老年人慢性便秘的并發(fā)癥及危害

1、老年人慢性便秘的評估與處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會 2017-04-30,,慢性便秘是一種常見的老年綜合征,表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)和(或)排便困難,目前主要根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)和患者主訴進(jìn)行診斷,即診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月,其中至少近3個月有癥狀,且至少四分之一的排便情況符合下列2項或2項以上:排便費力感、干球糞或硬糞、排便不盡感肛門直腸梗阻感和(或)堵塞感、甚至需手法輔助排便,且每周排便少于3次。,前言,,,老年人慢性便

2、秘不僅常見,且患病率隨增齡增加。多項以社區(qū)為基礎(chǔ)的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示,慢性便秘的患病率在60歲及以上老年人群中為15%-20%,84歲及以上可達(dá)20.0%~37.3%，在接受長期照護(hù)的老年人中甚至高達(dá)80%。慢性便秘嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量及身心健康耗費了大量的醫(yī)療經(jīng)費,是一個重要的公共衛(wèi)生問題,也是一個棘手的臨床難題因此,如何科學(xué)地評估、有效地處理老年人慢性便秘意義重大。為此,中華老年醫(yī)學(xué)會組織了國內(nèi)部分老年病、消化病學(xué)

3、專家在結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)共識和文獻(xiàn)制訂了本共識,供廣大臨床醫(yī)護(hù)人員參考。,老年人慢性便秘可由多種因素引起,包括結(jié)直腸和肛門功能性疾病、器質(zhì)性疾病及藥物,因此,也可將老年人慢性便秘分為原發(fā)性和繼發(fā)性,原發(fā)性便秘是指結(jié)直腸和肛門功能性疾病引起的便秘,繼發(fā)性便秘是指器質(zhì)性疾病或藥物引起的便秘。,老年人便秘類型,,一.慢性功能性便秘：慢性功能性便秘是老年人最常見的便秘類型,根據(jù)患者的腸道動力和直腸肛門功能改變的特點分為4個亞型:(1)慢傳輸型便

4、秘:老年人結(jié)腸動力減退,易發(fā)生慢傳輸型便秘,其特點是結(jié)腸傳輸時間延長,主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便費力;(2)排便障礙型便秘:即功能性排便障礙,既往稱為出口梗阻型便秘,主要表現(xiàn)為排便費力、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感、排便費時、甚至需要手法輔助排便等,此型便秘在老年人中亦多見;(3)混合型便秘:患者同時存在結(jié)腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙的證據(jù):(4)正常傳輸型便秘:多見于便秘型腸易激綜合征(IBS),腹痛、腹部

5、不適與便秘相關(guān),排便后癥狀可緩解,老年人較少見。,二.器質(zhì)性疾病相關(guān)性便便秘:導(dǎo)致老年人慢性便秘的常見器質(zhì)性疾病見下表,三.藥物相關(guān)性便秘老年人常用的可引起或加重便秘的藥物:阿片類鎮(zhèn)痛藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗膽堿能藥物、抗組胺藥、抗震顫麻痹藥、神經(jīng)節(jié)阻滯劑、非甾體類抗炎藥、含碳酸鈣或氫氧化鋁的抗酸劑、銘劑、鐵劑、鈣拮抗劑、利尿劑及某些抗菌藥物等。,1.加重心腦血管疾病2.“糞石性”腸梗阻、腸壁潰瘍、腸穿孔3.誘發(fā)憩室病和憩室炎

6、4.誘發(fā)或加重痔瘡、直腸脫垂5.增加結(jié)腸癌風(fēng)險6.誘發(fā)或加重腹壁疝7.結(jié)腸黑變病:長期便秘及經(jīng)常應(yīng)用蔥醌類瀉藥者,易發(fā)生結(jié)腸黑變病。8,誘發(fā)缺血性結(jié)腸炎9.精神心理障礙10.尿潴留及尿道感染,老年人慢性便秘的并發(fā)癥及危害,,,老年人慢性便秘的綜合評估,(一)危險因素評估,(二)臨床評估,(一)危險因素評估,1.液體攝入：,盡管液體需要量因人而異,但是每天總液體量(包括食物內(nèi)的水分)攝入少于1.5L時,腸道內(nèi)水分減少,可造成糞

