中醫(yī)內(nèi)科學(xué)泄瀉匯編

1、泄 瀉,黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科教研室,定 義,泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。 古代將大便塘薄而勢(shì)緩者稱為泄，大便清稀如水而勢(shì)急者稱為瀉，二者只有輕重之分，但無明確區(qū)別，現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱泄瀉。,歷史沿革,本病首載于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·氣交變大論》中有“饗泄”、“注下”等病名。 并對(duì)其病因病機(jī)等有較全面論述，如《素問·舉痛論》曰：“寒

2、氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣?！薄端貑?#183;至真要大論》曰：“暴注下迫，皆屬于熱。《素問·陰陽應(yīng)象大論》有：“濕盛則濡泄”，“春傷于風(fēng)，夏生饗泄”，指出風(fēng)、寒、濕、熱皆可致瀉，并有長(zhǎng)夏多發(fā)的特點(diǎn)。 同時(shí)指出病變部位，如《素問·脈要精微論》曰：“胃脈實(shí)則脹，虛則泄。”為后世認(rèn)識(shí)本病奠定了基礎(chǔ)?！峨y經(jīng)·五十七難》謂：“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大腸泄，有小腸

3、泄，有大瘦泄?！睆呐K腑辨證角度提出了五泄的病名。,歷史沿革,張仲景在《金匾要略·嘔吐哆下利病脈證治》中將泄瀉與痢疾統(tǒng)稱為下利。至隋代《諸病源候論》始明確將泄瀉與痢疾分述之。宋代以后才統(tǒng)稱為泄瀉。 陳無擇在《三因極一病證方論·泄瀉敘論》中提出：“喜則散，恕則激，憂慢聚，驚則動(dòng)，臟氣隔絕，精神奪散，以致塘泄?！闭J(rèn)為不僅外邪可導(dǎo)致泄瀉，情志失調(diào)亦可引起泄瀉。 《景岳全書·泄瀉》：“

4、凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策?！碧岢龇掷ㄖ委熜篂a的原則。李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中提出了著名的治瀉九法，全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法，是泄瀉治療學(xué)的里程碑。,與西醫(yī)的聯(lián)系,西醫(yī)學(xué)中的多種疾病皆可出現(xiàn)泄瀉，凡屬消化器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性病變導(dǎo)致腹瀉，如急性腸炎、炎癥性腸病、腸激惹綜合征、腸道腫瘤、腸結(jié)核等，或其它臟器病變影響消化吸收功能以泄瀉為主癥者，均可參照本節(jié)進(jìn)行辨證論治。,病因病機(jī)—病因,1.感受外邪

5、 以外感寒、濕、暑、熱之邪較為多見，其中又以感受濕邪最為多見。因脾喜燥惡濕，外濕之邪易困脾土，寒邪和暑熱之邪，除了侵襲皮毛肺衛(wèi)之外，亦能直接傷及脾胃，使脾胃升降失司，亦能夾濕邪為患，直接損傷脾胃，導(dǎo)致運(yùn)化失常，清濁不分，引起泄瀉。 2.飲食所傷 飲食過量，停滯不化；或患食肥甘辛辣，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)；或悠吠生冷，寒邪，傷中；或誤食不潔食物，脾胃受傷；均能化生寒濕、濕熱、食滯之邪，使脾運(yùn)化失職，升降失調(diào)，清濁不分，發(fā)生泄瀉。

6、,3.情志失調(diào) 憂郁惱怒，精神緊張，易致肝氣郁結(jié)，木郁不達(dá)，橫逆犯脾；憂思傷脾，土虛木乘，均可使脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失常，水谷不歸正化，下趨腸道而為瀉。 4.體虛久病 久病失治，脾胃受損，運(yùn)化失職，水谷不化，積谷為滯，濕滯內(nèi)生，遂成泄瀉；或由于先天察賦不足，或久病傷及腎，或年老腎陽虧虛，或素體脾胃陽虛，導(dǎo)致脾腎陽虛，釜底無薪，不能溫煦脾土，而致運(yùn)化失職升降失常而瀉。,病因病機(jī)—病因,病因病機(jī)—病機(jī),1.基本病機(jī)

