腦器疾病所致精神障礙各論

1、阿爾茨海默病,Alzheimer’s disease,,,,,,,,概述,這是一組原因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。常起病于老年或老年前期、多緩慢發(fā)病，逐漸進(jìn)展，以癡呆為主要表現(xiàn)。病理改變以大腦彌散性萎縮和神經(jīng)細(xì)胞變性為主。以往按起病年齡早晚，分為早老性癡呆及老年性癡呆。通稱阿爾茨海默病。起病于老年前者，多有同病家族史、病情發(fā)展較快，顳葉頂葉病變較顯著。,流行病學(xué),在發(fā)達(dá)國家老年（65歲以上）人群中，癡呆患病率為4％～7％。隨著年齡增長

2、，比例不斷上升。一般認(rèn)為，年齡每增加5年，患病率將增加1倍。其中半數(shù)以上（50％～70％）為阿爾茨海默病，女性較男性多見。我國部分地區(qū)調(diào)查資料亦與此相接近。,,,,,,,,,,,,,,,,,病理改變,病理檢查所見大腦皮質(zhì)萎縮，腦回變平，腦溝增寬，腦室擴(kuò)大，神經(jīng)元大量減少，并可見特征性的老年斑(SP)和神經(jīng)原纖維纏結(jié)(NFT)改變。老年斑是一種嗜銀性組織變化斑，呈圓形或不規(guī)則，中心由淀粉樣蛋白沉積所造成，周圍為變性星狀膠質(zhì)細(xì)胞，皮質(zhì)老年斑

3、的數(shù)目與臨床癥狀有關(guān)。神經(jīng)原纖維纏結(jié)是由配對狀螺旋形神經(jīng)絲或神經(jīng)管所組成，均屬神經(jīng)組織的淀粉樣變性，多見于皮質(zhì)深層的大神經(jīng)細(xì)胞中。老年斑與神經(jīng)原纖維纏結(jié)的存在并不一致，有的老年患者可見較多之老年斑而僅有少量神經(jīng)原纖維纏結(jié)。,生化檢查,乙酰膽堿、5-羥色胺、去甲腎上腺素及谷氨酸均下降、乙酸膽堿的下降以海馬部位最為明顯。,,,,,,,AD的分子遺傳學(xué),有家族史的患病率高3倍。早發(fā)型家族性常染色體顯性遺傳：21，14，1號(hào)染色體。載脂蛋白

4、E（APEO）基因系老年型AD的重要危險(xiǎn)因素， APEO基因位于19號(hào)染色體。,臨床表現(xiàn)（1）,多隱襲起病，少數(shù)病人在軀體疾病，骨折或精神受刺激的情況下癥狀很快出現(xiàn)。記憶障礙常為本病的首發(fā)癥狀，如經(jīng)常失落物品，遺忘已許諾的事情，言語羅嗦而重復(fù)等。隨后，智能衰退日益嚴(yán)重，進(jìn)食不知饑飽，外出后找不到自己家門，叫不出家人的名字，甚至不能正確回答自己的姓名、年齡、是否已經(jīng)結(jié)婚等,臨床表現(xiàn)（2）,有時(shí)因記憶減退而出現(xiàn)錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)；或因找不到自己放置

5、的物品，而懷疑被他人偷竊；或因強(qiáng)烈的嫉妒心而懷疑配偶不貞。此類片段的妄想，可隨著癡呆的加重而逐漸消退，患者的視空定向能力也常在早期受損，不能臨摹較簡單的立體圖形，可從神經(jīng)心理測驗(yàn)時(shí)檢出。,臨床表現(xiàn)（3）,有的患者不能正確使用詞匯，不能認(rèn)識(shí)鏡中自己的形象，尚可有失語、失認(rèn)、失用及自體部位覺缺失及強(qiáng)握，吸吮等原始反射?；颊呱锌捎行愿窀淖儯狈π邜u及道德感，不注意個(gè)人衛(wèi)生，不能料理自己的生活，常收集廢紙雜物視作珍寶等。,臨床表現(xiàn)（4）,后期

