三焦辨證

1、1,概 說,一、三焦辨證的源流,2,(一) 三焦的概念1．功能三焦 a、人體陽氣運行的道路： b、人體水液運行的道路： 2. 部位三焦 a、劃分人體上中下三個部位： b、人體傳化之腑中的一腑：,,3,上中下三焦的生理功能: 《靈樞·營衛(wèi)生會篇》：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”。三焦主持人體的氣化功能，是水谷精微敷布運化和糟粕排泄的通道。,4,（三）三焦辨證的形成三焦辨證最終由清代溫病學家

2、吳鞠通完成。“夫立德、立功、立言，圣賢事也?！薄吧窈喂?，不死于病而死于醫(yī)，是有醫(yī)不若無醫(yī)也，學醫(yī)不精，不若不學醫(yī)也?！眳蔷贤▽⑿l(wèi)氣營血辨證穿插到三焦辨證之中，使二者有機地結(jié)合起來，形成了系統(tǒng)的完善的溫病辨證綱領(lǐng)。,5,★ 三焦辨證的特點：病位明確，病機具體，證候典型。,6,二、病程劃分與傳變規(guī)律,7,（一）三焦病程階段,,8,,,9,,,,,,腎、膀胱,肝,,下焦,10,(二)溫病傳變的一般規(guī)律：,,即傳下焦,則傳中焦,,,

3、始于上焦,終于下焦,上焦病不治,中焦病不治,11,注意★三焦病變傳變規(guī)律并非固定不變。,,濕溫,初起病變重心在足太陰脾，而兼邪郁肌表。,,,暑溫,發(fā)病即可見中焦陽明熱盛見證。,暑風、暑厥,起病即呈足厥陰肝、手厥陰心包見證。,,12,★三焦病變難以截然分開。 上中焦同病----痰熱阻肺，腑有熱結(jié)證。 中下焦同病----陽明熱盛，引動肝風證。 上下焦同病----心營熱盛引動肝

4、風證。,,13,★三焦辨證中順傳、逆?zhèn)鞯母拍睿?特點：溫邪以臟傳腑，正氣逐邪外出，病趨好轉(zhuǎn)，預后較好。 順傳----上焦手太陰肺 中焦足陽明胃。 逆?zhèn)?---上焦手太陰肺 上焦手厥陰心包。 特點：溫邪以臟傳臟，發(fā)病急驟，病情重篤兇險，預后較差。,,,,順傳涉及上中二焦，而逆?zhèn)鲀H位于上焦。,,,14,三、三焦辨證的臨床意義㈠ 確定病位，闡明病機。,15,,,

5、上焦溫病,,心(心包)、肺,中焦溫病,,脾、胃,下焦溫病,,肝、腎、膀胱,16,㈡ 區(qū)分證候，揭示傳變：,《溫病條辨》： “溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)?，則為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，則傳下焦肝與腎也。始上焦，終下焦?！?17,㈢ 制法立方，指導治療。,治上焦如羽，非輕不舉。治中焦如衡，非平不安。治下焦如權(quán)，非重不沉。,18,第一節(jié) 上焦病辨證,19,邪在上焦主要包括手太陰肺和手

6、厥陰心包的病變。邪在肺，多為疾病的初起階段。,20,一、常見的上焦證,21,【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽，頭痛，口微渴， 舌邊尖紅赤，舌苔薄白欠潤，脈浮數(shù)等。,㈠ 邪襲肺衛(wèi),22,【病因病機】溫邪犯肺，肺氣失宣。,【診斷要點】發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽。,【治療措施】辛涼疏衛(wèi) 宣肺泄熱.,【方藥】銀翹散 桑菊飲,23,(二)邪熱壅肺證,24,辨證要點,身熱、咳喘、痰,熱飲證,25,【病因病機】邪熱壅肺

7、，肺氣閉郁。,【診斷要點】身熱，咳喘，苔黃。,【治療措施】清熱宣肺平喘。,,【方劑】麻杏石甘湯,26,為何“汗出”而用麻黃？ 麻黃與桂枝同用則發(fā)汗力猛，配石膏則為辛涼，主在宣透肺熱而不在解表。,27,麻黃配石膏：不在發(fā)汗解表，而在宣肺平喘。石膏配麻黃：不在清泄陽明，而在清肺中邪熱。麻黃∶石膏=1∶10或者1∶6 1∶8,28,㈢ 燥熱傷肺,【臨床表現(xiàn)】身熱、鼻咽干燥，心煩口渴，干咳無痰或少痰，甚則痰中帶血，氣逆而喘

