新生兒遺傳代謝病

1、新生兒先天性代謝病,,患兒， 女， 4 d。因反應(yīng)差伴拒乳1 d 入院G3P3，孕39 周足月自然娩出。生后哭聲響亮， Apgar 評分1min、5min、10 min 均為10分。無胎膜早破， 臍帶、胎盤正常。生后24h開奶，母乳喂養(yǎng)，吸吮有力。生后第3 天患兒出現(xiàn)反應(yīng)差，拒乳少哭少動，門診以拒乳原因待查收入院其2 個哥哥均健康，母孕期健康，父母體健，非近親結(jié)婚，籍貫河北省石家莊市，家族中無遺傳代謝病病史,病例1,T 36.2℃，

2、P 120 次／min， R 34 次／min反應(yīng)差，神志尚清楚，全身皮膚及黏膜黃染，前囟平軟， 口周無發(fā)紺。兩肺呼吸音清，心率128 次／min，心律齊，心音有力，未聞及雜音。腹軟，肝脾無腫大，腸鳴音正常。四肢肌張力低，原始反射弱,查體,微量血糖2.0 mmol／LC－反應(yīng)蛋白正常肝功能、腎功能、心肌酶均正常血?dú)夥治觯?pH 7．32 ，PCO2 14 mmHg，PO2 92 mmHg， BE －18.4 mmol／L,入院檢

3、查,入院后給予抗感染、糾正低血糖、糾正酸中毒及靜脈營養(yǎng)等綜合治療。低血糖于入院5 h 正常， 但酸中毒難以糾正， pH 7.01 ～ 7．32， BE －27 ～ －10 mmol ／ L患兒逐漸出現(xiàn)嗜睡、昏迷。于入院后61 h， 患兒出現(xiàn)心力衰竭、休克、顱神經(jīng)損傷、顱高壓、呼吸衰竭給予氣管插管， 輔助呼吸。0.01％腎上腺素1 ml 靜推2 次， 間隔5 min， 1．4％碳酸氫鈉25 ml 靜脈點(diǎn)滴快速擴(kuò)容， 呋塞米、甘露醇降顱

4、壓自主呼吸仍未恢復(fù)， 心率升為120 ～ 140 次／min，末梢循環(huán)較前好轉(zhuǎn),治療,患兒，女，11 d，因少動、少吃4 d 入院第2 胎第1 產(chǎn)，胎齡40 周，出生體重3 200 g，出生無窒息，Apgar 評分不詳，羊水清，胎盤及臍帶正常。母孕3 月有陰道出血史，予保胎治療。第1 胎孕2 月時自然流產(chǎn)。父母非近親結(jié)婚患兒生后第7 天無明顯誘因下出現(xiàn)少動、少吃，體溫正常，無抽搐，二便正常,病例2,體溫 37.4℃，脈搏120次/

5、分，呼吸30次/分，體重2900g頭圍35 cm，面色蒼灰，反應(yīng)差，哭聲低弱，前囟平坦，顱縫無分離，雙瞳孔等大等圓，3.0 mm，光反射存在。心肺聽診正常，腹平軟，肝脾肋下未及，臍部滲液，臍輪紅，四肢活動少，肌張力低下，擁抱及握持反射減弱,入院體檢,血常規(guī): 白細(xì)胞13.×109/L，中性粒細(xì)胞0.56，血紅蛋白165g/L血糖: 4.3 mmol/L血?dú)夥治?pH 7.38，PaO2 157 mmHg，PaCO2 27

6、 mmHg，BE－7.3 mmol/L，HCO3－15.7 mmol/LC-反應(yīng)蛋白<3.0 mg /L血生化檢查:血鈉131 mmol/L，血氯94 mmol/L尿常規(guī): 白細(xì)胞( + )，紅細(xì)胞( + ),實(shí)驗室檢查,頭顱B 超未見異常頭顱CT 腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常密度影，兩側(cè)腦室對稱，所見腦溝、池顯示正常，中線結(jié)構(gòu)未見明顯移位，第四腦室居中,顱腦檢查,入院后即予鼻飼稀釋配方乳、第三代頭孢菌素抗感染入院當(dāng)天出現(xiàn)四肢舞動

7、，肌張力增高，拒奶。腰椎穿刺腦脊液檢查正常。入院第2 天發(fā)現(xiàn)尿有燒焦糖味，神志轉(zhuǎn)朦朧，肌張力低下。第4天出現(xiàn)昏迷、反復(fù)呼吸暫停。予呼吸機(jī)機(jī)械通氣患兒頭圍逐漸增大至36.5cm，前囟隆起，四肢肌張力低下血氨90μmol/L( 正常值9～33μmol/L)血乳酸2.5μmol/L(正常值0.7～2.1μmol/L),治療,患兒男,生后2天。家長訴反應(yīng)差,吃奶不佳收入新生兒科患兒系雙胎大子,第1胎第1產(chǎn),試管嬰兒,雙卵雙胎,胎齡36

