兒科疾病的治療原則 小兒液體療法

1、第三節(jié) 兒科疾病的治療原則,學(xué)習(xí)目的1.了解兒科護(hù)理的基本原則和兒童基本膳食種類2.熟悉小兒藥物治療的特點、藥物選擇、給藥途徑3.掌握小兒藥物劑量計算的方法,兒科治療,飲食治療,藥物治療,心理治療,,,兒科護(hù)理：3分治療、7分護(hù)理,綜合治療,兒科疾病的綜合治療原則：,一、兒科護(hù)理,1.細(xì)微的臨床觀察：患兒一般狀態(tài)、表現(xiàn)、動作、哭聲→病 情變化和診斷線索。 2.合理的病室

2、安排：病室清潔，按年齡、病種安排。 3.規(guī)律的病房生活：治療和診斷操作盡可能集中進(jìn)行。 4.預(yù)防醫(yī)源性疾病：病室、醫(yī)護(hù)人員、設(shè)備等注意消毒和無 菌操作。 5.重視心理護(hù)理： 安慰，可親，友好。,兒科護(hù)理是治療的重要環(huán)節(jié)，兒科醫(yī)師應(yīng)關(guān)心和熟悉護(hù)理工作，與護(hù)理人員密切協(xié)作。,二、飲食治療,1.一般飲食,2.特殊飲食,3.胃腸外營養(yǎng),少渣飲食高蛋白飲食低蛋白飲食少鹽或無鹽

3、飲食低脂飲食低熱能飲食特殊乳制品,營養(yǎng)支持治療,,,三、藥物治療,,,1.小兒藥物治療的特點（1）藥物作用和耐受性存在差異: 巴比妥類、嗎啡、四環(huán)素在幼兒腦組織濃度高； 嗎啡對嬰幼兒呼吸中樞抑制作用很強。（2）肝腎功能不足: 新生兒、早產(chǎn)兒肝臟解毒功能和腎臟排泄功能不成 熟，磺胺類、VitK3可致高膽紅素血癥，氯霉素可致 “灰嬰綜合征”。（3）慎重：藥物選擇、劑量、給藥途徑,2.小兒

4、藥物選擇注意事項 (1)抗生素：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，切忌濫用。 (2)激素：嚴(yán)重的副作用；水痘患兒禁用激素。 (3)孕期及哺乳期用藥：阿托品、苯巴比妥、水楊酸鹽可經(jīng) 母乳影響嬰兒，須慎用。 (4)其他：退熱藥、鎮(zhèn)靜止驚藥、鎮(zhèn)咳止喘藥（新生兒、小嬰 兒慎用氨茶堿）、止瀉藥等 ，均應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。,,3.給藥方法 根據(jù)年齡、病種和病情選擇：(1)口服法：po，最常用。防止

5、嗆咳、誤吸。(2)注射法：im 肌肉、iv/ivgtt靜脈、ih皮下等。(3)外用法：軟膏最多，也有水劑、混懸劑、粉劑等。(4)其他：霧化吸入、灌腸、鼻飼法、含漱等。4.藥物劑量計算(1)按體重計算 劑量＝患兒體重×每日（次）每公斤體重所需藥量(2)按體表面積計算：準(zhǔn)確，但計算復(fù)雜，不常用。 (3)按年齡計算：不準(zhǔn)確，營養(yǎng)類藥物可以用此法。 (4)按成人劑量折算：不常用。 計算出劑量后，應(yīng)與病兒具體

6、情況相結(jié)合,◆心理和情緒障礙可能是疾病的原因，亦可能是疾病的后果,◆疾病狀態(tài)下，患兒容易焦慮、緊張甚至恐怖,◆重視兒童心理特點,四、心理治療,第四節(jié) 小兒液體療法,學(xué)習(xí)目的1.掌握：小兒水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的臨床表現(xiàn)； 小兒腹瀉的液體療法。2.熟悉：小兒水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的病理生理； 液體療法常用溶液的組成及臨床應(yīng)用。3.了解：小兒體液平衡的特點。,,Questions,1.  

