教學(xué)查房股骨頸骨折課件

1、股 骨 頸 骨 折,被綠色吹過の夏天,,,,教 學(xué) 查 房,顧亞娟2014-06-29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,嫩芽成長(zhǎng),,,概念病因臨床表現(xiàn)檢查并發(fā)癥分類治療,,被綠色吹過の夏天,盛,夏,盛夏梧桐樹依舊很綠很綠,空氣中有著

2、夏天最獨(dú)特的香味,沉醉在這綠色的陽光里 不愿清醒過來,感謝這綠色 溫暖了那些平凡的青春年華,股骨頸骨折的概念：是指股骨頭下端至股骨頸基底部之間的骨折，常發(fā)生于老年人，隨著人的壽命延長(zhǎng)，其發(fā)病率日漸增高，尤其隨著人口老齡化，已成為嚴(yán)重的社會(huì)問題。其臨床治療中存在骨折不愈合和股骨頭缺血壞死兩個(gè)主要難題。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病因：造成老年人發(fā)生骨折有兩個(gè)基本因素，骨質(zhì)疏

3、松骨強(qiáng)度下降,加之股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管孔密布，均可使股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)削弱，使股骨頸脆弱。另外，因老年人髖周肌群退變，反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力，加之髖部受到應(yīng)力較大（體重2～6倍），局部應(yīng)力復(fù)雜多變，因此不需要多大的暴力，,,如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無明顯外傷的情況下都可以發(fā)生骨折。而青壯年股骨頸骨折，往往由于嚴(yán)重?fù)p傷如車禍或高處跌落致傷。因過度過久負(fù)重勞動(dòng)或行走，逐漸發(fā)生骨折者，稱之為疲勞骨折。,,,,,

4、,,,,被綠色吹過の夏天,,臨床表現(xiàn)：1.癥狀老年人跌倒后訴髖部疼痛，不敢站立和走路，應(yīng)想到股骨頸骨折的可能。2.體征（1）畸形　患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。,（2）疼痛　髖部除有自發(fā)疼痛外，移動(dòng)患肢時(shí)疼痛更為明顯。在患肢足跟部或大粗隆部叩打時(shí)，髖部也感疼痛，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方常有壓痛。,,,,,,,,（3）腫脹　股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，又有關(guān)節(jié)外豐厚肌群的包圍，因此，外觀上局部不易看到腫脹。（4）功能障

5、礙　移位骨折病人在傷后不能坐起或站立，但也有一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折病例，在傷后仍能走路或騎自行車。對(duì)這些病人要特別注意，不要因遺漏診斷使無移位穩(wěn)定骨折變成移位的不穩(wěn)定骨折。,在移位骨折，遠(yuǎn)端受肌群牽引而向上移位，因而患肢變短。（5）患側(cè)大粗隆升高　表現(xiàn)在：①大粗隆在髂-坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線之上；②大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短于健側(cè)。,,,檢查：X線檢查作為骨折的分類和治療上的參考。有些無移位的骨折在傷后立即拍攝的X線片上可以

6、看不見骨折線，可行CT、磁共振檢查，或者等2～3周后，因骨折處部分骨質(zhì)發(fā)生吸收現(xiàn)象，骨折線才清楚地顯示出來。,,因此，凡在臨床上懷疑股骨頸骨折的，雖X線片上暫時(shí)未見骨折線，仍應(yīng)按嵌插骨折處理，2～3周后再拍片復(fù)查。另一種易漏診的情況是多發(fā)損傷，常發(fā)生于青年人，由于股骨干骨折等一些明顯損傷掩蓋了股骨頸骨折，因此對(duì)于這種病人一定要注意髖部檢查。,并發(fā)癥：1.股骨頸骨折不愈合股骨頸骨折發(fā)生不愈合比較常見，文獻(xiàn)報(bào)道其不愈合率為7%～15