8、，胸滿脅痛，舌邊尖紅赤，苔薄白而燥或薄黃而燥，脈數(shù)。,,29,【診斷要點】身熱，干咳無痰或少痰，氣逆而喘，鼻咽干燥，脈數(shù)。,【病因病機】燥熱壅肺，灼傷陰液。,【治療措施】清肺泄熱，養(yǎng)陰潤燥。,【方藥】清燥救肺湯。,30,(四)肺熱發(fā)疹證,肺熱,,病性、病位,發(fā)疹,,熱已入營,氣營同病,31,【臨床表現(xiàn)】身熱；咳嗽胸悶；膚膚紅疹，疹點紅潤；舌質(zhì)紅，脈數(shù)等。,32,,肺熱,,發(fā)熱、咳喘,,波及營分,,肌膚發(fā)疹,33,【病因病機】

9、邪熱郁肺，內(nèi)竄營分 。,【診斷要點】膚膚紅疹、發(fā)熱，咳嗽 。,【治療措施】宣肺泄熱,涼營透疹。,【方藥】銀翹散去豆豉加生地、丹皮、大青葉，倍玄參方。,34,㈤ 濕熱阻肺,【臨床表現(xiàn)】惡寒發(fā)熱，身熱不揚，無汗或少汗；胸悶，咳嗽，咽痛；苔白膩，脈濡緩等。,35,【病因病機】濕熱犯肺，衛(wèi)受邪郁，肺失肅降。,【診斷要點】惡寒，身熱不揚，胸悶，咳嗽，苔白膩。,【治療措施】芳香宣化，化濕清熱。,【方劑】三仁湯 。,36,㈥ 熱陷心包,本證可參

10、衛(wèi)氣營血辨證部分營分證中的熱入心包證。,37,【臨床表現(xiàn)】身熱朝輕暮重；神志昏蒙，時清時昧；耳聾目瞑；舌苔垢膩，舌質(zhì)不絳，脈濡滑等。,㈦ 濕蒙心包,38,【病因病機】濕熱留戀，釀蒸痰濁，蒙蔽心包。,【診斷要點】身熱朝輕暮重，神識昏蒙，舌苔垢膩。,【辨證思路】1.一辨神志； 2.二辨濕熱特點。,39,【治療措施】清熱化濕，豁痰開竅。,【方藥】菖蒲郁金湯 。送服蘇合香丸或至寶丹,【藥

11、物組成】石菖蒲、郁金、山梔子、連翹、木通、竹葉、丹皮、竹瀝、燈芯、紫金片。,40,★溫病熱陷心包與濕熱釀痰蒙蔽心包證治比較表,41,㈧ 痰熱阻肺，腑有熱結(jié),【臨床表現(xiàn)】身熱；喘促不寧，痰涎壅滯；潮熱腹?jié)M便秘；苔黃膩或黃滑，脈右寸實大。,42,病位,肺腑同病“腑”－－大腸肺與大腸關(guān)系,43,證候與病機：,邪熱壅肺肺失宣降,發(fā)熱、痰、喘,大腸實熱傳導不暢,腹?jié)M，便秘,,,,44,治則：,宣肺化痰，泄熱攻下“臟腑合治之法

12、”　　?。稖夭l辨》,45,方藥,宣白承氣湯　　宣白－－“白”在五行中應“肺”，故“宣白”實乃“宣肺”之意?！　〕袣猓绊槼形笟狻敝?。,46,㈨ 熱入心包，陽明腑實,【臨床表現(xiàn)】身熱；神昏譫語，舌謇肢厥；腹?jié)M便秘；舌質(zhì)絳，苔黃燥，脈數(shù)沉實。,47,【病因病機】熱入心包，陽明腑實。,【診斷要點】身熱，昏譫，便秘。,【治療措施】清心開竅，攻下腑實。代表方：牛黃承氣湯 。,【辨證要點】1.一辨熱入心包——心包則身熱、昏

13、譫； 2.二辨腑實熱結(jié)。,【方劑】牛黃承氣湯 。安宮牛黃丸 生大黃末,48,《溫病條辨》中焦篇第17條 “邪閉心包，神昏舌短，內(nèi)竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之?！?49,【鑒別診斷】,50,二、上焦溫病的辨證規(guī)律,★上焦病證主要是指位于上焦的肺和心（包）的病變。,★其辨證規(guī)律是在診斷為溫病的前提下，特別注意肺和心（包）的定位性癥狀。,51,㈠ 手太陰肺病證,肺失宣肅,咳嗽、

