活的脊髓組織，減少或防止繼發(fā)性損傷，盡可能促進(jìn)脊髓

11、的恢復(fù)。手術(shù)原則為：脊柱骨折的復(fù)位，解除脊髓壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性。,1）前路開放復(fù)位減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，適用于脊髓損傷伴椎間盤突出或碎骨片突入椎管壓迫脊髓前方導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能喪失、感覺功能尚存者。 2)側(cè)前方入路開放復(fù)位減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，適用于胸椎或胸腰椎損傷，從椎管前方壓迫脊髓者。 3）后路開放復(fù)位減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，適用于椎板骨折下陷或脫位前移壓迫脊髓后方者；腰椎骨折脫位或疑有馬尾神經(jīng)損傷者；有硬膜外出血需清除者；不完

12、全性損傷進(jìn)行性加重；閉合牽引復(fù)位后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，經(jīng)檢查椎管內(nèi)仍有來(lái)自后方的骨折片和軟組織壓迫；在開放復(fù)位時(shí)發(fā)現(xiàn)椎板、棘突損傷嚴(yán)重，碎骨片進(jìn)入椎管的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)同時(shí)做椎板切除減壓等。,手術(shù)治療,何某 男 42歲 L1椎體壓縮性骨折,中醫(yī)治療,,1、外治：早期予消腫止痛膏中藥貼敷治療或外貼跌打膏，外用傷痛噴霧劑，中后期可用接骨膏中藥貼敷、中藥定向透藥療法治療。2、內(nèi)治法（三期辯證）：一般規(guī)律:骨折早期宜破，中期宜

13、和，晚期宜補(bǔ)。 早期：多為瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)不通，治宜活血化瘀、疏通督脈，兼以續(xù)骨壯筋，方以活血祛瘀湯加地龍、丹參、穿山甲、皂角刺、王不留行等或用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。 中期：督脈絡(luò)阻，多屬脾腎陽(yáng)虛，治宜補(bǔ)腎壯陽(yáng)，溫經(jīng)通絡(luò)，方用補(bǔ)腎壯陽(yáng)湯加補(bǔ)骨脂、穿山甲等。 后期：1）血虛風(fēng)動(dòng)，呈痙攣性癱瘓，治宜養(yǎng)血柔肝、鎮(zhèn)痙熄風(fēng)，方用四物湯加蜈蚣、全蝎、地鱉蟲、鉤藤、伸筋草等。2）氣血兩虛者，應(yīng)予以補(bǔ)益之品，方用八珍湯、補(bǔ)中益氣湯或歸脾湯加減

14、。3）肝腎虧損，治宜壯陽(yáng)補(bǔ)腎、強(qiáng)筋健骨，方用補(bǔ)腎活血湯或健步虎潛丸。3、其它治療：高壓氧療、針灸及康復(fù)訓(xùn)練等。,五、療效評(píng)價(jià),,（一）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社，1999年）中胸腰椎骨折療效標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：椎體高度恢復(fù)3/4以上，后凸畸形完全糾正或Cobb氏角＜5°，疼痛消失，活動(dòng)功能正常。良：椎體高度恢復(fù)＞2/3≤3/4，后凸畸形部分糾正或Cobb氏角＜15度

15、，偶有疼痛，勞動(dòng)誘發(fā)輕度疼痛，日常生活、勞動(dòng)能力部分影響。差：椎體高度恢復(fù)≤2/3，后凸畸形無(wú)糾正Cobb氏角≥15°，靜息疼痛，活動(dòng)加劇，日常生活、勞動(dòng)能力明顯影響。,五、療效評(píng)價(jià),,（二）評(píng)價(jià)方法：1、分別測(cè)量治療前、治療3周、3個(gè)月、6個(gè)月傷椎的椎體前緣高度，再除以傷椎前緣參考高度得出各時(shí)間段傷椎前緣的百分率，然后進(jìn)行比較。2、測(cè)量矢狀面Cobb角：在側(cè)位片上分別作治療前、治療3周、3個(gè)月、6個(gè)月傷椎上位椎體上終

16、板線和傷椎下位椎體的下終板線的垂直線，兩垂直線的交角即為矢狀面即為Cobb角。3、對(duì)患者腰背部疼痛按照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所制定的臨床疼痛的測(cè)定視覺模擬標(biāo)尺法(VAS)對(duì)治療前后進(jìn)行比較。,胸腰椎骨折并脊髓損傷的臨床路徑,六、臨床路徑,,（一）適用對(duì)象：1、第一診斷為胸腰椎骨折并脊髓損傷；2、患者同意接受治療。（二）診斷依據(jù)：診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家《外科學(xué)》第二版、《中醫(yī)骨傷科學(xué)》第一版教材相關(guān)診斷依據(jù)擬訂（見附件）。（1）病史