7、%，在四肢骨折中發(fā)生率最高。2.股骨頭缺血壞死股骨頭缺血壞死是股骨頸骨折常見的并發(fā)癥，近年來隨著治療的進(jìn)展，骨折愈合率可達(dá)90%以上。但股骨頭缺血壞死率迄今仍無明顯下降。,,分類：按骨折線部位分類 ：頭下骨折、經(jīng)頸骨折、基底骨折按X線分類 ：內(nèi)收型骨折、外展型骨折,,治療：1、非手術(shù)治療：皮牽引或防旋鞋治療；骨牽引逐漸整復(fù)法；功能鍛煉。2、手術(shù)治療：除無移位的不完全骨折外，其他各型骨折均可手術(shù)治療。術(shù)式有閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固

8、定術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定加帶血管蒂骨移植術(shù)、人工假體置換術(shù)、截骨術(shù)。,,簡(jiǎn)要病史：436床 王志賢，男，79歲，住院號(hào)：201403883，患者因右髖骨折致疼痛2年、無法行走一月，擬陳舊性股骨頸骨折、股骨頭壞死，于2014年05月26日11時(shí)05分由輪椅推入病房。入院時(shí)神志清，精神可，測(cè)T36.5℃，P75次/分，R18次/分，BP120/80mmHg,患者既往體健，無家族史、無藥物過敏史。入院后予二級(jí)護(hù)理，普食，患肢予右脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)牽引

9、并抬高，砝碼重量約為7千克。,,布雷登評(píng)分18分，跌倒評(píng)分 3分，疼痛評(píng)分4分。于2014年05月31日09：30在氣管插管全麻下行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，于11:55分術(shù)畢回房，術(shù)后予一級(jí)護(hù)理，去枕平臥位，禁食6小時(shí)后普食，予心電監(jiān)護(hù)、氧氣持續(xù)吸入，氧流量2L/分，保留導(dǎo)尿在位暢，有切口引流管接負(fù)壓吸引球一個(gè)，患肢予外展中立位并抬高，布雷登評(píng)分18分，,,跌倒評(píng)分4分，疼痛評(píng)分2分，于06-04停切口引流管接負(fù)壓吸引球一個(gè)，停心電監(jiān)護(hù)，0

10、6-07停吸氧、停保留導(dǎo)尿，患者現(xiàn)神志清，生命體征平穩(wěn)，患肢予外展中立位并抬高，傷口敷料清潔干燥，肢端血供好，搏動(dòng)觸及，予普食，睡眠可，二便正常，心理狀態(tài)和家庭支持是好的。布雷登評(píng)分19分，跌倒評(píng)分3分，疼痛評(píng)分0分。,,,?？茩z查：右髖部稍腫脹畸形，右下肢外旋、短縮畸形，右髖腹股溝中點(diǎn)處壓痛，右下肢縱向叩擊痛陽性，右髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)髖部疼痛加重，肢端血供、感覺、活動(dòng)正常，右下肢短縮約3.0厘米，余四肢無異常，雙側(cè)巴氏征陰性。實(shí)驗(yàn)室

11、檢查：骨盆X線示右側(cè)股骨頸骨折、股骨頭無菌性壞死。,,06-01 查白細(xì)胞12.1×10^9/L，紅細(xì)胞2.96×10^12/L，血紅蛋白100g/L，血小板 94×10^9/L，06-04 復(fù)查白細(xì)胞8×10^9/L，紅細(xì)胞1.78×10^12/L，血紅蛋白63g/L，血小板127×10^9/L06-06 復(fù)查白細(xì)胞，紅細(xì)胞2.83×10^12/L，血紅蛋,96

12、g/L06-08 復(fù)查紅細(xì)胞3.45×10^12/L，血紅蛋110g/L,,,,護(hù)理診斷術(shù)前：1、疼痛 與骨折有關(guān)2、恐懼 與擔(dān)心手術(shù)有關(guān)術(shù)后：1、潛在并發(fā)癥 出血2、潛在并發(fā)癥 深靜脈血栓3、疼痛 與手術(shù)切口有關(guān)4、潛在并發(fā)癥 低血容量性休克5、有引流管失效的可能,,,6、軀體移動(dòng)障礙 與患肢活動(dòng)受限有關(guān)7、潛在并發(fā)癥 感染（肺部、泌尿系、切口）8、自理能力缺陷 與絕對(duì)臥床有關(guān)9、潛在并發(fā)癥 便秘