7、;很多時候，對小兒實施治療要輸液，那么，輸液有什么作用呢？輸液的量是怎么確定的？輸液瓶中應(yīng)該加入哪些藥物？ 2. 一個1.5歲的小兒，患了重度腹瀉，我們應(yīng)該給他輸什么樣的液體呢？,各年齡期體液的分布（占體重的%）,一、小兒體液平衡的特點,(一) 體液的總量和分布,小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似：,細(xì)胞外液：Na+、Cl-、HCO3-,細(xì)胞內(nèi)液：K+、Mg2?、HPO42-Protein,新生兒特點： 1、生后

8、數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷及乳酸偏高； 血鈉、鈣、重碳酸鹽較低。早產(chǎn)兒更低。 2、新生兒生后數(shù)天排H+能力差，易出現(xiàn)酸中毒。,(二)體液的電解質(zhì)組成,(三)小兒水代謝的特點,——水的需要量大，交換率快，不顯性失水多(為成人的2倍),——小兒體液調(diào)節(jié)功能差，腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟,小兒每日水的需要量,不同情況小兒的不顯性失水量,入水不足或丟失過多引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，同時有電解質(zhì)的丟失。,1.脫水

9、程度,二、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,(一) 脫水,2.脫水性質(zhì) 根據(jù)水和電解質(zhì)丟失比例不同（主要是血清鈉），分為3種：,＞,＜,3.不同性質(zhì)脫水的特點,等滲性脫水 臨床表現(xiàn)為一般的脫水癥狀。多見于急性吐瀉，是臨床最常見的脫水類型。低滲性脫水：細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，水分滲入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞外液量進(jìn)一步減少，故癥狀明顯，易發(fā)現(xiàn)休克，但口渴不明顯。主要見于吐瀉較久、口服或靜滴大量不含鈉的液體等。高滲性脫水 細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，水

10、分從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外，故細(xì)胞皺縮，但可使細(xì)胞外液量得到部分補償，故癥狀輕，但患兒皮膚粘膜干燥、口渴明顯、高熱、煩躁、肌張力增強、驚厥等，甚至腦血管破裂出血、血栓。多見于嘔吐重、飲水少、高熱、多汗、靜滴過多含鈉液等。,低滲性脫水 血Na+<130mmol/L,2,,,H O,高滲性脫水 血Na+>150mmol/L,H2O,,H O,2,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,復(fù)習(xí)—

11、 機(jī)體通過體內(nèi)緩沖系統(tǒng)和肺、腎的調(diào)節(jié)，而維持體液的酸堿平衡（pH7.35～7.45）。 細(xì)胞外液中pH主要取決于最重要的緩沖對[HCO3-]和H2CO3的比值，正常為20：1。比值改變即出現(xiàn)酸堿平衡紊亂。,(二) 酸堿平衡紊亂,1.代謝性酸中毒,（1）常見原因,◆堿性物質(zhì)丟失過多：腹瀉，腸道引流；腎小管酸中毒；應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑或醛固酮拮抗劑,◆酸性物質(zhì)過多：饑餓、缺氧、休克、糖尿病酮癥酸中毒等；長期服氯化鈣、氯化鎂等

12、,＋,最常見，細(xì)胞外液[H ]增加/[HCO3 ]減少,+,-,（2）分度,[HCO3 ] 輕度18～13 mmol/L 中度13～9 mmol/L 重度 <9mmol/L,-,（3）臨床表現(xiàn)：精神萎靡或煩躁不安、呼吸深快、口唇呈櫻桃紅色、惡心、嘔吐、心率增快，昏睡、昏迷。嚴(yán)重者可有低血壓、室顫、心衰（pH＜7.20）。新生兒和小嬰兒呼吸代償功能差，其呼吸改變常不典型，往往僅有精神萎靡、拒食

13、和面色蒼白等。,,5%碳酸氫鈉ml數(shù)＝(22－測得[HCO3 ] )×0.6×體重(kg),（4）治療 ◆積極去除病因，改善循環(huán)、腎臟及呼吸功能。 ◆中、重度酸中毒應(yīng)及時補充堿劑。常用5%SB溶液，按5ml/kg可提高[HCO3 ] 5mmol/L計算：,5%SB一般稀釋成1.4%的溶液輸入，先給計算量的1/2，4h后復(fù)查血氣。如病情危重先給5%SB 5ml/kg，可提高血漿[HCO3 ]