8、 + 5周,剖宮產(chǎn)出生,出生體重2400g孕期及生產(chǎn)史無特殊。無家族史,病例3,體溫 36.8℃,呼吸 52次/min,心率 132次/min,血壓 66 /39mmHg,體重2.19kg精神反應(yīng)弱,眼窩凹陷,口唇櫻紅,皮膚輕度黃染,皮膚彈性欠佳,前囟張力正常,心肺腹查體無明顯異常,肌張力低下,生理反射引出不完全,入院查體,血?dú)夥治? pH:7.199, PO2:98mmHg, PCO2:11.4mmHg, HCO3: -4.5mm

9、ol/L, BE:-24mmol/L, SO2:96% 血糖1.8mmol/L血液生化: BUN12.95mmol/L,肌酐162.46μmol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸肌酶同工酶輕度增高血常規(guī)正常,胸腹聯(lián)合片無明顯異常頭顱B超:雙側(cè)腦室旁白質(zhì)不均勻增強(qiáng),實(shí)驗室檢查,遺傳性生化代謝缺陷造成的疾病,先天性遺傳代謝病定義,蛋白,糖原,脂肪,氨基酸,果糖半乳糖,游離脂肪酸,氨基,尿素,尿素循環(huán),有機(jī)酸,葡萄糖,丙酮酸,乙酰CoA,KRE

10、BS 循環(huán),NADH,酮體,ATP,乳酸,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,代謝途徑,酶缺陷,底物(增加),產(chǎn)物(減少),活力,代謝物(增加),輔酶A,輔酶 B,其他,酶,代謝物(減少),影響其他代謝活動加強(qiáng)、抑制、競爭,酶缺陷的理論后果.,,,,,,,,,,,,,,糖平衡的缺陷氨基酸代謝缺陷脂肪和有機(jī)酸代謝缺陷乳酸/丙酮酸代謝缺陷過氧化物酶體缺陷其他,表現(xiàn)為危重癥遺傳代謝病,細(xì)胞中

11、毒能量剝奪混合性,發(fā)病機(jī)理,分類 數(shù)量 發(fā)生率威脅嬰兒生命 70-80 ~1:5,000影響嬰兒和成人的健康 >300 ~1:1,00各個年齡常見 >300 ~1:50,遺傳代謝病發(fā)生率,毒性代謝產(chǎn)物積聚的程度和（或）底

12、物缺乏的程度環(huán)境因素飲食、藥物、感染等?？墒共∏榧觿?IEM病情嚴(yán)重程度,神經(jīng)系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為急性代謝性腦病，如嗜睡、昏迷、驚厥、肌力和肌張力低下等急性代謝性腦病出現(xiàn)的時間可在生后數(shù)小時至數(shù)周，甚至數(shù)月、數(shù)年無神經(jīng)系統(tǒng)體征的昏迷。伴有驚厥發(fā)作、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或顱內(nèi)高壓昏迷伴有肝腫大、肝功能受損的肝性昏迷,IEM臨床特點(diǎn),消化系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為拒食、嘔吐、腹瀉、肝功能異常（凝血障礙、肝大、黃疸）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為呼衰、過渡通氣器官腫

13、大、功能障礙主要表現(xiàn)為心、肝等器官受累體內(nèi)蓄積的毒性代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液或體液排出體外可形成特殊味道,IEM臨床特點(diǎn),酸堿平衡紊亂低血糖、高血氨,IEM臨床特點(diǎn),患兒出生時正常，隨著喂食奶類食物或添加輔食，代謝狀態(tài)的誘導(dǎo) (敗血癥,禁食,脫水)，立即或逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及代謝紊亂的癥狀，并且病情進(jìn)行性加重，應(yīng)考慮某些糖代謝或蛋白質(zhì)代謝障礙性疾病,IEM臨床特點(diǎn),父母近親婚配同胞有不明原因的腦病、敗血癥、嬰兒猝死綜合征等病史

14、有家族性疾病，如進(jìn)行性神經(jīng)病變或不明原因的營養(yǎng)障礙等母親有多次自然流產(chǎn)史母親孕期劇吐、肝功能異?；騂ELL綜合征,家族史,血常規(guī)、血?dú)夥治?、AG、電解質(zhì)、血糖、血氨、血乳酸及丙酮酸、肝腎功能、尿常規(guī)檢查等血?dú)夥治?、AG、血氨、血糖、血乳酸及丙酮酸水平對判斷病情尤為重要,初步檢查,尿素循環(huán)功能不足血氨輕度升高，見于大多數(shù)嚴(yán)重疾病狀態(tài)嚴(yán)重高血氨多見于IEM，如尿素循環(huán)缺陷、有機(jī)酸尿癥、丙酸血癥等尿素循環(huán)缺陷引起者常僅有輕度酸中毒