14、氣喘、咯痰。,三大定位主癥,邪襲肺衛(wèi),微惡寒、苔白、脈浮數(shù)。,邪熱壅肺,高熱、苔黃、脈數(shù)。,,,,,,,52,注意要點：1. 區(qū)別病位、病情： 邪襲肺衛(wèi)——偏表，病輕； 邪熱壅肺——偏里，病重。2.明辨病性：風寒、溫邪、燥邪、濕熱。3.審查兼變證：根據(jù)體質(zhì)判斷兼變證： ——陰虛邪陷，逆?zhèn)餍陌?——素體陽盛，變生腑實； ——兼痰、兼濕。,★,53,㈡ 手厥陰心包病證,邪擾心包,必具癥狀,神志癥狀

15、,熱陷心包,濕蒙心包,神昏譫語或昏憒不語,灼熱,舌謇肢厥,舌質(zhì)紅絳、或純絳鮮澤。,神識昏蒙,似清似寐或時清時寐。,身熱朝輕暮重,舌苔垢膩,脈濡滑。,,,,,,,,,伴見,伴見,54,★辨析注意要點： 探求證候成因 ； 鑒別類證 ； 審識兼證、變證； 觀察動態(tài)變化等。,55,三、上焦溫病的轉(zhuǎn)歸,感邪重者,邪由衛(wèi)入氣,肺熱壅盛,感邪輕者,正氣抗邪,邪從表解,更嚴重者,化源欲絕,危及生命 .,逆?zhèn)餍陌?，?nèi)閉

16、外脫.,,,,,,,56,第二節(jié) 中焦病辨證,57,一、常見的中焦證,58,膜原（募原）：①指胸膜與膈肌之間部位。②吳又可：“正當經(jīng)、胃交關(guān)之所，故為半表半里。”,㈠ 邪阻膜原,59,【臨床表現(xiàn)】 寒熱往來，寒甚熱微； 身痛有汗，手足沉重； 嘔逆脹滿； 舌苔白厚膩濁如積粉，脈緩。,60,,【病因病機】濕熱穢濁，郁阻膜原。,【診斷要點】寒熱往來，寒甚熱微，舌苔白厚膩濁如積粉。,【治療措

17、施】疏利透達膜原濕濁----雷氏宣透膜原法。,藥物：厚樸、檳榔、草果仁、黃芩、甘草、藿香、半夏、生姜。,61,【鑒別】 病機不同點 癥狀不同點 達原飲 濕遏熱伏 憎寒壯熱，舌質(zhì)紅 相同點 邪在膜原 寒熱往來,嘔逆脹滿,頭身重痛,苔白厚膩如積粉雷氏宣透膜原法 濕濁重，陽氣郁

18、遏 寒甚熱微 疏利透達 （內(nèi)近胃腑） 舌苔白厚膩 膜原濕濁 濁如積粉,,,,達原飲用樸檳芩，芍甘知母草果仁；雷氏宣透膜原法，藿夏姜入知芍去。,62

19、,【鑒別】 治法 病位 病邪 臨床表現(xiàn) 少陽病 和解少陽樞機 少陽經(jīng)腑 寒邪化熱內(nèi)傳 少陽八證 邪阻膜原 疏利透達 膜原 濕熱病邪 寒甚熱微 （內(nèi)近胃腑） 膜原濕濁

20、 舌苔白厚膩 濁如積粉,,,,63,㈡ 陽明熱熾,本證臨床表現(xiàn)可參考：★.第四章六經(jīng)辨證----陽明病之“陽明邪熱”證；★.第五章衛(wèi)氣營血辨證----氣分證之“陽明熱盛”證。,【治療措施】辛寒清氣，達熱出表----白虎湯,64,㈢ 陽明熱結(jié),【臨床表現(xiàn)】日晡潮熱；大便秘結(jié)或純利清水，腹

21、硬滿疼痛；或時有神昏譫語；舌苔黃黑而燥，或焦燥起芒刺，脈沉實有力。,65,【病因病機】陽明熱結(jié) ，腑氣不通 。,【診斷要點】潮熱，便秘，苔焦燥，脈沉實有力。,【治療措施】攻下軟堅泄熱。代表方：調(diào)胃承氣湯。,66,《溫病條辨》中焦篇 第7條： “陽明溫病，純利稀水，無糞者，謂之熱結(jié)旁流，調(diào)胃承氣湯主之。 熱結(jié)旁流，非氣之不通，不用枳樸，獨取芒硝入陰以解熱結(jié)，反以甘草緩芒硝急趨之性，使之留中解結(jié)，不然，結(jié)不下而水獨行，徒使