6、，患者終日臥床不起，大小便失禁，口齒含糊不清，言語雜亂無章。常因急性精神創(chuàng)傷，更換環(huán)境或各種軀體疾患所促發(fā)意識(shí)障礙，例如無癥狀性肺炎、尿路感染、骨折外傷、鎮(zhèn)靜劑過量及營養(yǎng)和電解質(zhì)紊亂等，如能去除病因，妥善處理，則意識(shí)可恢復(fù)清晰，但仍遺留不同程度的人格改變與智能缺損。,臨床表現(xiàn)（5）,軀體方面，外貌蒼老，皮膚干燥多皺，色素沉著，毛發(fā)蒼白，牙齒脫落，肌肉萎縮，痛覺反應(yīng)消失。其他神經(jīng)系統(tǒng)檢查常無明顯陽性體征，晚期可出現(xiàn)震顫、痙攣、偏癱及肌強(qiáng)直

7、等。腦電圖檢查早期僅呈現(xiàn)a節(jié)律減慢，晚期為彌漫性慢波，CT或MRI檢查可顯示皮質(zhì)萎縮和第三腦室擴(kuò)大。,臨床表現(xiàn)（6）,病程進(jìn)行性發(fā)展，平均約經(jīng)歷8～10年左右，很少有自愈的可能。最后發(fā)展至嚴(yán)重的癡呆，常因褥瘡、骨折、肺炎等繼發(fā)性軀體疾患或衰竭而死亡。,診斷和鑒別診斷,起病緩慢，以逐漸加重的癡呆為主要臨床癥狀，病情發(fā)展雖可暫時(shí)停頓，但不可逆轉(zhuǎn)。根據(jù)病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他導(dǎo)致癡呆可能的原因外，需與下列疾病相鑒別,鑒別診斷（1）,1．

8、老年期抑郁癥：但抑郁癥起病較急，多有明確的界線，病前智能和人格完好，臨床癥狀以情緒憂郁為主，若仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)應(yīng)答內(nèi)容切題，自知力仍可保持，對抗憂郁藥的療效良好，并無后遺人格或智能缺損。,鑒別診斷(2),2．其他表現(xiàn)為癡呆的疾病:有許多疾病可以引起癡呆的征象，如惡性貧血、神經(jīng)梅毒、額葉腫瘤、正常壓力腦積水、以及其他腦原發(fā)性退行性病變所引起的癡呆，如匹克（Pick）病、亨廷頓（Huntington）病、帕金森病等。臨床上需結(jié)合病史、體檢和實(shí)

9、驗(yàn)室檢查，加以鑒別。與腦動(dòng)脈硬化性精神病的鑒別見下述血管性癡呆。,治療(1),目前尚缺乏特殊的病因治療措施，一般生活上的照顧和護(hù)理極為重要。注意病人的飲食、營養(yǎng)和日常的清潔衛(wèi)生，盡量督促病人自己料理生活，鼓勵(lì)病人參加適當(dāng)活動(dòng)，以減緩其精神衰退。避免讓病人單獨(dú)從事有可能發(fā)生危險(xiǎn)的活動(dòng)。對臥床的病人要嚴(yán)防發(fā)生褥瘡、合并感染和骨折等。,正在護(hù)理癡呆患者,治療(2),用于改善認(rèn)知功能和促進(jìn)腦部代謝的藥物有：乙酰膽堿酯酶抑制劑：安理申一般患者不需

10、要服用抗精神病藥物，如有精神興奮或抑郁、行為紊亂、難以管理者，可給少量抗精神病藥物或抗焦慮或抗抑郁藥物，但需注意副反應(yīng)，當(dāng)癥狀改善后，宜及時(shí)停藥,,,,,,,,,血管性癡呆,,概述,本病由于腦動(dòng)脈硬化影響大腦血液供應(yīng)，特別是反復(fù)發(fā)作的腦血管意外所致的癡呆綜合征。腦外部動(dòng)脈（頸動(dòng)脈或錐基底動(dòng)脈）硬化斑的微栓子或缺血引起大腦白質(zhì)中心散在性多數(shù)小梗塞灶所致，因而稱為多發(fā)梗塞性癡呆。本病多在中老年起病，據(jù)上海的資料，約占住院精神病人的l％左右，

