移動護理體溫單的繪制

1、體溫單的書寫要求,臨邑縣人民醫(yī)院,眉欄,體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應填寫齊全，字跡清晰，均使用正楷字體書寫。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。 使用PDA后，可自動生成。減少了護士工作量,體溫單40～42℃之間,在體溫單40～42℃之間的相應格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填

2、寫，死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述。入院、轉(zhuǎn)入時間自動生成(第一次轉(zhuǎn)科時間可自動產(chǎn)生，第二次需手動錄入，此問題正在修改)。如與實際時間不符，可手工修改分娩、手術、出院、死亡時間手工錄入,體溫單天數(shù),體溫單的每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日。住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。如果發(fā)現(xiàn)體溫單的住院天數(shù)為負數(shù)，請在護理記錄維護中查詢，把查詢開始

3、時間調(diào)至入院之前，由于錄入生命體征時，把時間錯寫為入院之前的時間。 現(xiàn)在可自動生成，無需填寫,手術天數(shù),手術后日數(shù)，手術當日計數(shù)為“0”，自手術次日開始計數(shù)“1”，連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術，則第二次手術日數(shù)作為分子，第一次手術日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術后1天又做第二次手術即寫1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，連續(xù)寫至末次手術的第14天。,手術天數(shù),若第二次手術后第1天又做了第三次手術，手術后天數(shù)應為1/

4、2（3）,1/2/3,2/3/4 …… 連續(xù)寫至末次手術后的第14天?，F(xiàn)在應用移動護理可自動生成，但是做為一名護士可不要忘記了這最基本的護理文書規(guī)范。,體溫不升,體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆縱向填寫“不升”兩字，不與下次測試的體溫相連。錄入體溫時，直接輸入“不升”,體溫繪制,體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“● ”表示口溫。注意錄入“

5、腋下溫度”,降溫符號,降溫30分鐘后測量的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。降溫符號不會自動生成，必須手工錄入降溫后的體溫才會出現(xiàn)降溫符號并自動相連體溫≥39℃，護士必須采取降溫措施,高熱患者體溫變化,如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在體溫記錄本中。將取消體溫記錄本為供查詢，可將體溫變化情況記錄在護理記錄單上，或?qū)Ⅲw溫變化

6、情況錄入PDA錄入PDA時，注意將無需在體溫單上顯示的體溫備注為“2”，否則默認為“1”，會導致重疊顯示,復試符號,體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要進行復試，在體溫右上角用紅筆劃復試符號“√”。電腦程序已設置，可在體溫右上角自動生成復試符號“√”。,體溫測量頻次要求,常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當日手術患者7:00、19:00各加試1次；手術后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時

7、測量體溫1次，記錄在相應的時間欄內(nèi)。發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。危重患者至少每4小時測量體溫1次,體溫錄入與顯示時間關系,0:00-4:00顯示為3:004:01-8:00顯示為7:008:01-12:00顯示為11:0012:01-16:00顯示為15:0016:01-20:00顯示為19:0020:01-24:0

8、0顯示為23:00,體溫測量頻次要求,請嚴格記清體溫測試要求，即時錄入。體溫單需在護士站給病人下達出院通知之前核對無誤出院后不再修改。除體溫單外，出院3天內(nèi)可自行修改，出院3天后發(fā)現(xiàn)錯誤，不再修改。,脈搏繪制,脈搏以紅點“● ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“×”、“◎”、“⊙”。錄入正確數(shù)據(jù)后，體溫單上自動生成,短絀脈的繪制,短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人

9、測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“● ”表示，并以紅線分別將“○”與“● ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。心率與脈搏錄入時間必須完全相同（包括分秒），可改動錄入時間的秒數(shù)實現(xiàn)，否則不會自動畫斜線,呼吸的繪制,呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內(nèi)，第1次呼吸應當記錄在上方。錄入呼吸后，會自動上下錯開填寫,呼吸繪制,使用呼吸機患者的呼吸以R表示