7、 脾虛濕盛是導(dǎo)致本病發(fā)生的基本病機(jī)。 2.病位 泄瀉的主要病位在脾胃、大小腸，和肝腎關(guān)系密切。 3.病理性質(zhì) 泄瀉病性質(zhì)有虛實(shí)之分，暴瀉多實(shí)，多由寒濕、濕熱阻滯胃腸，困遏脾氣，或宿食腐滯中焦，脾不運(yùn)化水谷，清濁不分而致；久瀉多屬虛，由脾虛生濕，運(yùn)化無權(quán)，或腎陽不足，命門火衰，火不暖土，水谷不能腐熟而致。若由他臟之病及脾，如肝氣乘脾導(dǎo)致泄瀉，一般屬本虛標(biāo)實(shí)之證。,4.病機(jī)轉(zhuǎn)化 因濕盛可以困遏脾運(yùn)，

8、脾虛又可生濕，其虛實(shí)之間又可相互兼夾轉(zhuǎn)化，如急性泄瀉因失治或誤治，可遷延日久，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，轉(zhuǎn)為久瀉。久瀉若復(fù)受濕、食所傷，亦可急性發(fā)作，表現(xiàn)為虛中夾實(shí)病候。另外，泄瀉日久，可由脾及腎，導(dǎo)致脾腎陽虛等。 5.預(yù)后 急性泄瀉，經(jīng)及時(shí)治療，絕大多數(shù)可在短期內(nèi)痊愈，有少數(shù)病人，暴泄不止，損氣傷津耗液，可成亡陰、亡陽，或痙、厥、閉、脫等危證，特別是伴有高熱、嘔吐、熱毒甚者。慢性久瀉，病情纏綿，臟氣虧虛，難取速效，經(jīng)調(diào)理治療部分可

9、痊愈，少數(shù)反復(fù)泄瀉，易導(dǎo)致中氣下陷脫肛，或因氣血化源不足而易轉(zhuǎn)成虛勞等它證。,病因病機(jī)—病機(jī),診斷要點(diǎn),1.臨床特征 以大便糞質(zhì)稀塘為診斷的主要依據(jù)，或完谷不化，或糞質(zhì)清稀，甚則如水樣，大便次數(shù)增多，每日三五次以至十次以上。常兼有腹脹、腹痛、腸鳴、納呆等癥狀。 2.病史 暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的病史。遷延日久，時(shí)發(fā)時(shí)止者，常由外邪、飲食及情志等因素誘發(fā)。 3.輔助檢查 糞便常規(guī)檢查或糞便培養(yǎng)

10、，必要時(shí)對(duì)慢性久瀉可做結(jié)腸鏡和小腸鏡檢查，結(jié)腸鋇劑灌腸及全消化道鋇餐檢查，腹部B超或CT檢查有助于診斷。此外，一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性腎功能不全等也可引起腹瀉，可進(jìn)行相關(guān)檢查有助于明確診斷。,鑒別診斷,1.泄瀉與痢疾 兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證。泄瀉以大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀塘，甚則如水樣，或完谷不化為主癥，大便不夾膿血，也無里急后重，或腹痛與腸鳴腹脹同時(shí)出現(xiàn)，便后痛減；而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白膿血為主癥，&#

11、183;腹痛與里急后重同時(shí)出現(xiàn)，便后痛不減。 2.泄瀉與霍亂 霍亂是一種上吐下瀉并作的病證，發(fā)病特點(diǎn)是來勢(shì)急驟，變化迅速，病情兇險(xiǎn)，起病時(shí)先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物初為未消化之食物，氣味酸腐熱臭，所瀉之物多為黃色糞水，繼則吐下如米浴水，常伴惡寒、發(fā)熱，吐瀉之后，津液耗傷，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽亡之危候。而泄瀉以大便稀塘，次數(shù)增多為特征，一般預(yù)后良好。,

12、辨證論治—辨證要點(diǎn),1.辨暴瀉與久瀉 暴瀉起病突然，病程短，便次頻，便量多，多因寒濕、濕熱或食滯所致；久瀉起病緩，病程長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，或時(shí)作時(shí)止，多由脾胃虛弱、命門火衰或肝郁脾虛所為。 2.辨寒熱虛實(shí) 糞質(zhì)量清晰如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒證擴(kuò)糞便黃褐，味臭較重，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬熱證；凡病勢(shì)急驟，院腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不利者，多屬實(shí)證；凡病程較長(zhǎng)，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多屬虛證。,

