2018年兒科學(xué)——小兒液體療法

1、,,,,,,目的要求,掌握小兒液體療法的計(jì)算原則。 掌握小兒腹瀉時(shí)液體療法方案的制定（口服和靜脈）。 熟悉小兒體液平衡特點(diǎn)。 熟悉小兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)的病理生理。 熟悉液體療法常用溶液的組成及應(yīng)用，新的ORS配方。,3/19/2024,一、小兒液體平衡的特點(diǎn),體液是人體的重要組成部分，維持體液平衡，即是維持水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動(dòng)態(tài)平衡，其依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸、腎臟等系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。,3/19/2024,

2、一、小兒液體平衡的特點(diǎn),兒童容易發(fā)生體液平衡失調(diào)的原因： 1.器官功能發(fā)育尚未成熟； 2.體液平衡調(diào)節(jié)功能差，易受疾病和外界環(huán)境等的影響； 3.體液占體重比例較大； 4.新陳代謝旺盛等生理特點(diǎn)。,3/19/2024,（一）體液的總量與分布,體液的組成：細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液 年齡越小，體液總量相對(duì)越多。 不同年齡的體液分布見表4-3。,3/19/2024,小兒體液平衡的特點(diǎn),(一 ) 體液的總量和分布不同年齡的

3、體液分布（占體重的％）,,,,,,,,3/19/2024,不同年齡組體液分布比例,血6%,間質(zhì)37%,細(xì)胞內(nèi)35%,間質(zhì)20%,間質(zhì)10~15%,間質(zhì)25%,細(xì)胞內(nèi)40%,血5%,血5%,血5%,細(xì)胞內(nèi)40%,細(xì)胞內(nèi)40%～45%,新生兒78%,~1歲70%,2~14歲65%,成人55~60%,3/19/2024,（二）體液中電解質(zhì)成分,小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似。新生兒生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷及乳

4、酸偏高； 血鈉、鈣、重碳酸鹽較低。早產(chǎn)兒更低。新生兒生后數(shù)天排H+能力差，易出現(xiàn)酸中毒。,細(xì)胞外液 :Na+、K +、Ca2+、Mg 2+；Cl-、HCO3 - 、蛋白質(zhì),細(xì)胞內(nèi)液 :K +、Ca2+、Mg 2+、Na+； HPO4 2-、蛋白質(zhì)、HCO3 -、Cl-,3/19/2024,（三 ）水代謝的特點(diǎn) 1、不顯性失水多（為成人2倍）。2、水代謝旺盛：嬰兒占細(xì)胞外液量的1/2；而成人則為1/7。3、消化道液

5、體交換快4、小兒處于較快生長(zhǎng)發(fā)育，每日保留攝入水分的0.5-3%用于生長(zhǎng)發(fā)育；5、水代謝調(diào)節(jié)功能較差：腎、肺。,一、小兒體液平衡的特點(diǎn),,3/19/2024,表4-4 小兒每日水的需要量,3/19/2024,表4-5 不同年齡的不顯性失水量,3/19/2024,（一）脫 水:,指水分?jǐn)z入不足或丟失過(guò)多而引起的體液總量(尤其是細(xì)胞外液量)減少,除水分喪失外,尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。,,二、水電解質(zhì)平衡失調(diào),3/1

6、9/2024,1、脫水程度,輕度脫水--失水量為體重的3%-5% (30-50ml/kg)中度脫水--失水量為體重的5%-10% (50-100ml/kg)重度脫水--失水量為體重的10%以上 (100-120ml/kg),3/19/2024,脫水程度臨床判定指標(biāo),嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：精神狀態(tài)皮膚粘膜干燥程度； 皮膚彈性；前囟眼窩凹陷

7、程度；眼淚；末梢循環(huán)： 心率、血壓、 脈搏、肢溫、 體溫、尿量。,3/19/2024,眼窩凹陷、眼裂不能閉合：,3/19/2024,口唇干燥、皸裂,3/19/2024,表4-6 脫水的癥狀和體征,3/19/2024,2、脫水的性質(zhì)：(根據(jù)血清鈉離子濃度分為),等滲性脫水－血清鈉130－150mmol/L低滲性脫水－血清鈉150mmol/L,3/19/2024,常見于急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。水和Na呈比例丟失，血N