22、藥性傷人也。吳又可用大承氣湯者，非也?！?67,疑問？為何不用大承氣湯？本書中說溫邪為陽邪，本已傷陰，故不用大、小承氣湯，恐枳實、厚樸溫燥傷津。然原文是可以用大、小承氣湯的。,68,,陽明病,中焦病,氣分證,,,,同一層次,69,【臨床表現(xiàn)】身熱；腹?jié)M，便秘；口干唇裂；舌苔焦燥，脈沉而細。,㈣ 陰液虧損，陽明熱結(jié),70,【病因病機】陰液虧損，陽明熱結(jié),【診斷要點】身熱，便秘，口干，苔燥，脈細。,【治療措施】滋陰攻下。代表方：

23、增液承氣湯 。,71,不大便屬 陰素虛或前醫(yī)誤傷津液 ——半虛半實之證,72,㈤ 氣液二虛，陽明熱結(jié),【臨床表現(xiàn)】身熱；腹?jié)M、便秘；口干咽燥；倦怠少氣；撮空摸床，肢體震顫，目不了了；苔黃或焦黑，脈象沉弱或沉澀等。,73,【病因病機】氣液二虛，陽明熱結(jié) 。,【診斷要點】身熱，便秘，口燥咽干，倦怠少氣。,【辨證要點】 1.本證有應下之癥而屢攻不下

24、的病史； 2. 嚴重的氣陰虧損與嚴重的腑實熱結(jié)并見。,74,【治療措施】攻下腑實，補益氣液。,【方藥】新加黃龍湯。細生地五錢，生甘草二錢， 人參一錢五分，生大黃三錢，芒硝一錢，元參五錢，麥冬五錢，當歸一錢五分，海參二條，姜汁六匙 。,75,增液承氣湯,新加黃龍湯,,攻補兼施,,滋陰攻下，補氣扶正—— 熱結(jié)便秘兼氣液兩虛,滋陰攻下——熱結(jié)便秘兼陰虧,,76,㈥ 陽明腑實，小腸熱盛,【臨床表現(xiàn)】身熱；大便不

25、通、小便涓滴不暢，溺時疼痛，尿色紅赤；時煩渴甚，；苔黃燥，脈沉數(shù)，左尺弦勁。,77,【病因病機】陽明腑實，小腸熱盛 。,【診斷要點】身熱，小便涓滴溺痛，大便不通,【治療措施】通大腸之秘，瀉小腸之熱。,【辨證思路】 1.一辨小腸熱甚——小便涓滴溺痛； 2.二辨陽明腑實——大便不通。,78,【方藥】導赤承氣湯。（赤芍三錢，細生地五錢，生大黃三錢，黃連三錢，黃柏二錢，芒硝一錢 ） 黃連、黃柏清其熱，熱祛則津液不耗，

26、生地滋陰增液，液充則不粘不滯。三藥相配，使熱邪退而津液充，更用赤芍以助通利之功。,79,㈦ 肺熱移腸,【臨床表現(xiàn)】身熱；下利稀便，色黃熱臭，肛門灼熱，腹不硬痛；咳嗽；口渴；苔黃，脈數(shù)等。,80,【病因病機】肺經(jīng)邪熱下迫大腸 。,【診斷要點】身熱，咳嗽，下利稀便，色黃熱臭。,【辨證思路】1、首辨肺經(jīng)陽明氣分熱盛證候：身熱、苔黃。2、次辨大腸熱盛，傳導失司證候：下利色黃熱臭，肛門灼熱。,81,【治療措施】清熱止利?！痉剿帯?/p>

27、葛根黃芩黃連湯 。腹痛甚者，加白芍以和營止痛。肺熱較甚者，加銀花、桑葉、桔梗以清肺宣氣。下利赤白相兼者，加白頭翁以清熱解毒，涼血止利。嘔惡者加藿香、姜竹茹以化濕止嘔。,82,,《傷寒論》34條 “太陽病桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”,83,㈧ 濕熱中阻，濕重熱輕,【病因】膜原之邪;肺衛(wèi)之邪;濕熱直犯中焦;,84,【病位】中焦脾胃;,85,【臨床表現(xiàn)】身熱不揚;