7、便干結(jié)及糞便量減少而發(fā)生便秘。老年人口渴感覺功能下降,即便體內(nèi)缺水也不一定會感到口渴,可根據(jù)患者尿量、皮膚彈性及口唇黏膜干燥程度幫助判斷液體攝入是否足夠。,膳食中纖維素不僅可增加糞便容積、保持水分,從而軟化糞便,且可促進(jìn)腸道的蠕動,但老年人由于牙齒松動、脫落、缺損,咀嚼功能減退,飲食往往過于精細(xì),纖維素攝入不足(<25g/d),對腸壁的刺激減少,進(jìn)而影響結(jié)腸傳輸時間、腸蠕動頻率以及糞便量。,2.飲食情況:,活動量減少增加便秘的風(fēng)險

8、，臥病在床、軀體移動障礙的老年患者,由于長期缺乏運動,腸道蠕動功能減退,糞便在腸道內(nèi)滯留時間過長,過多的水分被吸收,結(jié)果導(dǎo)致大便干結(jié),誘發(fā)和加重便秘。運運動減少導(dǎo)致腹肌萎縮、肌力降低,屏氣乏力,也不利于排便?；顒恿繙p少相關(guān)的便秘在衰弱以及久病臥床的老年住院患者中最為常見。,3.活動量：,(一)危險因素評估,不適宜的排便環(huán)境,如缺乏私密性、不能獨立如廁、需要他人協(xié)助排便、廁所設(shè)施不便利等,均可引起老年人便意抑制,誘發(fā)或加重便秘。,老年人常

9、同時面臨多病、喪偶或獨居等問題,焦慮、抑郁等心理因素以及不良生活事件對老年人的生活質(zhì)量造成了較大的負(fù)面影響。精神心理因素影響胃腸道的感覺、運動和分泌功能,通過對副交感神經(jīng)的抑制,鈍化排便反射,誘發(fā)或加重便秘。臨床上可采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)等工具對患者的精神心理因素進(jìn)行評估。,5.精神心理因素:,4.環(huán)境因素:,包括客觀支持和主觀支持?？陀^支持泛指物質(zhì)上、經(jīng)濟(jì)上的直接援助以及穩(wěn)定的婚姻、子女的關(guān)懷等;主觀支持指

10、患者受尊重、被支持、被理解的情感上的滿意程度。與老年人其他慢性疾病一樣,老年人慢性便秘與社會支持關(guān)系密切,增加社會支持可以降低老年人便秘的發(fā)病率;慢性便秘患者生活質(zhì)量和社會支持及對支持的利用度呈正相關(guān)，可以通過《社會支持評定量表》初步判斷患者是否缺失社會支持。,6.社會支持:,1.便秘癥狀及糞便性狀:包括排便次數(shù)、排便習(xí)慣及排便困難的程度等,是否伴隨腹脹、腹痛、腹部不適以及胸悶、胸痛、氣急、頭暈等癥狀;糞便性狀可采用“ Bri

11、stol糞便形態(tài)分型”進(jìn)行評估。,二.臨床評估,2.報警征象:包括便血或糞便隱血試驗,貧血、食欲、重變化、腹痛、腹部包塊、排便習(xí)慣改變等。同時要了解患者有無結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌、炎癥性腸病等腸道疾病家族史.,3.便秘相關(guān)器質(zhì)性疾病:主要通過仔細(xì)詢問病史、體檢和必要的輔助檢查,對前述述可能引起便秘的器質(zhì)性疾病予以甄別。,4.共病與全身狀況:老年人生活經(jīng)歷漫長,器官功能隨年齡增長衰退,且常多種慢性疾病并存,因此,衰弱在老年人群中甚為常見;衰