8、a在130～150 mmol/L。 特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無(wú)量變化。,等滲性脫水,3/19/2024,常見于營(yíng)養(yǎng)不良患兒伴腹瀉，失Na＋>失水，血Na＋ <130 mmol/L； 特點(diǎn)：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；,低滲性脫水,3/19/2024,細(xì)胞外液減少﹢滲透壓下降水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少

9、 休克—四肢涼、脈弱、尿少或無(wú)尿,,,,,3/19/2024,常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。 失Na+150mmol/L特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；,高滲性脫水,3/19/2024,細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移  細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少 細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償  細(xì)胞內(nèi)脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯,,,,,,細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、

10、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥；腦細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出 血，腦血栓。,3/19/2024,水電解質(zhì)平衡失調(diào),2. 脫水性質(zhì),,,,,,,,,,3/19/2024,,,低滲性脫水 等滲性脫水 高滲性脫水 腹瀉及嘔吐時(shí)間 長(zhǎng) 較長(zhǎng) 短皮膚：顏色 蒼白 蒼白 潮紅 溫度

11、 冷 冷 — 彈性 低下 良好 良好 粘膜 濕 濕 干 口渴 不明顯 不明顯 顯著 眼眶凹陷 顯 不顯 顯神經(jīng)癥狀 嗜睡 不明顯 明顯 末梢循環(huán)障

12、礙 明顯 不明顯 不明顯,小兒不同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點(diǎn),3/19/2024,（二）鉀代謝異常,（1）病因： 鉀入量不足 經(jīng)消化道失鉀過(guò)多 經(jīng)腎排鉀過(guò)多 細(xì)胞內(nèi)外分布異常 各種原因的堿中毒。,１、低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L。,3/19/2024,低鉀血癥臨床表現(xiàn),精神萎靡不振骨骼肌肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹；平滑

13、肌肌張力下降，腹脹，腸鳴音減弱或消失；心肌收縮無(wú)力，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)為心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰；心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波 、Q-T間期延長(zhǎng)、ST段下降；腎損害，嚴(yán)重有堿中毒。,3/19/2024,不宜過(guò)早: 見尿補(bǔ)鉀；（補(bǔ)鉀前6小時(shí)內(nèi)有尿）；劑量不宜過(guò)大: 輕度為3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d)， 重度為4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)；濃度

14、不宜過(guò)高:不應(yīng)超過(guò)0.3％，靜脈滴入的時(shí)間， 不應(yīng)少于8小時(shí)；速度不宜過(guò)快：慢滴，忌靜推。一般靜脈補(bǔ)鉀要持續(xù)4-6天。能口服時(shí)可改為口服補(bǔ)充。腎功能不好則禁補(bǔ)鉀。,低鉀血癥的治療：四不宜原則積極治療原發(fā)病，盡早恢復(fù)正常飲食 能口服者盡量口服補(bǔ)充鉀。,3/19/2024,2、高鉀血癥血清鉀>5.5mmol/L,病因： 腎排鉀減少 鉀分布異常 鉀入量過(guò)多,3/19/2024,高鉀血癥臨床表現(xiàn),

15、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：精神萎靡，嗜睡，手足感覺異常，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重時(shí)弛緩性癱瘓，尿潴留，呼吸肌麻痹。 心血管系統(tǒng)：心肌收縮無(wú)力，心音低鈍，心率緩慢，心律紊亂，甚至心跳停止。心電圖顯示T波高尖呈帳篷狀；血鉀達(dá)7～8mmol／L時(shí)，P波扁平或消失，P-R間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，R波振幅降低，S波加深，S-T段壓低；血鉀≥10mmol／L時(shí)，增寬的QRS波與T波融合成正弦樣波形，出現(xiàn)各種紊亂的心電圖。 消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛,3

16、/19/2024,（二）鉀代謝異常,2.高鉀血癥： 治療:兩個(gè)基本目標(biāo)：防止致死性心律失常，去除體內(nèi)過(guò)多的鉀。 見圖4-1,3/19/2024,圖4-1 高鉀血癥的治療,,高鉀血癥的治療血鉀>6.5mmol/L(治療方法依賴血鉀水平及臨床癥狀的嚴(yán)重性),停止鉀攝入,穩(wěn)定細(xì)胞膜,將鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi),清除鉀,＊停止高鉀食物和飲料＊停止靜脈注射含鉀溶液＊停止攝入高鉀或?qū)е卵浬叩乃幬?＊10%氯化鈣注射液10~25m