14、 5mmol/L。,-,-,-,2.代謝性堿中毒 較少見，細(xì)胞外液[H+ ]減少/[HCO3 － ]增加。見于嚴(yán)重嘔吐、應(yīng)用堿性物質(zhì)過多、大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素、應(yīng)用人工輔助呼吸后。3.呼吸性酸中毒 因通氣障礙致體內(nèi)CO2潴留、[HCO3－]增加。見于支氣管哮喘、肺炎、呼吸窘迫、胸腔積液等。突出表現(xiàn)為缺氧。4.呼吸性堿中毒 較少見，因通氣過度致體內(nèi)CO2過度減少、[HCO3－]降低。見于高熱伴呼吸增快、人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)取?(三

15、)低鉀血癥 血清鉀<3.5mmol/L,鉀攝入不足 鉀丟失過多 鉀分布異常,1.病因,2.臨床表現(xiàn) 鉀＜3mmol/L時,(1)神經(jīng)肌肉興奮性降低：全身肌無力、腱反射減弱或消失，腸麻痹、呼吸肌麻痹。,(3)腎臟：腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，濃縮功能減低。,(2)心血管：心肌收縮無力，心率↑，心律失常，猝死。ECG見T波低平，出現(xiàn)U波，Q-T間期延長。,輕癥口服：氯化鉀0.2～0.3g/（kg·d）；重癥靜滴

16、：10%氯化鉀1～3ml/kg·d，濃度≦0.3%，切勿靜推嚴(yán)重脫水：先擴(kuò)容，見尿補鉀。,3.治療,1.病因,(四)高鉀血癥 血清鉀>5.5mmol/L,(1)神經(jīng)肌肉興奮性降低：精神萎靡、嗜睡，肌無力，腱反射減弱或消失，遲緩性癱瘓、尿潴留。,(3)消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛。,(2)心血管：心肌收縮無力，心律失常，心臟停搏。ECG改變早，T波高尖，S-T段壓低，P波變平或消失，P-R間期延長。,去除病因 停

17、用含鉀藥物 緊急治療,2.臨床表現(xiàn)：,鉀入量過多 鉀排出減少 鉀分布異常,3.治療,復(fù)習(xí)—— 溶液的滲透壓取決于溶液中溶質(zhì)的顆粒數(shù)。非電解質(zhì)在溶液中不能離解，故顆粒數(shù)即其單個分子本身；電解質(zhì)在溶液中能離解為2個以上的離子，故電解質(zhì)溶液的滲透壓取決于離解的離子數(shù)。溶液滲透壓常用mmol/L表示。血漿滲透壓的正常值為280～320mmol/L 溶液的滲透壓＝[溶質(zhì)濃度(g/dl)×1000(mg)

18、×10(L)×離子數(shù)]÷溶質(zhì)的分子量 臨床上，液體滲透壓對機(jī)體的影響，常用“張力”來表示，故可認(rèn)為：“張力” ＝“滲透壓”,三、液體療法的常用溶液,5％ G.S為等滲液，10％ G.S為高滲液。,(一)非電解質(zhì)溶液 glucose （G.S.） 分子式C6H12O6 分子量180,葡萄糖氧化：Ｃ６Ｈ１２Ｏ６＋６Ｏ２→６ＣＯ２↑＋６Ｈ２Ｏ,G.S.在體

19、內(nèi)氧化后生成H２O和CO２ ，故為無張力溶液，不能維持滲透壓?！　∮猛荆貉a充水分和能量。,(二)電解質(zhì)溶液,1、0.9％NaCl：又稱生理鹽水，為等張液2、Ringer 液：又叫復(fù)方氯化鈉溶液，為等張液，鈉、氯離子含量與0.9%NaCl相同，同時含有K+和Ca+。缺點：大量輸注可使血氯增高，而產(chǎn)生高氯性酸中毒。,3、5%碳酸氫鈉溶液：高張液，用于糾正酸中毒。 1.4％SB為等張液，5%SB用G.S.液稀釋3.5倍即為1.4

20、%SB。,4、10％KCl：高漲液,(三)混合溶液,根據(jù)臨床需要，矯正單一溶液的缺點，將各種等滲溶液和葡萄糖溶液按不同比例配制而成。一般配比順序是鹽：糖：堿。,混合溶液張力計算：在混合溶液中，等滲電解質(zhì)溶液占總份數(shù)的幾份，那么該混合溶液就是幾分之幾張的。,(四)口服補液鹽,WHO推薦，專用于治療急性腹瀉合并脫水患兒，簡便易行，經(jīng)濟(jì)實用，效果良好。 配方：NaCl 3.5g，NaHCO3 2.5g，KCl 1.5g，葡萄糖20g，