11、男性略多于女性。病程多呈階梯式發(fā)展，?？砂橛芯窒扌陨窠?jīng)系統(tǒng)體征。,臨床表現(xiàn)（1）,多數(shù)病人有高血壓及高血脂癥史，有的尚可有腦血管意外發(fā)作。早期病人訴述頭痛、頭暈、失眠或嗜睡、易疲乏、精神集中力降低，逐漸出現(xiàn)近事記憶障礙，遠(yuǎn)期記憶相對完好，智能損害有時(shí)只涉及某些特定的、局限的認(rèn)知功能，如計(jì)算、命名等困難。而一般推理、判斷可在相當(dāng)一段時(shí)期內(nèi)仍保持完好，常能察覺自身的這些障礙而主動(dòng)求醫(yī)或努力加以彌補(bǔ)，故有“網(wǎng)眼樣癡呆”之稱。,臨床表現(xiàn)（2）,

12、病人有情緒不穩(wěn)、情感失禁現(xiàn)象。偶爾可出現(xiàn)憂郁、焦慮、猜疑及妄想等。根據(jù)血管梗塞部位不同而有不同的神經(jīng)系統(tǒng)體征。病程以跳躍性加劇和不完全性緩解相交替的所謂階梯進(jìn)程為特點(diǎn)?？砷L達(dá)數(shù)年甚至十年以上，死因以心、腎功能衰竭為多。,輔助檢查,腦電圖常呈明顯異常，腦脊液檢查可有蛋白質(zhì)輕度增高，腦血流圖檢查有血管彈性降低，阻力增大，血流量減少而緩慢。CT掃描可見低密度區(qū)及局限性腦室擴(kuò)大，磁共振成像則可顯示腔隙梗塞灶。,診斷和鑒別診斷,本病的診斷主要根

13、據(jù)有高血壓或腦動(dòng)脈硬化并伴有卒中或腦供血不足史，有近事記憶障礙及情緒不穩(wěn)表現(xiàn)，人格保持相對完整；病程具有階梯進(jìn)展為特點(diǎn)，還可伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。,治療,有高血壓及動(dòng)脈硬化者，按內(nèi)科對癥處理。可用血管擴(kuò)張劑（如氫化麥角堿）長春花生物堿、腦代謝藥、銀杏葉制劑、神經(jīng)保護(hù)劑、鈣通道阻滯劑等，也可注射丹參等注射液。精神癥狀較明顯時(shí)，可合用少量抗精神病藥如奮乃靜、喹硫平等治療，癥狀一旦控制，即可停藥。,腦外傷所致精神障礙,,臨床表現(xiàn),急性精

14、神障礙慢性精神障礙,,急性精神障礙 （腦震蕩）,意識(shí)障礙，從意識(shí)模糊直到昏迷，不超半小時(shí)記憶障礙：意識(shí)恢復(fù)后，常不能回憶起受傷當(dāng)時(shí)及以后的經(jīng)過，稱為外傷后遺忘（post-traumatic amnesia, PTA）是一種順行性遺忘，PTA為評(píng)估腦外傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)。對緊接著受傷以前一段時(shí)期內(nèi)的事件的遺忘稱為逆行性遺忘。,急性精神障礙 （2）,腦外傷后急性障礙（外傷后精神錯(cuò)亂狀態(tài)）：在清醒過程中，可能出現(xiàn)緊張恐懼、興奮不安、言語零亂

15、、定向喪失和恐怖性的幻視等，稱為外傷性譫妄。持續(xù)一周表示腦損傷相當(dāng)嚴(yán)重。,,慢性精神障礙（1）,認(rèn)知功能障礙：　部分嚴(yán)重的腦外傷患者（PTA超過24小時(shí)）可逐漸發(fā)展為遺忘或癡呆綜合征。記憶、理解和判斷能力明顯減退、思維遲鈍、情感淡漠、精神萎靡、缺乏主動(dòng)性等。人格改變：有的患者可伴有人格改變，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、易激惹、自我控制能力減退、脾氣怪僻、粗暴自私和喪失進(jìn)取心。,慢性精神障礙（2）,精神病性癥狀：分裂癥狀和情感癥狀。神經(jīng)癥——腦震