28、胸脘痞滿，腹脹納呆;泛惡欲嘔，口不渴或渴不欲飲或渴喜熱飲;大便溏泄，小便混濁;舌苔白膩或白厚，或白多黃少，脈濡緩等。,86,【病因病機】濕熱中阻，濕重熱輕。,【診斷要點】身熱不揚，脘痞腹脹，苔白膩。,【治療措施】芳香宣化，燥濕運脾。,【辨證思路】1、首辨濕熱阻于中焦：身熱不揚，脘痞腹脹為濕熱阻于中焦。2、次辨濕重熱輕：苔白膩，脈濡緩為濕重熱輕。,87,【方藥】雷氏芳香化濁法合三仁湯.,雷氏芳香化濁法，藿佩二葉陳半夏；腹皮厚

29、樸荷葉鮮，燥濕化濁為良法。,88,藿樸夏苓湯（三仁湯）,雷氏芳香化濁法,均屬濕重，有脘痞、胸悶，身重肢倦，身熱不揚，苔膩脈緩,以中焦為主，屬氣分病變，濕阻中焦證候為主，脘痞腹脹，惡心嘔吐，大便溏，小便混濁,以上焦為主，屬衛(wèi)氣同病，偏于肺衛(wèi)，發(fā)熱惡寒少汗，頭重如裹,,,89,㈨ 濕熱中阻，濕熱并重,參見第五章衛(wèi)氣營血辨證氣分證中的 “濕熱困中”證。,王氏連樸飲。,90,㈩ 濕熱中阻，熱重濕輕,【病因】中氣的盛衰決定著濕熱的偏盛，薛生白說

30、：“中氣實則病在陽明”；濕邪積久不去，可逐漸化熱；,91,,【臨床表現(xiàn)】壯熱面赤，汗多口渴，煩躁氣促；脘痞身重；苔黃微膩，脈洪大滑數(shù)。,92,【病因病機】陽明氣分熱熾，兼太陰脾濕。,【診斷要點】高熱汗出，口渴脘痞，苔黃微膩。,【治療措施】清泄胃熱，兼燥脾濕。,【辨證思路】1.首辨陽明氣分熱熾：身熱，汗出，口渴，脈滑數(shù)。2.次辨太陰脾濕：脘痞身重、苔黃微膩。,【方藥】白虎加蒼術(shù)湯,93,(十一)濕熱積滯，郁結(jié)腸道,【臨床表現(xiàn)】

31、身熱；胸腹灼熱，嘔惡，腹痛不食；大便溏垢如敗醬，便下不爽；苔黃垢膩，脈濡數(shù)。,94,【病因病機】濕熱積滯，郁結(jié)腸道。,【診斷要點】胸腹灼熱，大便溏垢，苔黃垢膩。,,95,【治療措施】導滯通下，清熱化濕.【方藥】枳實導滯湯（枳實二錢，生大黃錢半，山楂三錢，檳榔錢半，川樸錢半， 川連六分， 六粬三錢，連翹錢半，紫草三錢，木通八分，甘草五分《通俗傷寒論》） 用藥注意：A：制劑宜輕，因勢利導；B：不宜重劑猛攻，宜輕法頻下；C

32、：多次輕下，便硬為度。,96,《溫熱論》： “傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛，此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕?！?濕熱證下法特點,97,如何判斷邪已去呢？,《溫熱論》： “傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可攻也，以糞燥為無濕矣?！?98,,【鑒別】本證與陽明腑實證鑒別：,99,(十二)濕熱彌漫三焦,【臨床表現(xiàn)】 身熱、面赤； 耳聾； 咳痰帶血，胸悶脘痞； 不甚渴飲；

33、 下利稀水，小便短赤； 舌紅，苔黃滑，脈滑數(shù)。,100,【病因病機】濕熱彌漫,氣化失司,熱蒸濕動,水道不暢。,【診斷要點】身熱、面赤、耳聾、不甚渴飲，下利稀水。,【辨證思路】濕熱之邪彌漫三焦的特征是上、中、下三焦 之濕熱癥狀具見。,101,【治療措施】清熱利濕，宣通三焦。【方藥】三石湯?！痉搅x】 杏仁——宣開上焦肺氣，氣化則濕易化。 石膏、竹茹——清泄中焦邪熱。 滑石、寒水石、

34、通草——清利下焦?jié)駸帷?銀花、金汁——除濕解毒。 清宣三焦?jié)駸嶂啊?,,,102,補充：濕熱性溫病,103,1、季節(jié)： 多發(fā)生于長夏、立秋后。2、病因 外因：氣溫高、濕氣重 。 內(nèi)因：脾虛，多食肥甘厚味及不易消化的食物。,104,3、致病特點： 1）影響脾胃 2）阻滯氣機 濕為有形之邪，重濁粘膩，與熱相合，濕熱彌漫，三焦

