中醫(yī)內(nèi)科學(xué)懸飲

1、懸飲,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 彭素嵐,,[教學(xué)要求]　　　　　　　　本節(jié)內(nèi)容為2個課時。教學(xué)目的：了解懸飲的定義、歷史沿革、范圍以及調(diào)攝護(hù)理；熟悉懸飲的病因病機(jī)，診斷要點(diǎn)，鑒別診斷；掌握懸飲的證候特征，治療原則及分型論治。教學(xué)內(nèi)容：懸飲的概述（包括其定義、歷史沿革、范圍）、類證鑒別，診斷要點(diǎn)，證候特征，分型論治，轉(zhuǎn)歸預(yù)后，預(yù)防調(diào)攝等。教學(xué)重點(diǎn)：掌握懸飲的證候特征，病因病機(jī)，分型論治。,1　概　　述,[

2、定義]　懸飲是指體內(nèi)水液輸布運(yùn)化失常，停積于胸脅的一類病證，臨床上以胸脅脹痛，咳唾呼吸轉(zhuǎn)側(cè)時疼痛加重，病側(cè)胸脅飽滿為主要癥狀。,[歷史沿革],① 飲病之名，見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》運(yùn)氣七篇，指出除了濕氣偏勝的年份與季節(jié)　　　因素外，作為病理產(chǎn)物的飲的形成與太陰脾土攸關(guān)；飲屬于六淫中濕邪的范圍；飲有積　　　蓄于體內(nèi)的特點(diǎn)；飲所致疾病主要在消化系統(tǒng)?！　　　　　疤幵谌瓭褚鶆伲癫》e飲……”　　　　　“太

3、陰所勝，……飲發(fā)于中”（《素問·至真要大論》）　　　　　“土郁之發(fā)，……飲發(fā)注下”（《素問·六元正紀(jì)大論》）　　　　　“太陰司天，……濕氣變物，水飲內(nèi)積，中滿不食”（《素問·五常政大論》）　　　　　“太陰所至，為積飲否隔”（《素問·六元正紀(jì)大論》）　　?、?仲景《金匱要略》首創(chuàng)痰飲病名，有“痰飲”專篇論述。其含義有廣義與狹義　　　之分。廣義的痰飲是諸飲的總稱，狹義的痰飲是諸飲中

4、的一個類型，由于水液停積部　　　位不同，而分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類。又以長期留而不去的為留飲，伏而時　　　發(fā)的為伏飲。首倡懸飲病名，對脈證治療闡述甚詳成為后世辨證論治的主要依據(jù)?！　　、?隋唐至金元，在痰飲病的基礎(chǔ)上，逐漸發(fā)展了痰的病理學(xué)說，倡百病兼痰的　　　論點(diǎn)，從而有痰證與飲證之分。,[范圍],懸飲主要見于西醫(yī)學(xué)的胸腔積液，結(jié)核病、癌癥、肺炎引起的滲出性胸膜炎、左心衰、低蛋白血癥引起的漏出性胸腔積液以及膿胸、血

5、胸等出現(xiàn)懸飲的臨床表現(xiàn)時，均可參考本節(jié)辨證論治。,[證候特征],① 胸脅脹痛，咳唾、轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時疼痛加重，氣短息促等為懸飲的證候特征。② 起病有急有緩，多數(shù)出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、氣急、胸痛等癥。③ 發(fā)病常與飲食、起居、寒濕等誘因有關(guān)。,[病因病機(jī)],一、病因,,二、病機(jī)發(fā)病機(jī)理主要責(zé)之中陽素虛，復(fù)加外感寒濕，飲食、勞欲所傷，三焦氣化失宣，肺脾腎對津液的通調(diào)轉(zhuǎn)輸蒸化失職，陽虛陰盛，水飲內(nèi)停。,[診斷],① 胸脅脹痛，咳唾，呼吸，轉(zhuǎn)側(cè)時疼痛加

6、重，氣短息促等為特點(diǎn)。② 起病有急有緩，多數(shù)出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，氣急胸痛等癥。③ 發(fā)病常與飲食，起居，寒濕等誘因有關(guān)。④ 患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，肋間隔或胸廓飽滿，叩診下部呈濁音或?qū)嵰?，聽診在濁音部位語顫和呼吸音減低或消失。⑤ 胸部X線檢查，B超等檢查，有助于診斷。胸部X線攝片可見肋膈角變鈍或肺野下部密度增高，有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。,,,6　辨證論治,,[治療原則],①　飲為陰邪，遇寒則凝，得溫則行，故其治療宗《金匱要略》提出的