15、甚或堿中毒；而由于支鏈氨基酸代謝紊亂引起的則伴中、重度代謝性酸中毒,血氨升高,反映細(xì)胞漿和線粒體氧化還原狀態(tài)，是篩查能量代謝障礙的重要指標(biāo)。循環(huán)衰竭、缺氧和其他造成細(xì)胞呼吸障礙的因素均可導(dǎo)致血中乳酸累積排除了上述情況的高乳酸血癥，尤其是伴有酮中毒者常提示IEM,血乳酸 丙酮酸,伴有低血糖存在的情況下，乳酸增高見于糖代謝、糖異生、脂肪酸氧化缺陷不伴有低血糖的單純?nèi)樗嵘?，見于電子傳遞鏈、三羧酸循環(huán)、丙酮酸脫氫酶缺陷,血乳酸水平,正常

16、情況下，約為25丙酮酸羧化酶缺乏時，比值大于25磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶缺乏和丙酮酸脫氫酶缺乏時，比值小于25,血乳酸與丙酮酸比值,Quick References,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血或尿氨基酸水平測定尿有機(jī)酸分析血漿脂肪酸分析血漿?；鈮A分析、尿?；拾彼岱治?診斷檢查,血氨基酸、尿有機(jī)酸分析，可診斷大多數(shù)有機(jī)酸病、氨基酸病血漿脂肪酸分析、血漿?；鈮A分析、尿?；拾彼嵊糜谥舅嵫趸毕莸暮Y查診斷

17、,診斷檢查,標(biāo)本采集最好應(yīng)在治療開始之前正確留取標(biāo)本以及恰當(dāng)保存是獲得正確診斷的前提血氨和血乳酸采血時，最好不用止血帶，采血后，立即將標(biāo)本置于冰塊中并馬上送檢應(yīng)綜合分析檢測結(jié)果。氨基酸分析結(jié)果應(yīng)根據(jù)患者年齡、飲食、營養(yǎng)、生理和病理情況綜合判斷,標(biāo)本采集結(jié)果分析,停止攝入可能的毒性物質(zhì)脂肪酸氧化缺陷應(yīng)避免高脂肪飲食和長時間饑餓靜脈輸注葡萄糖提供足夠的熱量和液體對于空腹耐受減低（如糖原累積病、糖異生異常、先天性高胰島素血癥、脂肪

18、酸氧化缺陷、生酮和解酮作用異常）以肝臟產(chǎn)生葡萄糖的速率補(bǔ)充葡萄糖易于改善癥狀對于內(nèi)源性中毒，通常需供應(yīng)更高的能量以促進(jìn)合成代謝但提供高糖對能量代謝障礙性IEM（特別是丙酮酸脫氫酶復(fù)合物缺乏）具有潛在風(fēng)險定期檢測乳酸以及酸堿平衡狀態(tài),IEM急性期處理,糾正急性代謝紊亂，清除毒性代謝產(chǎn)物連續(xù)性靜脈血液濾過或血液透析對多種有機(jī)酸尿癥和尿素循環(huán)障礙的急癥處理具有良好效果,IEM急性期處理,對于中毒型患者，繼續(xù)輸注葡萄糖排除脂肪酸氧化缺

19、陷后，對蛋白質(zhì)分解代謝障礙者給予脂肪2～3 g/（kg·d）以提供更高的能量長鏈脂肪酸氧化缺陷時，可提供中鏈三酰甘油（甘油三酯）2～3 g/（kg·d）中鏈乙酰輔酶A 脫氫酶缺乏時，禁用中鏈三酰甘油脂肪酸氧化缺陷禁用脂肪乳,確診IEM 治療,限制蛋白質(zhì)攝入尿素循環(huán)障礙或氨基酸病急性期，需常規(guī)予以高熱量（碳水化合物）、無蛋白飲食恢復(fù)期的氨基酸或蛋白質(zhì)攝入則應(yīng)調(diào)整至滿足體內(nèi)蛋白生物合成并避免分解代謝為宜。蛋白質(zhì)

20、攝入量應(yīng)按年齡予以限制：嬰兒期1.5 ～ 2.0 g/（kg·d）,蛋白質(zhì)分解代謝障礙,如維生素B1 治療楓糖尿癥、乳酸酸中毒、丙酮酸脫氫酶缺乏和Leigh 病維生素B2 治療戊二酸血癥II 型，乳酸酸中毒，呼吸鏈障礙；生物素治療生物素酶缺乏、多種羧化酶缺乏、丙酸血癥維生素B6 治療高胱氨酸尿癥維生素B12 治療甲基丙二酸尿癥；維生素C 治療尿黑酸尿；煙堿酸治療Hartnup 病,輔助因子治療,IEM對癥處理