35、氣機受阻。,在上,在中,在下,腹脹,脘痞,胸悶,,,,105,3）發(fā)病緩，病程長，難速愈。 其它溫邪致病一般起病急，而濕熱病邪發(fā)病緩慢，不知不覺中得病。 濕易阻滯氣機，氣機不通，濕邪沒有出路，惡性循環(huán)。故病程長，治療過程長。,106,4）身熱不揚 濕阻氣機，熱不能發(fā)揚外散，故即使體溫升高，皮膚并不太熱，有時甚至四肢發(fā)涼，按久則覺里熱盛。5）苔膩,107,3、治療： 1）葉天士《溫熱論》第6條：“彼則和解表里之

36、半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。”,108,劉景源： 分消走泄法中的“消”和“泄”，指消除濕邪，使之泄出體外，“分”字，則是指出祛濕之法非止一途，而是要因勢利導，從不同部位給濕邪以出路，如治上焦應宣通肺氣，一方面通過肺的宣發(fā)功能使?jié)裥皬谋矶觯环矫嫱ㄟ^肺的肅降功能使水道通調(diào)，則濕邪下行而入膀胱；治中焦應辛開苦降，使?jié)駨脑锘?；治下焦應淡滲利濕，使?jié)裥皬男”愣ァ?109,開上,暢中,滲下,

37、辛溫芳香，輕揚宣透,,,,2）王孟英在葉氏此條按語中稱：“杏仁開上，厚樸宣中，茯苓導下?！?,藿香、白芷、蘇葉、青蒿、杏仁等,辛開苦降,利水滲濕，又兼有從濕中泄熱之功。如滑石、通草、豬苓、澤瀉、車前子、茯苓、薏仁等。,110,暢中,,辛開苦降,,半夏、蒼術(shù)、砂仁、白蔻仁、草果、陳皮、厚樸、大腹皮、白術(shù)等——辛溫、苦溫黃連、黃芩、梔子——苦寒,中焦?jié)駸?濕＞熱,熱＞濕,濕熱并重,辛溫、苦溫并用，切勿過早用寒涼，防止冰伏濕邪,,辛溫、苦溫

38、、苦寒并用,,,可重用苦寒，甚則辛寒之石膏、咸寒之寒水石亦可加入,,111,二、中焦溫病的辨證規(guī)律,中焦病證包括手陽明大腸、足陽明胃、足太陰脾等病變。,112,㈠ 陽明胃腸病證,113,陽明經(jīng)證,陽明腑實證,里熱實證,發(fā)熱、口渴、苔黃。,無形邪熱亢熾，蒸騰內(nèi)外，彌漫全身 。,以 “四大”見癥為主要表現(xiàn)。,邪熱與有形實邪（腸中燥屎）結(jié)聚。,既具有里熱津傷見癥；又具有燥屎內(nèi)結(jié)腸腑見癥。,,,,,,,,1.首辨經(jīng)腑主癥，分清有形無形。,

39、114,2.繼辨腑實差異，區(qū)分燥濕兩類。,溫病腑實證,燥熱內(nèi)結(jié),濕熱積滯,身熱腹?jié)M，大便秘結(jié)，苔黃燥，脈沉實等 。,胸腹灼熱，大便溏垢不爽，苔黃垢膩等。,,,,,115,3.再審腑實兼證，慎察復雜局面。,溫病陽明腑實證,兼痰熱壅肺,兼熱閉心包,兼熱結(jié)小腸,易見兼夾證候,易見虛實相兼證候,陰虛腑 實,氣液二虛腑實,,,,,,,,116,㈡ 足太陰脾病證,117,1.首辨濕熱輕重，區(qū)別偏脾偏胃。,溫病濕熱困阻中焦,濕重于熱,熱重于

40、濕,濕熱并重,病變偏于足太陰脾。,病變偏于足陽明胃。,,,,,,,,118,2.次辨上下內(nèi)外，再察虛實轉(zhuǎn)化,濕 困 太 陰 病位---中焦,濕邪蒙上,濕邪中阻,濕邪流下,濕邪外郁,濕邪內(nèi)聚,,119,三、中焦溫病的轉(zhuǎn)歸,★ 邪在中焦，邪熱雖盛，正氣亦未大傷，尚可祛邪外出而解。,★ 腑實津傷，真陰耗竭殆盡，或濕熱穢濁偏盛，困阻中焦，彌漫上下，阻塞機竅，均可威脅患者生命 。,120,第三節(jié) 下焦病辨證,121,溫邪