7、“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則。②多虛實(shí)夾雜，治以攻補(bǔ)兼施。凡飲邪壅實(shí)者，分別治以攻逐、利水、發(fā)汗等法，因勢利導(dǎo)以祛除飲邪；陽虛飲微者，治以健脾溫腎法，陽氣通則飲自化?！　　、鄄C(jī)關(guān)鍵是陽虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實(shí)，水飲停積為患。,[分型論治],邪犯胸肺　　　　　主要癥狀：寒熱往來，身熱起伏，汗少或發(fā)熱不惡寒，有汗身熱不解，咳嗽少痰，氣急，胸脅刺痛，呼吸轉(zhuǎn)側(cè)時疼痛加重，心下痞硬，干嘔口苦，咽干，舌苔薄白，或黃，脈弦數(shù)。　　

8、　　　治法：和解宣利?！　　　　≈鞣剑翰耔装胂臏?。處方舉例：柴胡15克，黃芩10克，青蒿15克，枳殼10克，半夏6克，桔梗5克，全瓜蔞15克，赤芍10克。　　　　　加減：咳逆氣急，脅痛，加白芥子、桑白皮；心下痞硬口苦干嘔，加黃連；高熱汗出不解，咳嗽氣粗，去柴胡，合入麻杏石甘湯。,,飲停胸脅　　　　　主要癥狀：咳嗽，胸脅脹悶，咳唾引痛，呼吸困難，甚則咳逆氣喘息促不能平臥，　　　或僅能偏臥于停飲一側(cè)，病側(cè)肋間脹滿，甚則偏

9、側(cè)胸廓隆起，舌苔薄白膩，脈沉弦或弦　　　滑。　　　　　治法：逐水祛飲。　　　　　主方：十棗湯，控涎丹，或椒目瓜蔞湯?！　　　　√幏脚e例：椒目9克，瓜蔞15克，桑白皮10克，蘇子5克，伏苓12克，生姜皮3克，陳皮　　　　　10克，半夏10克，白蒺藜10克，冬瓜皮30克?！　　?　　　　　加減：痰濁偏盛，胸部滿悶，苔濁膩加薤白、杏仁。水飲久停，胸脅支滿體弱食　　　少，加桂枝、白術(shù)、茯苓、甘草等。絡(luò)氣不和者加香附、

10、桃仁、陳皮、蘇子。,,絡(luò)氣不和　　　　　主要癥狀：胸脅疼痛，胸悶不舒，胸痛如灼，或感刺痛，呼吸不暢，或有悶咳，甚或遷延日久不已，天陰時更為明顯，舌苔薄質(zhì)黯，脈弦?！　　　　≈畏ǎ豪須夂徒j(luò)?！　　　　≈鞣剑合愀叫不??！　　　　√幏脚e例：香附10克，旋覆花6克（包），蘇子10克，降香3克，郁金10克，柴胡5克，枳殼5克，半夏6克，陳皮6克?！　　　　〖訙p：痰氣郁阻，胸悶苔膩加瓜蔞、枳殼。久痛不已，痛勢如刺，加桃仁、紅

11、花、歸須、赤芍、乳香、沒藥；水飲不凈加通草、冬瓜皮、路路通等。,,陰虛內(nèi)熱　　　　　主要癥狀：嗆咳時作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手　　　足心熱，盜汗或伴胸脅悶痛，病久不復(fù)，形體消瘦，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈小數(shù)?！　　　　≈畏ǎ鹤剃幥鍩?。　　　　　主方：沙參麥冬湯，瀉白散。　　　　　處方舉例：沙參12克，玉竹15克，麥冬10克，桑白皮10克，地骨皮10克，花粉15　　　克，白芍10克，橘絡(luò)3克，

12、川貝5克，銀柴胡6克，　　　　　加減：潮熱加鱉甲、功勞葉。咳嗽加百部、川貝。胸脅悶痛加瓜蔞皮、枳殼、郁　　　金。兼氣虛、神疲、氣短、易汗、面色黃白者加太子參、黃芪、五味子。　　　　　附注：十棗湯、控涎丹均為攻逐水飲之劑。前方力峻，體實(shí)證實(shí)，積飲量多者用　　　之。后方力較緩，反應(yīng)較輕。劑量均宜小量遞增，連服3～5日，必要時停二、三日再　　　服。如嘔吐、腹痛、腹瀉過劇，應(yīng)減量或停服，同時服椒目瓜蔞湯以瀉肺祛飲、降　　