12、弱是老年綜合征之一,指隨年齡增加,多系統(tǒng)、多個器官和組織的儲備功能下降到接近閾值時的一種狀態(tài)或組癥狀,外界較小的刺激即可引起臨床事件的發(fā)生。健康老年人腸內(nèi)龔便運轉(zhuǎn)至直腸的時間5d,而衰弱老年人可長達(dá)8d。,5.用藥情況:(1) 老年人共病多,常多重用藥,服用前述誘發(fā)便秘藥物的機(jī)會增多,這也是老年人群發(fā)生便秘的重要原因之一；(2)仔細(xì)詢問瀉藥的使用情況:包括服用瀉藥的種類、劑量、頻率和期限, 老年人長期服用瀉藥,尤其是刺激性瀉藥,可損傷腸

13、肌間神經(jīng)叢,導(dǎo)致結(jié)腸對腸內(nèi)容物刺激的反應(yīng)性降低,結(jié)腸運動功能孱弱,甚至失去自行排便的功能,即所謂“瀉藥結(jié)腸”。,二.臨床評估,6,認(rèn)知功能狀況:老年便秘患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率高,便秘隨認(rèn)知功能障礙的加重而加重,因此,了解患者的認(rèn)知功能狀況,有利于制定個體化的便秘干預(yù)措施。認(rèn)知功能狀況評估可采用簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)量表。,7.體格檢査:包括全身檢査、腹部檢査和肛門直腸檢查,注意有無腹部壓痛、腹部包塊等;直腸指檢尤為重要,不僅可了

14、解有無類便嵌塞、肛門狹窄、直腸脫垂、直腸腫塊等病變,還可了解有無矛盾性或不松弛性的恥骨直腸肌運動。,8.篩選檢查:血常規(guī)、糞常規(guī)和隱血試驗應(yīng)作為老年便秘患者的常規(guī)檢査和定期隨訪的指標(biāo)之ー。對嚴(yán)重慢性便秘或有報警癥狀的老年患者應(yīng)進(jìn)一步行大腸鏡、血生化、甲狀腺功能等檢測以及相關(guān)影像學(xué)檢查,明確便秘是否為器質(zhì)性疾病所致。疑為功能性便秘患者可行腸道動力和肛門直腸功能檢測,包括結(jié)腸傳輸試驗、肛門直腸測壓、球囊逼出試驗等,還可行肛門直腸(或盆底肌)

15、表面肌電測量等。對老年患者尤其是對高齡患者或者有重要臟器疾病、活動不便的老年患者,應(yīng)充分考慮和評估患者對篩選檢查的接受程度和可行性,避免過度檢查。,便秘嚴(yán)重程度評估,,便秘嚴(yán)重程度評估:可根據(jù)便秘癥狀輕重以及對生活影響的程度分為輕度、中度、重度。輕度:癥狀較輕,不影響日常生活,可通過整體調(diào)整、短時間用藥等恢復(fù)正常排便;重度:便秘癥狀重且持續(xù),嚴(yán)重影響工作、生活,需要藥物治療,不能停藥或藥物治療無效;難治性便秘又稱慢性頑固性便秘

16、,屬于重度便秘,指經(jīng)藥物及各種非手術(shù)治療難以奏效、可能需要手術(shù)治療的患者,常見于出口梗阻型便秘、結(jié)腸無力、重度IBS等患者中度:介于輕度和重度之間。,,,老年人慢性便秘的處理,,綜合治療,(一)生活方式調(diào)整,(二)藥物治療,(三)中醫(yī)藥治療,(四)精神心理治療,(五)健全社會支持,(七)生物反饋治療,(六)認(rèn)知功能訓(xùn)練,(八)手術(shù)治療,(一)生活方式調(diào)整,,1.足夠的膳食纖維攝入:這是防治老年人慢性便秘的基礎(chǔ),因此,應(yīng)有充足的膳食