16、蕩后綜合征：患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭暈、對光聲敏感、易疲勞、激惹性增高、注意力渙散、記憶減退、神經(jīng)過敏、失眠等。一般可持續(xù)數(shù)月后恢復(fù)，少數(shù)患者性格上有缺陷或夾雜有社會(huì)心理因素者，病情可遷延不愈。,治療,急性期神經(jīng)外科處理對外傷后類神經(jīng)癥癥狀避免不必要的身體檢查和反復(fù)的病史采集應(yīng)進(jìn)行支持性心理治療、認(rèn)知行為治療等。對興奮躁動(dòng)的患者，可短期抗精神病藥物。人格改變則以行為治療和教育訓(xùn)練為主。解決工作問題及訴訟賠償?shù)壬鐣?huì)心理因素,顱內(nèi)感染所致

17、精神障礙,,顱內(nèi)感染所致精神障礙,顱內(nèi)感染系指由某種感染源（包括病毒、細(xì)菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲等）引起的顱內(nèi)的炎癥。顱內(nèi)的實(shí)質(zhì)、腦膜及血管等均可被感染。根據(jù)受侵犯的主要部位，可分為兩大類：①主要侵犯腦實(shí)質(zhì)者，稱為腦炎；②主要侵犯軟腦膜者，稱為腦膜炎。,非特異性腦炎,病毒性腦炎變態(tài)反應(yīng)性急性脫髓鞘腦病,病毒性腦炎所致精神障礙的臨床表現(xiàn),以單純性皰疹病毒最常見，精神癥狀可為首發(fā)癥狀，也可為臨床表現(xiàn)。多表現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性抑制，也可表現(xiàn)精

18、神運(yùn)動(dòng)性興奮、視聽幻覺等，多數(shù)早期有意識(shí)障礙，智能減退常見，可有癲癇、顱神經(jīng)損害和自主神經(jīng)癥狀（多汗等）。,病毒性腦炎所致精神障礙的診斷（1）,出現(xiàn)意識(shí)障礙前，常有呼吸道或消化道感染史，可有明顯的精神運(yùn)動(dòng)性紊亂； 至少有下列1項(xiàng)智能損害或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：肌張力增高、偏癱、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽性、腦膜刺激癥狀、植物神經(jīng)癥狀、顳葉或額葉損害；,病毒性腦炎所致精神障礙的診斷（2）,EEG或顱腦CT檢查異常； 實(shí)驗(yàn)室檢查：病毒分離、聚合

19、酶鏈反應(yīng)(PCR)，或病毒抗體測定（如免疫酶聯(lián)吸附分析法，簡稱ELISA）陽性。治療：抗病毒，對癥、支持治療，激素治療。,,病毒性腦炎所致精神障礙的治療,抗病毒對癥支持治療激素治療。,人類免疫缺陷病毒(HIV)所致精神障礙,艾滋病AIDS是由一種逆轉(zhuǎn)錄病毒導(dǎo)致的傳染病，主要通過性接觸或血及血制品等傳染，導(dǎo)致人體免疫功能障礙。,艾滋病所致精神障礙的臨床表現(xiàn)（1）,本病的智能損害主要有健忘、注意力不集中、解決問題困難和閱讀困難。

20、其他精神癥狀，如淡漠、主動(dòng)性減少、社會(huì)性退縮也很常見，少數(shù)出現(xiàn)情感障礙、精神病性癥狀，或癲癇發(fā)作。,艾滋病所致精神障礙的臨床表現(xiàn)（1）,軀體檢查常發(fā)現(xiàn)震顫、共濟(jì)失調(diào)、肌張力增強(qiáng)、腱反射普遍亢進(jìn)、額葉脫抑制綜合征、眼球追蹤障礙。一般迅速（數(shù)周或數(shù)月）發(fā)展成嚴(yán)重的精神衰退、緘默進(jìn)而死亡。,艾滋病所致精神障礙的治療,抗病毒抗腫瘤抗感染小劑量抗精神病藥物小劑量抗抑郁藥物（SSRI）,麻痹性癡呆,梅毒螺旋體腦膜腦炎，主要在腦實(shí)質(zhì)有冶

21、游史進(jìn)行性人格改變和智能損害潛伏期10～20年梅毒患者1～5％發(fā)展成麻痹性癡呆,麻痹性癡呆的臨床特征性改變,腦室系統(tǒng)的對稱性擴(kuò)大瞳孔變化（Argyll-Robertson）對光反射消失，調(diào)節(jié)反射存在血清、腦脊液檢驗(yàn)陽性：USR試驗(yàn)（+）；VDRL試驗(yàn)（＋）；FTA－ABS試驗(yàn)（＋）,麻痹性癡呆的治療,驅(qū)梅治療：大量青霉素（1200～2400U/日）抗精神病藥治療興奮或幻覺、妄想等抗抑郁劑治療抑郁癥狀營養(yǎng)防止感染,癲癇