13、　氣化痰。,[轉(zhuǎn)歸預(yù)后],① 懸飲的轉(zhuǎn)歸與患者素體稟賦，病情輕重，治療遲早有很大關(guān)系。凡病情輕淺，早期治療者均可獲較好的預(yù)后。② 若素體稟賦不足，或病久耗傷正氣，祛邪無力，往往病情遷延，日久則可以化火傷陰或耗損肺氣，趨向勞損之途。,,[預(yù)防與調(diào)攝]避風(fēng)寒，慎起居，勞逸有度。有懸飲病史之人平時應(yīng)避免風(fēng)寒濕冷，注意保暖，飲食宜清淡，忌甘肥、生冷、戒煙酒，注意勞逸適度，以防誘發(fā)。,,[臨床資料]　　　　　李某某，女性，56歲。右側(cè)胸脅

14、咳嗽引痛1月，發(fā)熱2天入院?；颊咦栽V右側(cè)胸脅脹痛，咳嗽，轉(zhuǎn)側(cè)時加重，病側(cè)肋間脹滿，視之略有隆起。自2日前又增寒熱，咳逆氣急，口苦咽干，舌邊紅，苔薄黃膩，脈弦滑。胸部X線提示：右側(cè)胸腔積液。要求寫出50字以上的辨證分析及中醫(yī)診斷、治法、方藥、調(diào)護(hù)措施等。,,飲停右側(cè)胸脅，故偏側(cè)肋間飽滿，視之略有隆起。肺居胸中，胸脅為氣機(jī)升降之道，水飲內(nèi)停，脈絡(luò)受阻，肺氣郁滯故右側(cè)胸脅咳嗽時引痛，身體轉(zhuǎn)側(cè)時加重。兩脅為少陽經(jīng)脈分布循行之處，飲停右側(cè)胸脅一日

15、，少陽樞機(jī)不利，故近日又增寒熱，往來起伏，呼吸困難加重，咳逆氣急?？诳嘌矢?，舌邊紅苔黃膩，脈弦滑為飲郁化熱之象。 　　　　中醫(yī)診斷：懸飲 飲停胸脅，少陽樞機(jī)不和 　　　　治法：瀉肺降氣，逐水祛飲 　　　　方藥：椒目瓜蔞湯加減 川椒目5克，瓜蔞15克，桑白皮10克，葶藶子10克（包），蘇子5克，半夏10克，茯苓12克，陳皮10克，白蒺藜5克，柴胡10克，黃芩10克，生姜3克。 三付，水煎服。　　　　辨證調(diào)護(hù)：避風(fēng)寒，慎起居，怡情志

16、。,[教學(xué)參考],胸腔積液多為滲出性胸膜炎所致，根據(jù)其胸脅脹痛，咳嗽加重，呼吸氣急等臨床特　　點(diǎn)，一般本病屬于中醫(yī)懸飲范疇，近年來不少學(xué)者進(jìn)行辨證施治取得不少進(jìn)展。《金匱要　　略》云：“病懸飲者，十棗湯主之”。后世運(yùn)用十棗湯治療本病，往往收效良好。吳氏　　報(bào)告，十棗湯治療胸腔積液具有迅速、安全、經(jīng)濟(jì)、簡便的特點(diǎn)，為治療本病的有效良方　　[上海中醫(yī)藥雜志，1956；（4）：28]。鐘氏用十棗湯隨證加味治療8例滲出性胸膜炎收

17、　　到較為滿意的療效，積液消退時間平均為12天，[中醫(yī)雜志，1959；（3）：48]。邵氏報(bào)　　告24例結(jié)核性胸膜炎，治療分為中藥組、西藥組、綜合組三組進(jìn)行。中藥組、綜合組針對　　病情選用控涎丹、葶藶大棗瀉肺湯、小陷胸湯治療。治療結(jié)果表明，這些方藥對于退熱　　和胸水吸收都有較好療效[上海中醫(yī)藥雜志，1963；（9）：15]。,,黃氏認(rèn)為治療“痰飲”的常用方“控涎丹”雖峻猛，丸則攻亦緩，用量1～5克，該方藥服藥后或吐或?yàn)a，