41、深入下焦，一般為溫病的后期階段，多呈邪少虛多之候。下焦主要病變部位:包括足少陰腎和足厥陰肝。,122,㈠ 陰虛火熾【臨床表現(xiàn)】身熱，心煩，不得臥，口燥咽干，舌紅苔黃或薄黑而干，脈細數(shù)等?！静∫虿C】陰虛火旺，心腎不交 ?！局委煷胧坑幥鍩?，交通心腎。 ----黃連阿膠湯。,123,㈡ 邪留陰分【臨床表現(xiàn)】夜熱早涼，熱退無汗；能食

42、形瘦；舌紅苔少，脈沉細略數(shù)。,124,【病因病機】邪留陰分 ，耗液傷氣。【診斷要點】夜熱早涼，熱退無汗，舌紅少苔。【治療措施】滋陰透邪?！痉剿帯壳噍秣M甲湯。,125,【鑒別診斷】黃連阿膠湯證與青蒿湯鱉甲湯證：湯 證 病 機 主 癥 治 法 藥 物黃連阿膠湯 陰虛火旺 心煩不得臥 育陰清熱 芩連 泄心火

43、 心腎不交 交通心腎 膠芍滋真陰 虛實夾雜 雞子黃交通心腎青蒿鱉甲湯 邪留陰分 鱉甲滋陰搜邪 耗液傷氣 夜熱早涼 滋陰透熱 青蒿透邪外出

44、 邪少虛多 熱退無汗 丹皮瀉火 生地養(yǎng)陰

45、 知母清熱潤燥,,,,126,㈢ 腎精耗損【臨床表現(xiàn)】低熱不退；手足心熱甚于手足背；口燥咽干，齒黑；或心悸，或神疲多眠，耳聾；舌絳不鮮，干枯而萎，甚或紫晦而干，脈虛細或結(jié)代等。,127,【病因病機】腎精耗損 ，虛熱內(nèi)生 。【診斷要點】 低熱不退，手足心熱甚于手足背，口干咽燥，

46、舌干枯而萎，脈虛。,128,【辨證思路】1.一辨病程——溫病后期；2.二辨腎精耗損見癥——低熱、手足心熱、口干咽燥及舌絳不鮮干枯而萎、脈虛等癥?！局委煷胧孔剃庰B(yǎng)液?！痉剿帯考訙p復脈湯（炙甘草 干地黃 生白芍 麥冬 阿膠 麻仁）。,129,炙甘草湯,加減復脈湯,復脈,陰虧脈空，重在復脈中之陰,陰陽雙虧，重在復脈中之陽,炙甘草湯去參、桂、姜、棗加白芍,,,,130,（四）虛風內(nèi)動 【臨床表現(xiàn)】低熱；手足蠕動

47、甚或瘛疭；心悸或心中憺憺大動，甚則心中痛，時時欲脫；形消神倦；齒黑唇裂；舌干絳或光絳無苔，脈虛細無力。,131,【病因病機】肝腎陰虧，虛風內(nèi)動 。【辨證要點】手足蠕動甚或瘛疭，舌干絳，脈虛細無力?！颈孀C思路】 1.一辨病程； 2.二辨腎精虛損； 3.三辨虛風內(nèi)動。,132,【治療措施】滋陰熄風。 1.三甲復脈湯： 炙甘草 干地黃 生白芍 麥冬 阿膠 麻仁 生牡蠣 生鱉甲 生龜

48、板。 2.大定風珠： 炙甘草 干地黃 生白芍 麥冬 阿膠 麻仁 生牡蠣 生鱉甲 生龜板 五味子 雞子黃。,133,★溫病熱盛動風與虛風內(nèi)動證治比較表,134,二、下焦溫病的辨證規(guī)律㈠ 足少陰腎病證1.首明病位主癥，次辨輕重類型2.再察演變趨向，分析病變轉(zhuǎn)歸㈡ 足厥陰肝病證1.掌握虛風特點，判斷輕重預后2.詳審虛中夾實，明辨夾痰夾瘀,135,三、下焦溫病的轉(zhuǎn)歸邪傳下焦多系外感熱病的后期

49、，一般為邪少虛多。若正氣漸復，至正能敵邪，尚可祛邪外出而逐漸痊愈。若陰精耗盡，陽氣失于依附，則因陰竭陽脫而不治。,136,,,,,,,,,137,★溫病常見癥狀辨析一、發(fā)熱： 發(fā)熱是貫穿于溫病始終的最主要癥狀之一，也是溫病的必具癥狀。然而由于溫病不同的階段的不同，則發(fā)熱的機理亦不同。熱勢又各具特點。,138,（1）發(fā)熱惡寒——發(fā)熱與惡寒并見，發(fā)熱時伴有惡寒。主病——溫病初起邪在肺衛(wèi)。（2）寒熱往來——惡