17、g/kg，靜脈注射2~5分鐘＊10%葡萄糖酸鈣注射液50~100mg/kg，靜脈注射2~5分鐘,＊碳酸氫鈉注射液1~2mmol/kg，靜脈注射5~10分鐘＊胰島素0.25U/kg加入葡萄糖1g/kg，持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)＊沙丁胺醇吸入劑（用2.5ml生理鹽水霧化）,＊聚苯乙烯磺酸鈉1~2g/kg，口服、鼻飼或直腸給藥＊利尿藥 呋塞米1~2mg/kg，靜脈注射或口服 氫氯噻嗪1mg/kg，口服（最大劑量200mg）

18、＊透析或連續(xù)血液凈化（CBP）,,,,,,,,,3/19/2024,正常血清 Ca2+ 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) Mg2+ 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca2+﹤1.75mmol/L (7mg/dl) ? 低鈣血癥 Mg2+﹤0.6mmol/L (1.5mg/dl) ? 低鎂血癥原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活

19、動(dòng)型佝僂病伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患者,低鈣和低鎂血癥,3/19/2024,低鈣和低鎂血癥,脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀 血液稀釋, 酸中毒糾正后，離子鈣減少,脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀 血液濃縮, 酸中毒時(shí)離子鈣增多,,3/19/2024,低鈣和低鎂血癥,臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見緩解，應(yīng)考慮低鎂。,3/19/2024,（三）酸堿平衡紊亂,正常兒童血pH與成人一樣，范圍7.35-7.45

20、 人體調(diào)節(jié)pH在較穩(wěn)定的水平的兩個(gè)機(jī)制： ①理化或緩沖機(jī)制。 ②生理機(jī)制。 酸堿平衡是指正常體液保持一定的[H+]濃度。 常見的酸堿失衡為單純性（呼酸、呼堿、代酸、代堿）； 混合性。,3/19/2024,,代謝性酸中毒原因細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過(guò)多；細(xì)胞外液碳酸氫鹽丟失。,3/19/2024,代謝性酸中毒分度:（正常 PH: 7.35-7.45）,HCO3- mmol/L

21、 CO2CP vol％正常： 22～27 40～60輕度： 13～18 30～40 中度： 9～13 20～30 重度： ﹤9 ﹤20,3/19/2024,臨床特點(diǎn)：,輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快重度： 精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深大， (Kussmauls breathing) 呼氣涼、有酮

22、味 口唇櫻紅 惡心，嘔吐,3/19/2024,,代謝性酸中毒的治療,治療：①積極治,①積極治療原發(fā)病：缺氧、組織低灌注、腹瀉等。②用堿性藥物（碳酸氫鈉、乳酸鈉等）增加堿儲(chǔ)備，中和[H+]。,3/19/2024,（三）酸堿平衡紊亂,2.陰離子間隙 陰離子間隙是主要測(cè)得陽(yáng)離子與陰離子的差值。 測(cè)得的陽(yáng)離子：鈉離子、鉀離子。 測(cè)得的陰離子：氯離子、碳酸氫根。,3/19/2024,（三）酸堿平衡紊亂,2.陰離

23、子間隙(AG) 陰離子間隙=Na+-（Cl-+HCO3-）， 正常：（12±4）mmol/L（范圍：8-16mmol/L） AG增加提示代謝性酸中毒，但是，不是所有的代酸均有AG增高。 AG降低在臨床上較少見：腎病綜合癥。 陰離子間隙增加及正常陰離子間隙代謝性酸中毒的原因見表4-7,3/19/2024,表4-7 陰離子間隙增加及正常 陰離子間隙代謝性酸中毒的原因,3/19/20

24、24,（三）酸堿平衡紊亂,3.代謝性堿中毒：細(xì)胞外液強(qiáng)堿或碳酸氫鹽的增加 原因：①過(guò)度的氫離子丟失。 ②攝入或輸入過(guò)多的碳酸氫鹽。 ③由于血鉀降低，腎臟碳酸氫鹽的重吸收增加。 ④呼吸性酸中毒時(shí)，腎臟代償性分泌氫，增加碳酸氫根重吸收，機(jī)械通氣后，血PaCO2恢復(fù)正常，血漿HCO3-仍高。 ⑤細(xì)胞外液減少及近端腎小管HCO3-的重吸收增加。,3/19/2024,（三）