10、，在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內(nèi)上下錯開用藍黑筆或碳素筆畫R，不寫次數(shù)。錄入時，中文輸入法下輸入“注冊商標”，選擇5即可顯示R,,,,大便的繪制,應在15:00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。中文輸入法下輸入“五角星”選擇5用“ ☆ ”表示人工肛門 按住Shift+8或在小鍵盤上直接輸入“*”，表示大便失禁,灌腸后大便的繪制,3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。灌腸

11、1次后大便1次，應在當日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E。11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次。英文輸入法下錄入1， 1/E，可顯示為1,出入量的記錄,出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用藍黑或碳素墨水筆如實填寫24小時總量。24小時總量為前一天7:00--7:00的出入總量8:00以前錄入出入量，會默認為前一天的出入量，自動顯示到前一天的相應欄內(nèi)。當日凌晨來的患者，必須8

12、：00以后錄入顯示到當天，第二天8:00前將自入科后的所有出入量相加即可，記得刪除原有的出入量。,血壓、體重的記錄,血壓、體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用藍黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當天應有血壓、體重的記錄。手術當日應在術前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應欄內(nèi)。如為下肢血壓應當標注。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。體溫單換頁時按本科規(guī)定由下夜班或責任護士錄入,身高的記錄,心臟手術、化

13、療等患者需計算體表面積，要求錄入身高值其他患者，條件允許時，要求錄入身高值不具備測量身高的條件，可不錄入身高值不允許編造身高值（身高、體重在PDA消息提醒中每周會有相應的提示，測量完畢后點擊右下角的完成）,移動護理試用缺陷匯總,生命體征漏錄入 6次出院、死亡時間漏錄入5次轉(zhuǎn)入時大便次數(shù)漏錄入1次灌腸后體溫單上漏錄入E1次病歷轉(zhuǎn)入不及時，體溫單上轉(zhuǎn)入時間早于醫(yī)囑單上的轉(zhuǎn)出時間 1次出入量錄錯3次體溫錄錯1次編造體重、

14、身高 1次,問題及解決方案,例1：12.10.15:00患者無大便，錄入“0”，16:00灌腸1次，17:00大便1次，12.10.23:00死亡出院，體溫單上未體現(xiàn)灌腸。將12.10.15:00大便次數(shù)改為“1/E”,問題及解決方案,例二：12.12.15:00患者體溫為36.6 ℃,16：00轉(zhuǎn)入某科，入科體溫為36.9 ℃，錄入體溫后發(fā)現(xiàn)體溫圖重疊顯示。將16：00體溫36.9 ℃，備注為“2”,移動護理試用缺陷匯總,評估表

15、入院時漏評評估漏項護理措施多錄或少錄出院前漏打?。ㄝ斎搿癐D號、英文的分號、住院次數(shù)”，點“確認”）,評估單書寫要求,入院、轉(zhuǎn)入必須評估至少每周一次復評（在PDA消息提醒中的評估類里面也會每周進行提示，評估后點擊完成）病情變化隨時復評,,1、各班寫小結(jié)時，只需在項目欄內(nèi)寫“本班小結(jié)”或“24小時小結(jié)”，然后在實入量和總出量填寫數(shù)值即可。2、填寫“項目”、“護理措施及其它記錄”時需要雙擊打開后，在編輯內(nèi)容里面寫，寫完之后點擊確

16、定，否則書寫的內(nèi)容不能自動換行顯示。 “項目”里的液體自動顯示為PDA上已執(zhí)行過的液體，選中后點“插入”,,3、“翻身”的欄內(nèi)雙擊打開進行選擇。4、患者“意識”、“瞳孔”等體征改記在“護理措施及其它記錄”內(nèi)。5、每頁右下角“護士長簽名”必須手簽，漏簽或電子簽名均為護理缺陷。,6、護理記錄維護里面的生命體征數(shù)據(jù)，可以點擊右鍵選擇導入生命體征，即可顯示。,其他,心電監(jiān)護記錄單心律的內(nèi)容，如果字數(shù)多，請雙擊打開之后在編輯內(nèi)容里面寫，同危重