22、性精神障礙,癲癇患者所伴發(fā)的精神障礙可發(fā)生在癲癇發(fā)作前、發(fā)作時(shí)和發(fā)作后，亦可在發(fā)作間歇期內(nèi)呈現(xiàn)持續(xù)性的精神障礙。,臨床表現(xiàn),發(fā)作前精神障礙 發(fā)作時(shí)精神障礙 發(fā)作后精神障礙 發(fā)作間精神障礙,發(fā)作前精神障礙,癲癇發(fā)作前，有的患者可出現(xiàn)全身不適、易激惹、煩躁不安、情緒憂郁、心境惡劣、常挑剔或抱怨他人等，亦可表現(xiàn)為歷時(shí)短暫的各種異常體驗(yàn)，如各種簡單到復(fù)雜的幻視、視物變形或軀體感覺性錯(cuò)覺和幻覺，繼而有癲癇發(fā)作。故又稱為精神性先兆。,發(fā)作時(shí)精

23、神障礙,自動(dòng)癥：患者可突然出現(xiàn)意識(shí)障礙，目光呆滯。無目的咀嚼舐唇，解系鈕扣，牽拉衣角或哼哼作聲，動(dòng)作笨拙，重復(fù)缺乏目的性，稱為精神自動(dòng)癥。 神游癥：比自動(dòng)癥少，歷時(shí)長，意識(shí)障礙程度較輕，能從事協(xié)調(diào)的活動(dòng)，發(fā)作后回憶困難或遺忘。 朦朧狀態(tài)：呈現(xiàn)意識(shí)模糊，定向障礙，也有時(shí)出現(xiàn)情感暴發(fā)，如驚恐、易怒以及躁動(dòng)、攻擊、破壞等狂暴行為。腦電波檢查可呈現(xiàn)額葉優(yōu)勢側(cè)為主的彌漫性慢波或額葉部位棘波或尖波發(fā)放。,發(fā)作后精神障礙,發(fā)作后可出現(xiàn)自動(dòng)癥、神游

24、癥、朦朧狀態(tài)、短暫的偏執(zhí)妄想等，持續(xù)數(shù)分鐘數(shù)至小時(shí)。,發(fā)作間精神障礙,少數(shù)癲癇病人在反復(fù)多年發(fā)作之后，在意識(shí)清醒情況下發(fā)生聯(lián)想障礙、被害妄想和幻聽等類似偏執(zhí)型精神分裂癥的癥狀。 部分癲癇患者逐漸發(fā)生性格改變，表現(xiàn)為思維粘滯和情感暴發(fā)的特點(diǎn)，情感暴發(fā)時(shí)沖動(dòng)好斗，自傷傷人而不能自制，少數(shù)患者因癲癇頻繁發(fā)作?？砂l(fā)生癲癇性癡呆。癲癇病人自殺率較高。,診斷和鑒別診斷,以往有癲癇發(fā)作史，精神癥狀呈發(fā)作性，每次發(fā)作的情況基本雷同。伴有不同程度的意識(shí)障

25、礙，對診斷有重要參考價(jià)值。對病程持續(xù)較久而癥狀不典型者，則需多次重復(fù)腦電圖檢查，必要時(shí)尚可授予抗癲癇藥物作診斷性治療。診斷時(shí)還應(yīng)區(qū)別精神障礙是屬癲癇發(fā)作前或發(fā)作后，這對治療有參考價(jià)值。,治療,癲病性精神障礙的治療，應(yīng)根據(jù)不同情況區(qū)別對待。對發(fā)作前后之精神障礙，治療目的應(yīng)調(diào)整抗癲癇藥物的種類和劑量以控制癲病發(fā)作。對發(fā)作間之精神障礙則與非癲癇患者相同，但應(yīng)注意的是許多抗精神病藥物均會(huì)增加癲癇抽搐發(fā)作。有智能障礙和性格改變的病人，應(yīng)加強(qiáng)教育和