18、是藥力逐邪的表現(xiàn)。大抵痰飲在膈上者，必有嘔吐，可伴腹瀉；痰飲在膈下者，每見腹瀉，偶有嘔吐。凡臟腑經(jīng)絡(luò)、皮里膜外之停痰伏飲或奇證痼疾而見滑膩之苔，弦滑之脈者皆可應(yīng)用，每獲良效[浙江中醫(yī)雜志，1986；（8）：374]。陸氏認(rèn)為《金匱要略》對“懸飲”　的論述與結(jié)核性胸膜炎的癥狀脈象基本符合，運(yùn)用《金匱要略》治療結(jié)核性胸膜炎的體會認(rèn)為本病形體俱實(shí)，脈沉弦有力者，可用十棗湯峻劑逐水，應(yīng)與健脾滲濕藥，清熱化痰藥配合，停藥時也要用健脾藥善后。對于胸

19、水不多或體質(zhì)差者，可用瓜蔞薤白湯、小陷胸湯、葦莖湯瀉肺利水、通陽散結(jié)。胸水日久不退，出現(xiàn)唇萎，舌青口燥，但欲漱水，無寒熱，脈微大遲或澀等血瘀證時，用血府逐瘀湯合千金葦莖湯。有表邪時先解表，不可猛攻，以免耗傷正氣[遼寧中醫(yī)雜志，1981；（7）：7]。,,李氏報(bào)導(dǎo)治療懸飲（滲出性胸膜炎）30例均獲得痊愈。治法：1. 加味十棗湯：煨甘遂、紅芽大戟、芫花各等分研末（裝膠囊），瓜蔞仁15克，枳實(shí)10克，紅棗10枚，煎水送服粉末2～4克。2. 興

20、陽逐飲抗癆湯：桂枝5克，薤白、白芥子、佛手各10克，法半夏、茯苓、丹參、陳醋（沖）各15克，　　煨甘遂6克，夏枯草、伸筋草各30克，發(fā)熱舌質(zhì)紅，苔黃膩脈弦滑數(shù)者去桂枝加柴胡、黃　　芩、葶藶子；乏力，納食不香舌淡苔白膩脈滑加黨參、白術(shù)；積液消失后，胸膜粘連胸　　痛者，可服丹參、伸筋草，連服2個月癥狀可消失，胸腔積液完全吸收時間為7～9天。[　　浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1983；（4）：27]。莊氏等以懸飲（結(jié)核性胸膜炎）為例，闡

21、述痰　　瘀同源的道理。作者曾用十棗湯或控涎丹治療本病，療效僅在10%～50%，后按痰瘀同治　　法治療16例，方用瓜蔞、百部各15克，黃芩、半夏、川芎、炮山甲、白芥子各10克，葶　　藶子12克，甘遂、大戟各1.5克（煨），皂刺10～20克，一般服藥4～10劑，胸炎即消失?！　≌J(rèn)為引起痰飲的各種原因多能導(dǎo)致血瘀，痰飲和瘀血可因同一原因而同時發(fā)生，亦即　　“痰瘀同源”，因此痰瘀同治，每獲良效[遼寧中醫(yī)雜志，1985；9（1

22、0）：36-37]。,,秦氏報(bào)導(dǎo)15例滲出性胸膜炎（證屬中醫(yī)懸飲）均未進(jìn)行胸穿抽液而用中藥治愈的體會。治　　法為清熱解毒，瀉肺利水。方藥：銀花或公英、連翹、魚腥草各18克，丹皮、桑白皮、　　葶藶子、桔梗各9克，苡仁12克，根據(jù)胸腔積液量的多少及體質(zhì)強(qiáng)弱，酌加煨大戟、制　　甘遂各1.5～3克，白芥子3～6克，有低熱者加銀柴胡9克，地骨皮9～18克，尚可隨證化裁，　　平均治療時間為33.7天[江蘇中醫(yī)雜志，1985；6（11

23、）：7]。張氏等介紹以牡蠣澤瀉散　　加減（牡蠣、澤瀉、葶藶子、瓜蔞根、海藻、澤漆等）治療1例胸腔積液患者，服藥7劑后　　胸水全部吸收[上海中醫(yī)藥雜志；5：29]。劉氏介紹以大陷胸湯（大黃、芒硝各9克，甘遂　　3克，水煎服）治療6例結(jié)核性滲出性胸膜炎（均未采用西藥），4例少量胸水者服1～3劑后　　胸水消失，余2例服6～9劑胸水消失。其他癥狀也隨之消失，藥后除出現(xiàn)腹瀉外，無其他副　　反應(yīng)。血沉在治療后20～60天內(nèi)恢復(fù)正