25、酸堿平衡紊亂,3.代謝性堿中毒 臨床表現(xiàn)：無(wú)特征性表現(xiàn)。 輕度可無(wú)明顯癥狀， 重癥者表現(xiàn)為呼吸抑制、精神差。 有低鈣時(shí)，可出現(xiàn)抽搐； 有低血鉀時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 血?dú)夥治觯簆H增高， PaCO2、HCO3-增高，低氯、低鉀。,3/19/2024,（三）

26、酸堿平衡紊亂,3.代謝性堿中毒 治療：①去除病因。 ②停用堿性藥物，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。 ③靜脈滴注生理鹽水。 ④重癥者予氯化銨靜脈滴注。 ⑤如同時(shí)存在低鈉、低鉀和低氯血癥，必須在糾正堿中毒同時(shí)糾正這些離子紊亂。,3/19/2024,（三）酸堿平衡紊亂,4.呼吸性酸中毒 原發(fā)于呼吸系統(tǒng)紊亂，引起肺泡PCO2增加所致。 臨床見于：①呼吸系統(tǒng)本身的疾病。

27、 ②胸部疾病所致呼吸受限。 ③神經(jīng)-肌肉疾病。 ④中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及呼吸機(jī)使用不當(dāng)。 治療：原發(fā)病的治療，必要時(shí)應(yīng)用人工輔助通氣。,3/19/2024,（三）酸堿平衡紊亂,5.呼吸性堿中毒 由于肺泡通氣過(guò)度增加致血二氧化碳分壓降低。 病因:心理因素所致的呼吸過(guò)度、機(jī)械通氣時(shí)每分通氣量太大、水楊酸中毒所致呼吸增加，也可見于低氧、貧血、CO中毒時(shí)呼吸加快。

28、,3/19/2024,（三）酸堿平衡紊亂,5.呼吸性堿中毒 臨床表現(xiàn)：原發(fā)病所致的相應(yīng)癥狀及體征。 急性低碳酸血癥可使神經(jīng)肌肉興奮性增加和因低鈣所致的肢體感覺異常。 血?dú)夥治觯簆H增加， PCO2降低，血HCO3-濃度降低，尿液常呈堿性。 治療：主要是原發(fā)病的治療。,3/19/2024,（三）酸堿平衡紊亂,6.混合性酸堿平衡紊亂 概念：有兩種或兩種以上的酸堿紊亂分別同時(shí)作用

29、于呼吸或代謝系統(tǒng)。 治療：①積極治療原發(fā)病。 ②對(duì)高AG代謝性酸中毒，以糾正缺氧、控制感染、改善循環(huán)為主；經(jīng)機(jī)械通氣改善肺氧合功能后，代酸也可減輕或糾正。pH明顯低下時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)堿。,3/19/2024,（三）酸堿平衡紊亂,7.臨床酸堿平衡狀態(tài)的評(píng)估 評(píng)估指標(biāo)： pH、 PCO2、HCO3- PCO2、HCO3-的變化與PH的關(guān)系可從表4-8分析、判斷。,3/19/2024,表4-8 酸堿紊亂的分析方

30、法,3/19/2024,三、液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液,常用液體： 非電解質(zhì)溶液：5%或10%葡萄糖液 電解質(zhì)溶液：氯化鈉、氯化鉀、乳酸鈉、碳酸氫鈉、氯化銨等。,3/19/2024,表4-9 常用溶液成分,3/19/2024,口服補(bǔ)液鹽（ ORS ）,1967年，其成分是氯化鈉3.5克、碳酸氫鈉2.5克、氯化鉀1.5克和葡萄糖20克，加水至1000毫升（2/3張）。 1984年更改為氯化鈉3.5克、氯化鉀1.5克、枸

31、櫞酸鈉2.9克、無(wú)水葡萄糖20克加水至1000毫升.,3/19/2024,口服補(bǔ)液鹽（ORS溶液）,WHO 2002年推薦的配方為：ORS成分: NaCl 2.6g NaHCO3 2.5g 或枸櫞酸鈉2.9g KCl 1.5g 葡萄糖 13.5g 加水至1000ml其總滲透壓為245mmol/L，改進(jìn)的口服補(bǔ)液鹽配