50、寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，定時或不定時發(fā)作。主病——溫病中濕熱穢濁郁閉膜原之象。（傷寒病中，為熱郁半表半里，少陽樞機不利的表現(xiàn)。）（3）壯熱——熱勢熾盛，多表現(xiàn)為但熱，不惡寒，反惡熱。 主病——熱入陽明，氣分熱盛。,139,（4）日晡潮熱——發(fā)熱于下午益盛，熱勢起伏如潮水狀。主病——陽明腑實。（5）身熱不揚——身熱稽留而熱象不顯，捫久始覺灼手。 主病——濕中蘊熱，濕熱郁蒸。,140,（6）身熱夜甚——發(fā)熱以夜間為甚。 主病—

51、—邪熱入營，營陰耗損。（7）身熱肢厥——指胸腹灼熱，手足厥冷。主病——多見于營、血分，也可見于氣分腑實內(nèi)結(jié)，邪熱閉郁。,141,（8）夜熱早涼——夜間發(fā)熱，清晨熱退身涼而無汗。 主病——溫病后期，邪熱未盡，留伏陰分。（9）低熱——熱勢不高而持續(xù)不退。 主病——溫病后期，邪少虛多，肝腎陰虛，內(nèi)生虛熱。,142,二、汗出異常（1）無汗 溫病初期————邪遏肌表，腠理閉塞。

52、 （兼發(fā)熱惡寒，口微渴。） 溫病中期————熱入營，營陰傷，無作汗之源。 （兼灼熱、煩躁、舌絳。） 溫病末期————液虧里虛，陽弱陰衰。 （兼肢厥、肌膚甲錯，脈細。）,,143,表虛不固——發(fā)熱，惡風，脈虛 。（2）時有汗出 濕熱郁蒸——

53、汗出熱減，繼而復熱，脈 濡數(shù)。,,144,實證————陽明熱熾，迫津外泄。 （兼高熱煩渴）（3） 大汗 亡陰——津氣外泄，亡陰脫變。 （兼神志恍惚，口干，舌紅無津，脈數(shù)大）

54、 虛證 亡陽——陽氣外亡，陰不內(nèi)守，氣脫亡陽 （兼肢冷脈伏舌淡）,,,145,（4） 戰(zhàn)汗：在溫病過程中突見肢冷爪青，脈沉伏。全身戰(zhàn)粟，甚或肢冷脈伏，繼而全身大汗淋漓.機理：邪留氣分，正不甚衰，正邪相爭，正逐邪出。戰(zhàn)汗轉(zhuǎn)歸：①病愈——戰(zhàn)汗后神清而靜，脈靜身涼，為正勝邪卻，病情向愈。②邪陷——戰(zhàn)汗后身熱不退，煩躁不安，氣

55、粗而短，脈躁急為正不勝邪，邪熱內(nèi)陷。③戰(zhàn)而無汗——全身戰(zhàn)栗而無汗出，為正氣虧虛，不能托邪外達。,146,三、口渴 溫邪襲表，津液未傷——一般口不渴。①衛(wèi)分 邪犯肺衛(wèi)，微傷津液——咽干，口微渴。,,147,——大渴引飲，喜冷飲。②氣分 熱重于濕 ——口渴飲不多。

56、 濕重于熱——口渴不欲飲 或喜熱飲。,熱盛傷津,氣分濕熱，氣機受阻， 津液不布,,,,148,③營血分——邪熱入營，熱蒸營陰上承——口干不甚渴飲。④溫病兼挾痰飲——渴不欲飲，或渴喜熱飲，

57、但所飲不多，或飲下不舒。⑤膽火內(nèi)熾，津液受傷——口苦而渴，常并見寒熱如瘧，心煩，脈弦數(shù)等癥。,149,四、神志異常1.煩躁不安——心中煩熱，坐臥不安，但神志尚清。原因：熱擾心神。,150,2．神昏譫語——神志不清，意識喪失，語無倫次。①營熱擾心——舌絳無苔，心煩不安，時有譫語。②血熱擾心——斑疹，吐血，便血，昏譫似狂。③熱陷心包——體熱肢厥，不語，舌絳，神昏。④熱結(jié)腸腑——潮熱，便秘，舌苔黃燥，神昏譫妄。,151,