病歷案管理與持續(xù)改進(jìn)

1、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)考評辦法完成人員改進(jìn)措施【C】1.設(shè)置病案科室。2.配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)的人員50%。3.有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。4.配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備?！静殚嗁Y料查閱資料】（時限為1個年度）1.查看醫(yī)院提供設(shè)置病案科（室）文件；2.病案科（室）工作人員一覽表（學(xué)歷、專業(yè)、技術(shù)職稱、從事專業(yè)年限），非相關(guān)專業(yè)的人員小于50%。3.查看計(jì)算機(jī)硬件與

2、病案管理軟件系統(tǒng)。4、病案科（室）主任具有相關(guān)專業(yè)的高級職稱。謝量【B】符合“C”，并高、中、初級人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)滿足醫(yī)院需求?！粳F(xiàn)場核查現(xiàn)場核查】核對病案科（室）主任和在崗人員的資質(zhì)，符合相關(guān)規(guī)定，并形成人才梯隊(duì)。4.23.1.1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科室，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)?！続】符合“B”，并1.有從事醫(yī)療或管理高級職稱，且從事病案管

3、理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。2.非相關(guān)專業(yè)的人員20%。【現(xiàn)場核查現(xiàn)場核查】核對病案科（室）在崗工作人員中非相關(guān)專業(yè)的人員≤20%。4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)【C】1.有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。2.有病案工作流程。3.工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案【查閱資料查閱資料】（時限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的病案科（室）工作制度、規(guī)范、工作流程。2、醫(yī)院制訂的病案科（室）各崗位謝量1.每一位醫(yī)師知曉有

4、關(guān)病歷書寫的要求。2.質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。對病歷書寫要求的知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場核查現(xiàn)場核查】核查質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行督查的資料。【A】符合“B”，并職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評價，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量?！靖櫤藢?shí)跟蹤核實(shí)】從職能部門對住院病歷質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出的整改措施的落實(shí)情況

5、?！綜】1.對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。2.為急診留觀患者建立病歷。3.急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4.建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能?！静殚嗁Y料查閱資料】（時限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的各類門、急診患者就診、留觀、急診住院（ICU）記錄的規(guī)范要求與評價標(biāo)準(zhǔn)。2、職能部門的檢查記錄。謝量【B】符合“C”，并質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題

6、與缺陷提出整改措施?！粳F(xiàn)場核查現(xiàn)場核查】抽查急診留觀病歷、急診病房（ICU）病歷各5份，按照《湖南省病歷書寫規(guī)范》的要求，判定甲級病案率≥90%。4.23.2.2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷?！続】符合“B”，并職能部門要對病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評價。【跟蹤核實(shí)跟蹤核實(shí)】從職能部門對門急診病歷質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出整改措施落實(shí)情況。4.23.2.3為每一位住【C】1.每一