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文檔簡介
1、肺結(jié)核病人的護(hù)理,,肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%以上痰菌(+)者稱為傳染性肺結(jié)核,一、定義,二、流行情況,19世紀(jì)被稱為“白色瘟疫” 肺結(jié)核抗?fàn)幨飞侠锍瘫降膭倮嚎股?、卡介苗和化療藥?945年:鏈霉素問世使肺結(jié)核不再是不治之癥 1952年:異煙肼問世使化學(xué)藥物預(yù)防獲得成功 美國在20世紀(jì)80年代初甚至認(rèn)為20世紀(jì)末即可消滅肺結(jié)核,20世紀(jì)80年代中期以來結(jié)核病出現(xiàn)全球性惡化趨
2、勢 1993年:WHO宣布全球結(jié)核病處于“緊急狀態(tài)”WHO報(bào)告全球約20億人曾受到結(jié)核分枝桿菌感染現(xiàn)有肺結(jié)核病人約2000萬每年新發(fā)病例800萬~1000萬每年死于結(jié)核病約300萬,1997年:WHO推廣全面督導(dǎo)短程化療DOTS: Directly Observed Treatment Short-course目標(biāo)是阻止結(jié)核病的流行,我國流行趨勢 結(jié)核病第二大國,僅次于印度估計(jì)全國現(xiàn)有活動性肺結(jié)核病人450萬,每年新
3、發(fā)病例130萬,相當(dāng)于其他傳染病的總和疫情特點(diǎn)感染率高肺結(jié)核患病率高死亡人數(shù)多地區(qū)患病率差異大,三、病因與發(fā)病機(jī)制,(一)致病菌結(jié)核分枝桿菌分4型,使人致病的主要是人型(二)結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性1.抗酸性 2. 生長緩慢,3. 抵抗力強(qiáng) (1)耐干燥、低溫、酸、堿 (2)殺菌方法直接焚毀: 最簡便常用70%酒精: 接觸2分鐘內(nèi)陽光: 直射2~7小時(shí)紫外線燈
4、: 照射30分鐘煮沸: 5分鐘,4.致病性-不產(chǎn)生毒素及侵襲性酶, 致病性與菌體成分有關(guān) -菌體成分:類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及多糖類等 其中菌體蛋白質(zhì)(結(jié)合蛋白)是結(jié)核菌素的 主要成分,是變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原5.具有耐藥性分為:原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥耐多藥:至少包括異煙肼、利福平耐藥,四、結(jié)核病在人群中的傳播,1. 傳播途徑飛沫傳播是最重要的傳播途徑病人咳嗽、咳痰、打噴嚏或高聲說笑時(shí),
5、可產(chǎn)生大量含結(jié)核菌的微滴 1~5μm微滴可較長時(shí)間懸浮于空氣中,密切接觸者可吸入感染,2. 傳染源 排菌的肺結(jié)核病人直接涂片陽性—大量排菌僅培養(yǎng)陽性—微量排菌,3. 易感人群機(jī)體自然抵抗力降低年齡、營養(yǎng)、疾?。ㄌ悄虿?、矽肺、艾滋?。?、藥物獲得特異性免疫力情況自然或人工感染(接種卡介苗),五、人體的反應(yīng)性,(一)免疫反應(yīng) 免疫力:保護(hù)作用是相對的 非特異性免疫力(先天性) 特異性免疫力(后天性)接種卡介
6、苗或自然感染獲得,(二)變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核菌侵入機(jī)體后4~8周,機(jī)體對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所產(chǎn)生的過敏反應(yīng),屬于第IV型變態(tài)反應(yīng) 此時(shí)結(jié)核菌素作皮膚試驗(yàn),呈陽性反應(yīng),六、發(fā)生、發(fā)展和基本病理變化,取決于入侵的菌量、毒力及人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)的高低終生不發(fā)病90%原發(fā)性肺結(jié)核5%繼發(fā)性肺結(jié)核5%,(一)原發(fā)感染與繼發(fā)感染 1.原發(fā)感染:機(jī)體首次感染結(jié)核分枝桿菌 原發(fā)病灶:初次感染后,若結(jié)核桿菌未被吞噬細(xì)胞完全清
7、除,并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖,使肺組織出現(xiàn)的炎性病變 原發(fā)綜合征:原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征,2. 繼發(fā)感染:初次感染后再次感染結(jié)核桿菌 多數(shù):內(nèi)源性復(fù)發(fā):原發(fā)感染時(shí)潛伏病灶中的結(jié)核菌重新生長、繁殖所致少數(shù):外源性重染:受分枝桿菌的再感染而發(fā)病,(二)發(fā)展—肺結(jié)核自然病程示意圖,(三)基本病理改變 滲出性病變 增生性病變 干酪樣壞死,,3種病變可同時(shí)存在,常以1
8、種為主,七、臨床表現(xiàn),(一)癥 狀 1. 呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰 :以輕度刺激性干咳為主咯血:少數(shù)嚴(yán)重者可大量咯血 胸痛:炎癥波及壁層胸膜呼吸困難:重癥及結(jié)核性胸膜炎大量胸腔積液 2. 全身癥狀午后低熱盜汗、乏力、納差、體重下降、月經(jīng)失調(diào)等,(二)體征 陰性或濕啰音 肺實(shí)變體征:語顫增強(qiáng)、扣濁 胸腔積液體征氣管、縱隔移向健側(cè) 患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱,語顫消失積液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰袈犜\:呼吸音減弱
