股骨遠(yuǎn)端骨折教學(xué)

1、股骨遠(yuǎn)端骨折,骨一科,,張海伍，男，47歲，漢族，未婚，農(nóng)民，衡水市桃城區(qū)趙圈鎮(zhèn)盧園村.主因摔傷致左大腿下段疼痛、腫脹、活動(dòng)受限2小時(shí)入院。,,緣于入院前2小時(shí)，患者下樓梯時(shí)不慎摔傷，傷及左大腿，即感大腿遠(yuǎn)端疼痛，繼而腫脹，活動(dòng)受限，無法站立及行走，未行特殊處理，被他人送入我院，急診行X線示：左股骨遠(yuǎn)端骨折，經(jīng)閱片查體后，以“左股骨遠(yuǎn)端骨折”收入我科。自受傷以來，患者精神、飲食可，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，大小便正常，

2、體重?zé)o下降。,,T 36.5℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 130/82mmHg 神志清楚，查體合作。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。胸廓外觀無畸形，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，觸軟，無反跳痛及肌緊，腸鳴音弱。骨科情況：脊柱外觀無明顯畸形，活動(dòng)可。雙上肢及右下肢活動(dòng)自如，左大腿下段明顯腫脹，壓痛，可觸及骨擦音及骨擦感，左髖關(guān)節(jié)及左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)可，左膝關(guān)節(jié)因

3、疼痛活動(dòng)受限，各足趾活動(dòng)可，足背動(dòng)脈可觸及，末梢血運(yùn)及感覺未見異常。,,診斷依據(jù):1.明確外傷病史，主因摔傷致左大腿疼痛、腫脹、活動(dòng)受限2小時(shí)入院。2.脊柱外觀無明顯畸形，活動(dòng)可。雙上肢及右下肢活動(dòng)自如，左大腿下段明顯腫脹，壓痛，可觸及骨擦音及骨擦感，左髖關(guān)節(jié)及左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)可，左膝關(guān)節(jié)因疼痛活動(dòng)受限，各足趾活動(dòng)可，足背動(dòng)脈可觸及，X線（哈院 2018-07-01 529211）：左股骨下段粉碎性骨折,,二級護(hù)理，普食，局部冰敷；完善術(shù)前

4、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、術(shù)前八項(xiàng)、心電圖等檢查，排除手術(shù)禁忌癥。給予左脛骨結(jié)節(jié)牽引，重量8KG，保持牽引力線，暫給予消腫、止疼等對癥治療，待消腫后行手術(shù)治.,概念,股骨遠(yuǎn)端骨折是指股骨下端9cm內(nèi)的骨折，包括髁上和髁間骨折。 發(fā)生率占所有股骨骨折的6% 1/3的年輕人伴有多發(fā)傷，單純股骨遠(yuǎn)端骨折只占1/5。骨折往往存在明顯軟組織損傷，幾乎一半的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為開放性損傷。,解剖,解剖,解剖,外側(cè)髁比內(nèi)側(cè)髁寬大，內(nèi)側(cè)髁較狹窄，位置低。股骨

5、兩髁關(guān)節(jié)面于前方聯(lián)合，形成一矢狀位線凹，即髕面，當(dāng)膝伸直時(shí)，以容納髕骨。腓腸肌起點(diǎn)位于髁后方，腘肌腱入外髁。在股骨兩髁間有一深凹，為髁間窩，膝交叉韌帶經(jīng)過其中間，前交叉韌帶附著于外髁內(nèi)面后部，而后交叉韌帶附著于股骨內(nèi)髁外面的前部。股骨遠(yuǎn)端后方有腘動(dòng)脈及坐骨神經(jīng)，嚴(yán)重骨折時(shí)，3%患者出現(xiàn)血管損傷，1%出現(xiàn)神經(jīng)損傷。8%--12%合并半月板損傷及軟骨骨折，15%出現(xiàn)髕骨骨折。,解剖---軸位,梯形結(jié)構(gòu)，外髁傾斜 10°，內(nèi)

6、髁傾斜 25°外髁比內(nèi)側(cè)更偏前，約 10°,解剖--冠狀位,股骨和脛骨的解剖軸與其骨干的中線一致。股骨和脛骨的解剖軸線構(gòu)成一個(gè)外側(cè)張開的173°-175°角。股骨的機(jī)械軸自股骨頭的中心到膝關(guān)節(jié)的中心，與股骨干解剖軸形成6°±1°成角（aMFA）下肢的機(jī)械軸自頭端外側(cè)向尾端內(nèi)側(cè)略呈斜行，與身體的垂直軸線約成3°夾角。,,aMFA,垂直軸,機(jī)械軸,解剖軸,

7、股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角,分型 解剖位置,髁上骨折－股骨中下1/3向下從圓筒狀的股骨干到菱形的髁間區(qū)之間部位的骨折髁間骨折－又稱雙髁骨折，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。髁部骨折－單髁骨折,分型,,分型 AO分型,AO分型 A型：關(guān)節(jié)外骨折 A1單純性骨折 A2干骺部楔形骨折 A3干骺部復(fù)雜骨折B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 B1 外髁、矢狀 B2 內(nèi)髁 B3 后髁（Hoffa骨折）C型：復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨

8、折 C1單純關(guān)節(jié)、干骺部單純 C2單純關(guān)節(jié)、干骺部多碎片 C3關(guān)節(jié)多碎片,分型 Muller分型,A型骨折：關(guān)節(jié)外骨折 A1 簡單兩部分骨折  A2 干楔形骨折 A3 粉碎骨折 B型骨折：髁部骨折。 B1 外髁矢狀劈裂骨折；     B2