13、10、有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床，缺乏功能鍛煉有關(guān),,,護(hù)理目標(biāo) ：術(shù)前：1、患者感疼痛較前減輕2、患者恐懼感較前減輕或消失術(shù)后：1、患者住院期間未發(fā)生出血2、患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓3、患者三天內(nèi)疼痛感減輕或消失4、患者血容量得到補(bǔ)足,5、患者置管期間引流通暢6、患者在協(xié)助下翻身及鍛煉7、患者住院期間未發(fā)生感染8、患者臥床期間生活需要得到滿足9、患者住院期間未發(fā)生便秘10、患者主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉,,護(hù)理

14、措施 ：術(shù)前：1、1）評(píng)估疼痛的特點(diǎn)，如持續(xù)的時(shí)間，部位，性質(zhì)等 2）各種檢查、操作動(dòng)作宜輕柔，避免加重病人疼痛 3）患肢置于外展中立位并與脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)牽引 4）囑病人保持情緒穩(wěn)定，分散注意力2、1）向患者及家屬講解手術(shù)成功案例，增強(qiáng)病人信息 2）家人陪同關(guān)心患者 3）介紹病區(qū)環(huán)境、床位醫(yī)生、護(hù)士,,,術(shù)后：1、1）了解術(shù)中情況，尤其是出血量，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充血容量 2）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患肢局部制動(dòng)，以免加重出血，尤其是術(shù)后6小時(shí)內(nèi)

15、注意切口敷料滲血跡象及引流液的顏色、量，予心電監(jiān)護(hù)，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體,,2、 1)全麻術(shù)后即刻行氣壓治療 2指導(dǎo)家屬進(jìn)行局部按摩 3）告知家屬功能鍛煉的重要性和深靜脈血栓的危險(xiǎn)性以自覺配合功能鍛煉3、 1）評(píng)估疼痛的特點(diǎn)，如持續(xù)的時(shí)間，部位，性質(zhì)等 2）予鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛 3）患肢置于外展中立位并予軟枕抬高 4）各種檢查、操作動(dòng)作宜輕柔，避免加重病人疼痛 5）指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如看電視、與家屬聊天,,4、 1）遵醫(yī)囑予懸浮少白紅細(xì)胞靜

16、脈滴注 2）予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化 3）注意觀察尿量、及傷口引流量 4）指導(dǎo)患者多食補(bǔ)血食物，如紅豆、紅棗等5、1）保持各導(dǎo)管通暢，勿扭曲、折疊、受壓，及時(shí)傾倒引流液 2）觀察引流液的量、色、性質(zhì)，注意有無血痂堵塞管道6、 1）指導(dǎo)家屬為患者翻身拍背的方法及功能鍛煉，在醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)增加鍛煉幅度及部位,,7、1）指導(dǎo)患者做深呼吸、有效咳嗽，囑其多飲水，每日飲水量2000毫升 3）各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則 4）保持傷

17、口敷料及床單位清潔干燥 5）遵醫(yī)囑予抗生素 6）會(huì)陰護(hù)理Bid 8、1）床旁備呼叫器，常用物品置于易取得到的地方 2）提供合適的就餐體位和就餐桌,,3）提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生 4）鼓勵(lì)患者逐步完成病情允許下的部分自理活動(dòng) 9、1）指導(dǎo)患者進(jìn)食粗纖維食物，多食新鮮蔬菜、水果，多飲水 2）指導(dǎo)其腹部環(huán)形按摩 3）必要時(shí)遵醫(yī)囑予開塞露肛塞或藥物治療,,,10、 1）評(píng)估患者引起骨骼、肌肉、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)因素和程度

18、，以預(yù)測(cè)廢用綜合征的發(fā)生 2）向病人及家屬反復(fù)講解廢用綜合征的不良后果，使之積極鍛煉 3）計(jì)劃并實(shí)施功能鍛煉 4）經(jīng)常翻身并檢查皮膚受壓情況，以預(yù)防褥瘡的發(fā)生 5）進(jìn)食高蛋白、高鈣、高維生素飲食，以促進(jìn)骨折愈合 6）予氣壓治療Bid,,,體格檢查：1 2IMG_3049.MOV,,效果評(píng)價(jià) ：1、患者住院期間未發(fā)生出血2、效果評(píng)價(jià) 患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓3、患者疼痛感較前減輕4、患肢住院期