9、或消失,(三)并發(fā)癥自發(fā)性氣胸支氣管擴(kuò)張癥 慢性肺源性心臟病 淋巴結(jié)、腦膜、骨及泌尿生殖器官等肺外結(jié)核,八、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,(一)痰結(jié)核菌檢查確定診斷、傳染性及治療的主要指標(biāo)標(biāo)本采集:按醫(yī)囑多次采集檢查方法1. 痰涂片檢查2. 結(jié)核菌培養(yǎng),,(二)影像學(xué)檢查 胸部X線檢查 胸部CT,(三)結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn) 皮內(nèi)注射0.1ml(5IU) 結(jié)果判定時(shí)間: 48~72(一般為72)小時(shí)測量皮膚硬結(jié)平均直
10、徑并判定結(jié)果,1. 皮下注射PPD,2. 48~72小時(shí)后判斷結(jié)果,3. 測量并計(jì)算硬結(jié)均徑,,,硬結(jié)平均直徑<4mm≥5~9mm10~19mm≥20mm或 <20mm伴水泡、壞死等,結(jié)果判定陰性 (-)弱陽性 (+)陽性 (++)強(qiáng)陽性 (+++),,,,結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判定,結(jié)素試驗(yàn)意義-陽性僅表示曾有結(jié)核感染,不一定患?。瓘?qiáng)陽性常提示有活動性TB;其對嬰幼兒
11、的診斷價(jià)值較成人大-陰性真、假陰性,九、診斷要點(diǎn),診斷依據(jù) 癥狀和體征、肺結(jié)核接觸史 結(jié)合胸部X線檢查及痰結(jié)核分枝桿菌檢 查多可做出診斷 胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的主要方法,,肺結(jié)核的診斷程序 可疑癥狀病人篩選 明確病變性質(zhì) 明確活動性及是否排菌無活動性肺結(jié)核胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化痰檢查不排菌,無任何癥狀 肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn),,中國結(jié)核病的分類(1999年標(biāo)準(zhǔn)),分類
12、 包括原發(fā)型肺結(jié)核 原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)核血行播散型肺結(jié)核 急性及亞急性、慢性繼發(fā)型肺結(jié)核 浸潤、空洞、干酪性肺炎等結(jié)核性胸膜炎 干性、滲出性及結(jié)核性膿胸其它肺外結(jié)核 按部位及臟器命名(如腎結(jié)核),成人最常見類型,,,,急性血行播散型(粟粒型),十、治療要點(diǎn),化學(xué)治療對結(jié)核
13、病的控制起著決定性作用 (一)化學(xué)治療 尤其 directly observed treatment short-course ( DOTS )是控制TB主要手段,1. 化療原則早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則和全程2. 常用藥及其副作用 異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E) 復(fù)合劑型:衛(wèi)非特(HRZ),(一)化學(xué)治療,異煙肼(H):殺菌藥肝臟毒性、神經(jīng)毒性利福平(R) :殺菌藥
14、肝損害吡嗪酰胺(Z) :殺菌藥肝損害、痛風(fēng)者禁用鏈霉素(S) :殺菌藥耳毒性發(fā)生率高乙胺丁醇(E) :抑菌藥視神經(jīng)炎,常用藥及其副作用,3. 化療方案 標(biāo)準(zhǔn)化療方案兩階段:強(qiáng)化(2月/3月)和鞏固(4月/5月)每日或間歇用藥 (1)初治涂陽2HRZE/4HR2H3R3 Z3 E3/4H3R3 (2)初治涂陰2HRZ/4HR2H3R3 Z3 /4H3R3,(二)對癥治療,1. 結(jié)核毒性癥狀2.
15、 咯血及咯血窒息的預(yù)防和急救3. 結(jié)核性胸膜炎抽胸水,十一、預(yù)防與控制,(一)控制傳染源全程督導(dǎo)化療,尤其是DOTS(二)切斷傳播途徑 保持空氣新鮮,可有效降低結(jié)核病傳播 呼吸道隔離 餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒 衣物等污染物可用曝曬等方法進(jìn)行殺菌處理,(三)保護(hù)易感人群卡介苗(BCG)接種顯著降低兒童發(fā)病及其嚴(yán)重度對象:未感染的新生兒,接種后仍需與結(jié)核患者隔離 化學(xué)藥物預(yù)防,十二、常用護(hù)理診斷及護(hù)理,
16、1. 知識缺乏:缺乏結(jié)核治療的相關(guān)知識2. 營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 3.潛在并發(fā)癥:大咯血、窒息,知識缺乏:缺乏配合結(jié)核病治療的相關(guān)知識,(1)指導(dǎo)病人合理用藥 (2)正確留取痰標(biāo)本 初診病人應(yīng)留3份痰標(biāo)本(3)合理休息 癥狀明顯、嚴(yán)重或大量胸腔積液者應(yīng)臥床休息 輕癥病人應(yīng)避免勞累和重體力勞動 有效抗結(jié)核治療后無傳染性或傳染性極低者應(yīng)恢復(fù)正常的家庭和社會生活,即時(shí)痰、清晨痰和夜間痰,,十三、健康指導(dǎo),1. 疾病預(yù)
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