32、方含有較少的葡萄糖和鈉（原為311 mOsm/l）。,3/19/2024,,四液體療法（Fluid Therapy）,3/19/2024,糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂,恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分,恢復(fù)正常的生理功能,,,液體療法目的,3/19/2024,四液體療法（Fluid Therapy）,液體療法是通過(guò)補(bǔ)充不同種類的液體來(lái)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療方法，可通過(guò)口服和靜脈注射的方法補(bǔ)充。,3/19

33、/2024,液體療法的應(yīng)用,3/19/2024,液體療法的應(yīng)用,3/19/2024,液體療法的應(yīng)用,3/19/2024,液體補(bǔ)充,累積損失量： 發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質(zhì) 繼續(xù)丟失量： 治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質(zhì) 生理需要量： 維持基本生理機(jī)能所必需的水分和電解質(zhì),3/19/2024,（一）補(bǔ)充生理需要量,生理需要量：熱量、水、電解質(zhì)。 生

34、理需要量可按簡(jiǎn)易計(jì)算表計(jì)算（表4-10） 生理需要量取決于尿量、大便丟失及不顯性失水。,3/19/2024,表4-10 生理需要量的4種計(jì)算方法,3/19/2024,（二）補(bǔ)充累積損失量,依據(jù)脫水程度及脫水性質(zhì)補(bǔ)充。 液體量：輕度脫水30-50ml/kg， 中度50-100ml/kg， 重度100-120ml/kg。 液體張力：低滲性脫水補(bǔ)2/

35、3張含鈉液； 等滲性脫水補(bǔ)1/2張含鈉液； 高滲性脫水補(bǔ)1/5-1/3張含鈉液； 如判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲性脫水處理。,3/19/2024,（二）補(bǔ)充累積損失量,補(bǔ)液速度：根據(jù)脫水程度，先快后慢。 對(duì)于伴有循環(huán)不良和休克的重度脫水患兒，開始應(yīng)快速輸入等張含鈉液（生理鹽水或2:1等張液）按20ml/kg（總量不超過(guò)300ml）于

36、30min至1h內(nèi)靜脈輸入，其余累積損失量于8-12h內(nèi)完成。,3/19/2024,（三）補(bǔ)充繼續(xù)丟失量,繼續(xù)丟失量因原發(fā)病而異，每日可有變化。 各種體液丟失的性質(zhì)見表4-11.,3/19/2024,表4-11 各種體液損失成分表,3/19/2024,液體療法,途徑：,口服,靜脈,3/19/2024,口服補(bǔ)液,適應(yīng)癥：相對(duì)禁忌癥:,中度以下脫水、嘔吐不嚴(yán)重的患兒。用于補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)損失可用于預(yù)防腹瀉引起的脫水。,中重度

37、脫水或嘔吐劇烈者休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者新生兒。,3/19/2024,靜脈補(bǔ)液,適用于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒。三定(定量、定性、定速);三先(先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢);兩補(bǔ)(見尿補(bǔ)鉀、驚跳補(bǔ)鈣)。三觀察: 尿量(3～4小時(shí)增多) 酸中毒(6～12小時(shí)糾正) 皮膚彈性(12小時(shí)恢復(fù))一注意：輸液中隨時(shí)觀察病情變化，予以調(diào)整。,3/19/2024,小結(jié),

38、小兒體液平衡特點(diǎn) 常見體液代謝紊亂的類型 小兒液體療法方案的制定。 補(bǔ)液治則：三定、三先、兩補(bǔ)、一注意。,3/19/2024,一注意,輸液中隨時(shí)觀察病情變化，予以調(diào)整。例如尿多而皮膚彈性不能恢復(fù)，提示補(bǔ)液成分偏低滲，如輸液后眼瞼浮腫，提示補(bǔ)液成份偏高滲。若確信方案正確，而病人出現(xiàn)抽搐要給予鈣劑，補(bǔ)鈣后仍抽搐，要想到低鎂血癥。,3/19/2024,思考題,1.液體療法的三定、兩補(bǔ)指的是什么？ 2.什么情況下需快速靜