13、3.辨瀉下之物 大便清晰，或如水樣，氣味腥穢者，多屬寒濕之證；大便稀塘，其色黃褐，氣味臭穢，多為濕熱之證；大便塘垢，臭如敗卵，完谷不化，多為傷食之證。 4.辨久瀉的特點(diǎn) 久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當(dāng)，或勞倦過度即復(fù)發(fā)，多以脾虛為主；泄瀉反復(fù)不愈，每因情志不遂而復(fù)發(fā)，多為肝郁脾虛；五更泄瀉，完谷不化，腰疲＿肢冷，多為腎陽不足，命門火衰。,辨證論治—辨證要點(diǎn),泄瀉的基本病機(jī)為脾虛濕盛，故其治療的基本原則為健

14、脾化濕。 急性泄瀉多以濕盛為主，重在化濕，佐以分利，再根據(jù)寒濕和濕熱的不同，分別采用溫化寒濕與清化濕熱之法。夾有表邪者，佐以疏解；夾有暑邪者，佐以清暑；兼有傷食者，佐以消導(dǎo)。 久瀉以脾虛為主，當(dāng)以健運(yùn)脾氣為要。因肝氣乘脾者，宜抑肝扶脾。因腎陽虛衰者，宜溫腎健脾。中氣下陷者，宜升提。久泄不止者，宜固澀。暴瀉不可驟用補(bǔ)澀，以免關(guān)門留寇；久瀉不可分利太過，以防劫其陰液。

15、 《醫(yī)宗必讀》提出治泄九法：即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，值得在臨床治療中借鑒。,辨證論治—治療原則,辨證論治—分證論治,暴 瀉,久 瀉,暴 瀉,1．寒濕泄瀉 證候：泄瀉清稀，甚則如水樣，納呆院悶，腹痛腸鳴，兼惡寒，發(fā)熱，頭痛，肢體痰痛，舌苔白或白膩，脈濡緩。,辨證論治—分證論治,辨證論治—分證論治,治法：芳香化濕，疏表散寒。 方藥：蕾香正氣

16、散加減。 方解：方中霍香辛溫散寒，芳香化濁；蒼術(shù)、茯苓等健脾化濕；半夏、陳皮理氣祛濕，和中止嘔；厚樸、大腹皮理氣除滿；紫蘇、白芷、桔梗解表散寒，疏利氣機(jī)；甘草、大棗調(diào)理脾胃。 若表寒重者，可加荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)散寒； 若外感寒濕，飲食生冷，腹痛，瀉下清稀，可加服純陽正氣丸溫中散寒，理氣化濕； 若濕邪偏重，腹?jié)M腸鳴，小便不利，可改用胃等湯健脾行氣祛

17、濕。,2.濕熱泄瀉· 證候：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐而臭，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。,辨證論治—分證論治,治法：清熱利濕。 方藥：葛根黃連湯加減。 方解：方中葛根解肌清熱，煨用且能升清止瀉；黃芩、黃連苦寒清熱燥濕；甘草甘緩和中。 若兼發(fā)熱、頭痛、脈浮等風(fēng)熱表證，加用銀花、連翹疏風(fēng)清熱；

18、 若夾食滯者，加神曲、山碴、麥芽消食導(dǎo)滯； 若濕邪偏重者，加蕾香、厚樸、獲荃、豬等、澤瀉健脾祛濕； 若腹痛較甚可加木香行氣止痛； 若在夏暑之間，癥見發(fā)熱頭重，煩渴自汗，小便短赤，脈濡數(shù)，可用新加香蕾飲合六一散表里同治，解暑清熱，祛濕止瀉。,辨證論治—分證論治,3.食滯胃腸 證候：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛

19、減，院腹脹滿，暖腐酸，厭食，舌苔垢濁或厚膩，脈滑。,辨證論治—分證論治,治法：消食導(dǎo)滯。 方藥：保和丸加減。 方解：方中神曲、山碴、萊菔子消食和胃；半夏、陳皮和胃降逆；茯苓健脾祛濕；連翹解郁清熱。 可加谷芽、麥芽增強(qiáng)消食功效； 若食滯較重，院腹脹滿，可因勢(shì)利導(dǎo)，根據(jù)“通因通用”的原則，用積實(shí)導(dǎo)滯丸推蕩積滯，使邪去則正自安；

20、 食積化熱可加黃連清熱燥濕止瀉； 兼脾虛可加白術(shù)、扁豆健脾祛濕。,辨證論治—分證論治,久 瀉,1.脾胃虛弱。 證候：大便時(shí)塘?xí)r瀉，遷延反復(fù)，食少，食后骯腹脹悶不舒，稍進(jìn)油膩食物，則大便次數(shù)明顯增加，面色萎黃無華，神疲倦怠，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。,辨證論治—分證論治,治法：健脾益氣，化濕止瀉。 方藥：參苓白術(shù)散加減。 方解：方中人參、白術(shù)、獲