17、纖維的攝人(≥25g/d)， 鮮、嫩的蔬菜瓜果富含可溶性纖維、維生素和水分,應(yīng)成為慢性便秘老年人膳食的重要組成部分。市售的菊糖粉劑是一種優(yōu)質(zhì)的膳食纖維補(bǔ)充劑,對吞咽障礙及管飼的老年便秘患者尤為適用。2.足夠的水分?jǐn)z入:老年人應(yīng)養(yǎng)成定時和主動飲水的習(xí)慣, 每天的飲水量1500~~1700ml為宜,每次50~100ml,推薦飲用溫開水或淡茶水3.合理運動:散步、拳操等形式不限,以安全(不跌倒)、不感覺勞累為原則。避避免久坐,對臥床患

18、者,即便是坐起、站立或能在床邊走動,對排便都是有益的。4.建立正確的排便習(xí)慣:培養(yǎng)良好的排便習(xí)慣,與患者共同制定按時排便表,利用生理規(guī)律建立排便條件反射,每天定時排便。結(jié)腸活動在晨醒、餐后最為活躍,建議患者在晨起或餐后2h內(nèi)嘗試排便,排便時集中注意力,減少外界因素的干擾。,(二)藥物治療,,1.容積性瀉藥:是老年人慢性便秘的常用藥物,代表藥物有歐車前、麥麩、車前草、甲基纖維素以及聚卡波非鈣。用藥過程中應(yīng)注意補(bǔ)充適量水分,以防腸道機(jī)械

19、性梗阻。糞便嵌塞、疑有腸梗阻的患者應(yīng)慎用。該類瀉藥與華法林、地高辛、抗生素等同時服用時可能會影響后者的吸收。2. 滲透性瀉藥:常用藥物有乳果糖、聚乙二醇以及鹽類瀉藥(如硫酸鎂等)。適用于輕度和中度便秘患者。其中,乳果糖還是一種益生元,有助于促進(jìn)腸道有益菌群的生長,除少數(shù)患者因腹瀉、胃腸脹氣等不良反應(yīng)需調(diào)整藥物劑量外,一般可長期服用,特別適用于合并有慢性心功能不全和腎功能不全的老年便秘患者。鹽類瀉藥過量應(yīng)用會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂,硫酸鎂可引

20、起高鎂血癥等,因此建議老年人以及腎能減退者慎用。3.刺激性瀉藥:包括比沙可啶、麻油、蒽能類藥物(如大黃、番瀉葉及麻仁丸、木香理氣片)等,這類藥物臨床應(yīng)用廣泛,通便起效快,主要通過對腸肌間神經(jīng)叢的作用,刺激結(jié)腸收縮和蠕動,縮短結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間,同時可刺激腸液分泌,增加水、電解質(zhì)的交換,從而起到促進(jìn)排便的作用。這類瀉藥雖起效快、效果好,但長期應(yīng)用會影響腸道水電解質(zhì)平衡和維生素吸收可引起不可逆的腸肌間神經(jīng)?損害,甚至導(dǎo)致大腸肌無力、藥物依賴和

21、大便失禁。蔥配類藥物長期服用還可導(dǎo)致結(jié)腸黑變病。,(二)藥物治療,,4.潤滑性藥物:包括甘油、液狀石蠟等,可以口服或制成灌腸劑,具有軟化大便和潤滑腸壁的作用,使糞便易于排出,適合于年老體弱及伴有高血壓、心功能不全等排便費力的患者。特別適用于排便障礙型便秘(出口梗阻型便秘)以及糞便干結(jié)、糞便嵌塞的老年患者應(yīng)用,安全有效。由于液狀石蠟可干擾人體脂溶性維生素的吸收,對于吞咽困難的老年患者還有誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎的危險,應(yīng)盡量避免口服。5.促