24、常。隨訪二年內(nèi)，均無復(fù)發(fā)[上海中醫(yī)藥雜志，1983；　　1：26]。邱氏報(bào)導(dǎo)用葦莖湯加味治療懸飲12例，均經(jīng)胸透證實(shí)為一側(cè)胸腔積液?；痉剿帲骸　∪斍o、苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、杏仁。肺熱加葶藶子、魚腥草、銀花；胸痛加瓜蔞皮、　　薤白頭、元胡；氣虛加黃芪、黨參；脅痛加柴胡、青皮；內(nèi)有伏熱加白茅根、桑白皮；結(jié)　　核病患者加百部、黃芩并配合抗癆藥[江西中醫(yī)雜志，1980；4：64]。,,李氏介紹用結(jié)炎湯治療老年結(jié)核性滲出性胸

25、膜炎10例。結(jié)炎湯系《金匱要略》中懸飲主方葶藶大棗瀉肺　　湯合支飲主方澤瀉湯加茯苓、桑皮、黃芪、陳皮?；痉剿帲簼蔀a10克，白術(shù)20克，葶　　藶子30克，茯苓30克，桑白皮15克，陳皮12克，黃芪30～60克，大棗10枚。胸脅疼痛加柴　　胡、白芍、桃仁、紅花、元胡；咳嗽痰多加浙貝、杏仁；干咳少痰加沙參、知母、鱉甲[　　中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1988；8（9）：533]。馮氏介紹用胸滲丸治療滲出性胸膜炎8例，　　方中大戟

26、、甘遂、葶藶子驅(qū)逐水飲、泄胸水，白芥子、薤白、貝母辛苦開結(jié)，破飲利氣，　　降逆化痰。佐以丹參、三七活血化瘀，桔梗開源，引諸藥入胸中，直搗病所。諸藥合　　用共奏利水逐飲、降逆化瘀之功[山西中醫(yī)，1990；6（4）：20]。祖氏介紹以二子柴　　胡湯治療胸腔積液31例，本方是《重訂通俗傷寒論》中柴胡陷胸湯基礎(chǔ)上加葶藶子、白　　芥子組成。方用：葶藶子15克（包），白芥子5克 （包），柴胡12克，黃芩12克，枳殼　　10克，桔

27、梗10克，半夏10克，黃連5克，瓜蔞15克，生姜3片。以清熱化痰，寬胸開結(jié)，　　攻逐水飲。發(fā)熱者加蘆根、梔子；體弱食少胸脅支滿、胸水難去者加桂枝、白術(shù)、甘草；　　胸部滿悶、舌苔濁膩、濕濁重者加薤白、杏仁；痰多黃稠者加冬瓜仁、苡仁；咳痰清稀　　者加附子[湖南中醫(yī)雜志，1993；9（3）：33]。,,[復(fù)習(xí)自測]　　　　必考題　　　　　1．懸飲的病因有、、、。病位在，　與關(guān)系密切。病機(jī)關(guān)鍵是。[答案]　　　　　

28、思考題　　　　　2．痰飲、懸飲、溢飲、支飲有何區(qū)別？濕、水、飲、痰的區(qū)別與聯(lián)系？[答案]　　　　　3．如何理解“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”？[答案]　　　　　4．懸飲如何分型論治？[答案]椒目瓜萎湯的組方原則是什么？[答案],,3．如何理解“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”？[答案]　　　　　　　　　　因痰飲總屬陽虛陰盛，本虛標(biāo)實(shí)之證，故治療當(dāng)以溫化為原則。飲為陰　　　　　　　　邪，遇寒則聚，得溫則行。故《金匱要

29、略·痰飲咳嗽病》篇提出：“病痰飲　　　　　　　　者，當(dāng)以溫藥和之”，不僅陽虛飲邪不盛者應(yīng)用溫藥，而且在飲邪盛實(shí)而用　　　　　　　　祛飲治標(biāo)之法時，亦均應(yīng)佐以溫藥。同時還當(dāng)分別標(biāo)本緩急，根據(jù)表里虛實(shí)　　　　　　　　的不同，采取相應(yīng)的處理，水飲壅盛者祛飲治標(biāo)，陽微氣虛者溫陽治本。在　　　　　　　　表者宜溫散發(fā)汗，在里者宜溫化利水，正虛者宜補(bǔ)，邪實(shí)者當(dāng)攻，如屬邪實(shí)　　　　　　　　正虛；治當(dāng)消補(bǔ)兼施，飲熱相雜者又當(dāng)