21、等、甘草健脾益氣；砂仁、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、惹截仁理氣健脾化濕。 若脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，可用理中丸以溫中散寒； 若久瀉不止，中氣下陷，或兼有脫肛者，可用補(bǔ)中益氣湯以健脾化濕，升陽舉陷。,辨證論治—分證論治,2.腎陽虛衰 證候：久瀉日久，泄瀉多在黎明前后，臍下疼痛，腸鳴即瀉，完谷不化，瀉后則安，腹部喜暖，常伴形寒肢冷，腰膝疫軟，舌淡苔白，脈沉細(xì)。,辨證論治—分

22、證論治,治法：溫腎健脾，固澀止瀉。 方藥：四神丸加減。 方解：方中補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽；肉豆蔻、吳茱萸溫中散寒；五味子收斂止瀉。 方中可加制附子、炮姜以加強(qiáng)溫腎暖脾之力。 若年老體衰歲久瀉不止，脫肛，為中氣下陷，可加黃芪、黨參、白術(shù)、升麻益氣升陽； 若久瀉不止，滑脫不禁，或虛坐努責(zé)者，可改用真人養(yǎng)臟湯澀腸止瀉。,辨證論治—分證論治

23、,3.肝氣乘脾 證候：平素多見胸脅脹悶，暖氣食少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時(shí)，發(fā)生腹痛即瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作，瀉后痛緩，舌淡紅，脈弦。,辨證論治—分證論治,治法：抑肝扶脾。 方藥：痛瀉要方加減。 方解：方中白芍養(yǎng)血柔肝，白術(shù)健脾補(bǔ)虛，陳皮理氣醒脾，防風(fēng)升清止瀉。四藥合用，補(bǔ)脾土，瀉肝木，調(diào)氣機(jī)，止痛瀉。 若胸脅院腹脹滿疼痛，暖氣者，可加

24、柴胡、木香、郁金、香附疏肝理氣止痛； 若兼神疲乏力，納呆，脾虛甚者，加黨參、獲荃、扁豆、雞內(nèi)金等益氣健脾開胃； 久瀉反復(fù)發(fā)作可加烏梅、焦山碴、山藥、甘草酸甘斂肝，收澀止瀉。,辨證論治—分證論治,平時(shí)應(yīng)起居有常，注意調(diào)暢情志，保持樂觀心志，慎防風(fēng)寒濕邪侵襲。 飲食有節(jié)，以清淡、富營(yíng)養(yǎng)、易消化食物為主，可食用一些對(duì)消化吸收有幫助之品，如山碴、山藥、蓮子、扁豆、芡實(shí)等。避免進(jìn)

25、食生冷不潔及不易消化或肥甘厚膩食物。 急性泄瀉病人要給予流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食，忌食辛熱、肥甘厚味、葷腥油膩食物；若泄瀉而耗傷胃氣，可給予淡鹽糖水、米湯、米粥以養(yǎng)胃氣。 若虛寒腹瀉，可給予淡姜湯飲用，以振奮脾陽，調(diào)和胃氣。,預(yù)防調(diào)護(hù),泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。 其病因主要有外感寒熱濕邪、內(nèi)傷飲食及情志失調(diào)、體虛久病。泄瀉的基本病機(jī)是

26、脾虛濕盛。 臨床辨證應(yīng)辨暴瀉久瀉、寒熱虛實(shí)，再辨瀉下之物和久瀉特點(diǎn)。一般暴瀉急性者多為實(shí)證、以寒濕、濕熱、傷食泄瀉多見；久瀉者以肝氣乘脾、脾胃虛弱、腎陽虛衰多見，以虛證為主。 治療上總以健脾化濕為主。暴瀉應(yīng)治以祛邪，風(fēng)寒外束宜疏解，暑熱侵襲宜清化，飲食積滯宜消導(dǎo)，水濕內(nèi)盛宜分利。暴瀉切忌驟用補(bǔ)澀，清熱不可過用苦寒。久瀉當(dāng)以扶正為主，脾虛者宜健脾益氣，腎虛者宜溫腎固澀，肝旺脾弱者宜抑肝扶脾，