9、 內(nèi)髁矢狀劈裂骨折；     B3 冠狀面骨折C型骨折：為髁間骨折。     C1 非粉碎性T形及Y形；     C2 遠(yuǎn)端粉碎骨折；     C3 關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折,B3--Hoffa骨折,Ⅰ型：骨折線位于股骨髁上后側(cè)皮質(zhì)切線；Ⅱ型：股骨后髁

10、矢向分為4等份，折線位于由前向后3等分線依次為a、b、c3個(gè)亞型；Ⅲ型：折線位于股骨后髁由后上至前下方向,損傷機(jī)制,青年人車禍、高處墜落,老年人 跌倒 骨質(zhì)疏松,,臨床表現(xiàn)及診斷,明確的外傷史及典型的體征及影像學(xué)檢查即可確診。股骨遠(yuǎn)端骨折膝上出現(xiàn)明顯腫脹，股骨髁增寬，可見畸形，做膝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，可聽到骨擦音。仔細(xì)檢查血管神經(jīng)的情況。骨筋膜室綜合癥的發(fā)生。CT平掃及三維重建。,,治療 非手術(shù)治療,大多數(shù)均建議行手術(shù)治

11、療，非手術(shù)很少應(yīng)用無移位或不全骨折骨質(zhì)疏松嵌擦骨折嚴(yán)重的內(nèi)科病嚴(yán)重的開放折、部分槍傷嚴(yán)重感染的骨折治療方法骨牽引石膏外固定,治療 手術(shù),標(biāo)準(zhǔn)的治療方法是切開復(fù)位內(nèi)固定,術(shù)前準(zhǔn)備及計(jì)劃,病史 疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)、畸形血管神經(jīng)情況以及骨筋膜室綜合癥注意觀察有無多發(fā)骨折（臨近關(guān)節(jié)的骨折）皮膚及軟組織損傷情況影像學(xué)評估 X線 CT MRI,手術(shù)體位,膝關(guān)節(jié)完全伸直，腓腸肌和大收肌的

12、牽拉會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)反屈和短縮。,膝下加墊 屈曲60度,手術(shù)入路,外側(cè)入路,起自股骨外側(cè)中線，微彎經(jīng)過股骨外側(cè)髁，向遠(yuǎn)端延伸指向脛骨結(jié)節(jié)。,外側(cè)入路,a切開髂脛束（與皮膚切口一致）b從股骨外髁處（此處很容易找到其邊界）開始分離股外側(cè)肌,c 結(jié)扎深部血管d如果需要可以切開關(guān)節(jié)囊,外側(cè)髕前入路 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,股骨遠(yuǎn)端外側(cè)髕旁入路提供良好地關(guān)節(jié)面視野，需要縱向劈開股四頭肌和伸肌裝置，髕骨可以向內(nèi)側(cè)脫位，以增加顯露。沒有神經(jīng)

13、血管束，腓總神經(jīng)位于其后方，此處僅有膝上外側(cè)動(dòng)脈經(jīng)過，注意保護(hù)或結(jié)扎,外側(cè)髕前入路 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,標(biāo)記脛骨結(jié)節(jié)和髕骨，切口可以選正中切口，也可稍向外側(cè)直切口，如下圖示。經(jīng)常犯錯(cuò)誤為切口不夠長，髕骨不能向內(nèi)側(cè)脫位，一般切口要長約15-18cm,外側(cè)髕前入路 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,顯露髕骨外側(cè)面及伸肌裝置，在膝上，完全顯露股四頭肌腱，在4：6比例處全厚層劈開股四頭肌腱，彎向下方，在髕骨外側(cè)面保留8-10mm伸肌裝置，以便修復(fù)縫合，切口繼續(xù)向下方延伸

14、約10cm,復(fù)位,,,,術(shù)中透視從三個(gè)平面檢查復(fù)位情況 冠狀位有無內(nèi)外翻 矢狀面有無前后成角 軸向有無旋轉(zhuǎn),,內(nèi)固定物的選擇,拉力螺釘固定,內(nèi)固定物的選擇,角鋼板,內(nèi)固定物的選擇,動(dòng)力髁內(nèi)固定DCS,內(nèi)固定物的選擇,內(nèi)固定物的選擇 LCP LISS 微創(chuàng)系統(tǒng),內(nèi)固定物的選擇,逆行帶鎖髓內(nèi)針固定,,術(shù)后康復(fù),術(shù)后次日開始行患肢肌肉的等長收縮練習(xí)，主要是股四頭肌。進(jìn)行患肢肌肉“繃緊-放松”的練習(xí)，

15、訓(xùn)練量亦從每日3次，每次5～10min開始，根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，每次訓(xùn)練量以不引起肌肉過勞為度為宜，即練習(xí)完后稍感肌肉酸痛，但休息后次日疼痛消失，不覺勞累。 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí)：施行手術(shù)治療的患者，股四頭肌等長收縮練習(xí)3～5天后可以逐漸過渡到小范圍的主動(dòng)伸屈膝練習(xí)，1～2次/天。內(nèi)固定后無外固定者可在膝下墊枕，逐漸加高，以增加膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。逐漸增大活動(dòng)范圍，爭取術(shù)后早期使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍超過90°或屈伸范圍接

16、近正常。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后即可開始進(jìn)行每天1次（且僅需1次）的膝關(guān)節(jié)全范圍的活動(dòng)。,,并發(fā)癥,,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎預(yù)防措施 保持關(guān)節(jié)面的平整 良好的下肢力線 早期關(guān)節(jié)面的模造，注意并非磨糙 還是建議CPM機(jī),,膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻，大部分是內(nèi)翻畸形預(yù)防措施 盡可能選用具有角度穩(wěn)定性的內(nèi)固定器械 對于非角度穩(wěn)定性的器械，一定要保證內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性。