17、：有明顯外傷史；（2）主要癥狀：腰背部疼痛、腫脹、壓痛、后凸畸形、活動(dòng)受限；有雙下肢神經(jīng)癥狀及括約肌功能障礙；（3）輔助檢查： X線片、CT及MRI檢查,椎體呈楔形壓縮。,骨折碎骨塊突入椎管內(nèi)，脊髓受壓變形或損傷。,六、臨床路徑,,（三）治療方案的選擇和依據(jù)：1、胸腰椎骨折并脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2、新鮮骨折伴有脊髓損傷；3、征得患者和家屬的同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤15天。,六、臨床路徑,,(五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1、第一診

18、斷必須符合胸腰椎骨折并脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；2、X線片檢查：1）椎體呈楔形改變；2）椎弓根向兩側(cè)分離；3）附件骨折；4）棘突、關(guān)節(jié)突間距增寬；5）脊柱可有明顯成角畸形；CT及MRI檢查：骨折碎骨塊突入椎管內(nèi)，韌帶斷裂或椎間盤損傷，脊髓受壓變形或損傷；3、符合脊髓損傷分類；4、除外骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的病理性骨折；5、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；6、患者同意接受治

19、療。,六、臨床路徑,,（六）術(shù)前準(zhǔn)備（1-3天）：1、必須的檢查項(xiàng)目：（1）、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全套 免疫全套、凝血常規(guī)、電解質(zhì)等；（2）、心電圖；（3）、胸部透視或X線片；（4）、脊柱X線片；骨盆平片（5）、骨折椎體為中心的CT掃描；（6）、胸腰椎MRI；（7）、腹部B超；（8）、肌電圖。2、必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。,六、臨床路徑,,（七）手術(shù)日為入院（4-5日）： 1、麻醉方式： 全麻。 2、手術(shù)方式

20、：前路/側(cè)前路/后路開放復(fù)位、減壓、內(nèi)固定。 3、手術(shù)內(nèi)固定物：ESS、前路或側(cè)前路鈦鋼板、鈦網(wǎng)。 4、術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗生素使用。 5、輸血：視術(shù)中具體情況而定。 （八）術(shù)后住院恢復(fù) ： 1、必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目:血常規(guī)、電解質(zhì)、胸腰椎X片及CT、MRI等。 2、術(shù)后用藥：（1）抗生素使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)生部發(fā)【2004】285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者病情決定抗菌藥物

21、的選擇與使用時(shí)間，建議使用第1、2代頭孢菌素，頭孢曲松、頭孢夢(mèng)多酯。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》。（3）其他藥物：消腫、促進(jìn)骨折愈合、補(bǔ)液、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等。,六、臨床路徑,,（九）中醫(yī)分期治療。（十）并發(fā)癥的預(yù)防：1、保持呼吸道通暢，防止肺部并發(fā)癥，對(duì)臥床病人應(yīng)注意呼吸道通暢等護(hù)理，抗生素應(yīng)用，合理應(yīng)用呼吸機(jī)和氣管切開；2、防止泌尿系統(tǒng)感染，臥床病人應(yīng)訓(xùn)練在床上大小便，鼓勵(lì)多飲水和預(yù)防性抗生素應(yīng)用；3、預(yù)防

22、褥瘡，應(yīng)避免骨突處受壓，保持皮膚清潔、干燥，定時(shí)局部按摩，每2小時(shí)翻身1次； 4、預(yù)防血栓形成，每日進(jìn)行雙下肢屈伸活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成必要時(shí)應(yīng)用抗凝藥物。,六、臨床路徑,,（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)：1、胸、腰背部無(wú)明顯疼痛；2、傷口愈合好，已拆線；3、X線片復(fù)查骨折復(fù)位好，內(nèi)固定固定穩(wěn)定；CT及MRI檢查脊髓減壓徹底，無(wú)繼發(fā)性椎管內(nèi)出血或血腫；4、佩戴腰圍坐輪椅或拄拐下地活動(dòng)3-5天后，無(wú)癥狀加重和出現(xiàn)其他并發(fā)癥；5、脊髓損傷