22、動力藥:目前常用的促動力藥物有多巴胺受體拮抗劑和膽堿酯酶抑制劑伊托必利、5-羥色胺受體激動劑莫沙必利和普蘆卡必利。臨床研究顯示,伊托必利單用或與乳果糖口服溶液合用,對慢性便秘、甚至卒中后長期臥床的老年慢性便秘患者有一定療效；莫沙必利主要用于排便次數(shù)少、糞便干硬的慢傳輸型便秘患者。普蘆卡必利是一種高選擇性5-HITa受體激動劑,促進(jìn)結(jié)腸蠕動,縮短結(jié)腸傳輸時間,而對胃排空和小腸傳輸無明顯影響,可用于治療老年人慢傳輸型便秘1。國外研究認(rèn)為,普

23、蘆卡必利與老年患者心血管不良事件無明顯相關(guān),安全性和耐受性良好,但缺乏在中國老年人群中的安全性研究資料。6.促分泌藥:代表藥物有魯比前列酮、利那洛肽，通過刺激腸液分泌,促進(jìn)排便,目前中國尚未上市。,7.微生態(tài)制劑：微生態(tài)制劑可改善腸道內(nèi)微生態(tài),促進(jìn)腸螨動,有助于緩解便秘癥狀,可作為老年人慢性便秘的輔助治療。最近有薈萃分析報道,雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑與常規(guī)瀉藥聯(lián)用可提高功能性便秘的療效、降低復(fù)發(fā)率部。,藥物治療時應(yīng)注意的問題,,(1)以生

24、活方式調(diào)整(足夠的水分及纖維素攝入、合理運動、建立良好的排便習(xí)慣等)為基礎(chǔ);(2)梯度用藥,依次為容積性瀉藥或滲透性瀉藥、促分泌藥、刺激性瀉藥,在此基礎(chǔ)上,可視病情需要聯(lián)合用藥:慢傳輸型患者可加用促動力藥物,出口梗阻型便秘以及糞便干結(jié)、糞便嵌塞者加用或首用灌腸劑等;(3)對輕度和中度慢性便秘患者,尤其是合并有高血壓、心腎功能不全及衰弱的老年患者,應(yīng)慎用含鎂、磷酸、鈉、鉀等的滲透性瀉鹽,宜選用溫和、安全的乳果糖等瀉藥,一種藥物

25、療效不佳時,可聯(lián)合應(yīng)用通便藥;(4)注意識別糞便嵌塞所致的假性腹瀉,常發(fā)生于糞便嵌塞的老年虛弱患者,糞塊長久嵌塞在直腸壺腹部,導(dǎo)致直腸壺腹部擴(kuò)張、直腸括約肌松弛,糞塊上部稀便自糞塊周圍間斷或持續(xù)下瀉。,其他治療措施,,(三)中醫(yī)藥治療按照證候,中醫(yī)將老年人慢性便秘分為腸道實熱證、腸道氣滯證、肺脾氣虛證、脾腎陽虛證及津虧血少證等證型。中藥(包括中成藥制劑和湯劑)、針灸和推拿是我國人民千百年來治療便秘的有效方法,具體可參考中華中醫(yī)藥學(xué)

26、會及其分支組織制訂的有關(guān)指南或共識。但須謹(jǐn)防長期服用中藥可能發(fā)生的藥物性肝損傷以及其他不良反應(yīng)。(四)精神心理治療:加強(qiáng)心理疏導(dǎo),提高患者對便秘的認(rèn)知水平,使患者充分認(rèn)識到便秘是可防可治的,良好的心理狀態(tài)、睡眠及飲食習(xí)慣有助于緩解便秘,對有明顯心理障礙的患者給予抗抑郁焦慮藥物治療,存在嚴(yán)重精神心理異常的患者應(yīng)轉(zhuǎn)至精神心理科接受?？浦勿?。(五)健全社會支持:根據(jù)前述社會支持評估結(jié)果,動員各方力量,健全社會支持系統(tǒng),鼓勵患者充分使用社