21、加水到1000ml。 ORS為2/3張, Na+90mmol/L, K+20mmol/L,Cl-80mmol/L，HCO3-30mmol/L，葡萄糖111mmol/L。 適用于輕、中度脫水無嚴(yán)重嘔吐者，也可用于預(yù)防脫水。應(yīng)用過程中，因其張力較高，可讓患兒多喝開水。,四、液體療法,(一)口服補液,ORS，用于預(yù)防脫水和糾正輕度脫水。主要補充累積損失量和繼續(xù)損失量。補充累積損失量輕度脫水50～80mL/kg，中度脫水80～1

22、00mL/kg，少量頻服，在12h內(nèi)喂完。 也可用米湯加鹽口服補液：500mL米湯＋1.75g鹽。 不適宜于新生兒。,目的：糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，維持正常生理功能。 原則：補其所失，供其所需，糾其所偏。 內(nèi)容：補充累積損失、繼續(xù)損失、生理需要量。,(二)靜脈補液,◆適應(yīng)證：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒,◆ 關(guān)鍵：入院后第1d補液，包括累積損失量，繼續(xù)損失量，生理需要量。 具體實施：3定、3先、2見

23、——定量、定性、定速；先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢；見尿補鉀、見驚補鈣 。,1.補充累積損失量 即發(fā)病后水和電解質(zhì)總的損失量,(1)定量：根據(jù)脫水程度決定。輕度脫水補30～50mL/kg，中度脫水補50～100mL/kg，重度脫水補100～120mL/kg。先給2/3量，學(xué)齡前期及學(xué)齡期小兒補液量應(yīng)酌減1/4～1/3 。,(2)定性：根據(jù)患兒脫水性質(zhì)確定所用液體的性質(zhì)（張力高低）。低滲性脫水應(yīng)補2/3張液，等滲性脫水應(yīng)補1/2張液，

24、高滲性脫水應(yīng)補1/3～1/5張液。當(dāng)臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難時，可先按等滲性脫水處理。,(3)定速：根據(jù)脫水程度和性質(zhì)決定輸液的速度。累積損失量應(yīng)于8～12h補完，約8～10mL/(kg·h)。重度脫水伴有明顯周圍循環(huán)障礙者，開始先用等滲含鈉液(2:1液)，按20mL/kg(總量不超過300mL)，于0.5～1h內(nèi)快速靜脈輸入，以達(dá)擴(kuò)容目的。低滲性脫水輸液速度可稍快；高滲性脫水輸液速度宜稍慢，否則易引起腦細(xì)胞水腫。,2.繼續(xù)損

25、失量 第1d內(nèi)吐瀉等癥狀造成的體液丟失，應(yīng)補充。腹瀉患兒應(yīng)根據(jù)病情評估，一般按10～40mL/(kg·d)計算，用1/3～1/2張含鈉液于24h內(nèi)均勻靜脈滴入，同時應(yīng)注意鉀的補充。,3.生理需要量,應(yīng)包括熱量、液量和電解質(zhì)3個方面：①葡萄糖：應(yīng)5g/(kg·d)。②每日需水量：基礎(chǔ)代謝的基本需要，則應(yīng)為60～80mL/(kg·d)③鈉、鉀、氯：適當(dāng)考慮。 病情允許時應(yīng)盡量口服，不能口服

26、者可靜脈滴注生理維持液(1/5張～1/4張含鈉液，含0.15%氯化鉀)。 高熱、呼吸快、驚厥患兒適當(dāng)增加進(jìn)水量。,以上三部分有機(jī)綜合后：,嬰兒：輕度脫水需補充90～120mL/kg；中度脫水需補充120～150mL/kg；重度脫水需補充150～180mL/kg。,4.糾正酸中毒5.補鉀：原則是“見尿補鉀” 但應(yīng)注意脫水糾正后容易發(fā)生低鉀血癥。 現(xiàn)認(rèn)為補鉀可稍早——治療開始前6h患兒有尿即可補。6.補鈣、