27、會支持系統(tǒng)。六)認(rèn)知功能訓(xùn)練:對存在認(rèn)知功能障礙的慢性便秘患者,應(yīng)進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練,包括時間及空間定向力訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、語言溝通能力訓(xùn)練,不僅可改善認(rèn)知功能,還間接增加了活動量、提高了日常生活能力,有利于便秘治療,提高忠者的生活質(zhì)量。(七)生物反饋治療:通過反復(fù)訓(xùn)練患者排便時腹肌、盆底肌和肛門括約肌的適時舒張和收縮,消除兩者在排便過程中的矛盾運動,促進(jìn)排便,尤其適用于排便障礙型便秘(功能性出口梗阻型便秘),可持續(xù)改善

28、患者的便秘癥狀、心理狀況和生活質(zhì)量,是該型便秘的一線治療措施,生物反饋治療成功與否的關(guān)鍵在于患者對治療要領(lǐng)的掌握,因此不適用用于有認(rèn)知障礙的老年人群。,（八）手術(shù)治療,,(八)手術(shù)治療：主要用于經(jīng)規(guī)范的非手術(shù)治療無效的頑固性重度便秘患者。慢傳輸型便秘患者的手術(shù)治療術(shù)式包括結(jié)腸部分或全部切除術(shù),手術(shù)適應(yīng)證包括(同時具備)以下條件：(1)癥狀嚴(yán)重、病程長且對非手術(shù)治療無效的慢性頑固性便秘患者;(2)結(jié)腸慢傳輸型便秘;(3)經(jīng)放射學(xué)檢查及

29、測壓研究證實無假性腸梗阻的便秘;(4)進(jìn)一步排除可能引起便秘的腹部器質(zhì)性疾病。其實,在臨床上真正需要手術(shù)治療的頑固性便秘并不多見,如在美國,每年因慢傳輸型便秘需行手術(shù)治療的患者僅104例。由于老年人手術(shù)風(fēng)險大、術(shù)后并發(fā)癥多,因此,老年人慢性便秘忠者采取手術(shù)治療應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度,術(shù)前必須充分權(quán)衡利弊。,(九)老年人慢性便秘的分型治療,,1.慢性功能性便秘的治療:改進(jìn)生活方式是基礎(chǔ),包括攝入足夠的水分和膳食纖維、多運動、建立規(guī)律的排便習(xí)慣

30、慣。慢傳輸型便秘應(yīng)首選容積性或滲透性瀉藥治療,無效時可加用促動力藥物,避免長期應(yīng)用或濫用刺激性瀉藥;排便障礙型患者可短期期口服潤滑性藥物如甘油、液狀石蠟等或進(jìn)行灌腸導(dǎo)瀉治療,無認(rèn)知功能障礙者,可選擇生物反饋治療?；旌闲捅忝卣?常需聯(lián)合用藥,可先用灌腸劑(必要時手法輔助排便)清除宿便后,改進(jìn)生活方式、選用容積性或滲透性瀉藥加促動力藥。正常傳輸型便秘者尤其是有認(rèn)知或心理評估異常的患者,建議給予認(rèn)知功能訓(xùn)練及心理疏導(dǎo)或藥物治療,同時增加社會

31、支持。2.器質(zhì)性疾病相關(guān)性便秘:積極治療原發(fā)疾病,盡量減少或解除可引起便秘的誘發(fā)因素,緩解老年人便秘癥狀。3.藥物相關(guān)性便秘的治療:首先盡量停用前述可引起或加重便秘的藥物,如不能停用,則需同時服用合適的通便藥。,老年人慢性便秘的分級處理,一級治療無效,經(jīng)進(jìn)一步檢查和評估排除器質(zhì)性和藥物性便秘的患者,則須進(jìn)行結(jié)腸傳輸試驗、肛管直腸測壓、球囊逼出試驗等腸道功能檢查,結(jié)合臨床評估便秘類型,對不同類型的便秘采取相應(yīng)的治療措施。在改進(jìn)生