肺結(jié)核病人的觀察

1、肺結(jié)核病人的觀察與護理,,學習要點,1.肺結(jié)核的定義及感染途徑 2.肺結(jié)核的分型 3.肺結(jié)核的臨床變現(xiàn) 4.PPD實驗的觀察及臨床意義 5.咯血病人的護理措施,疾病知識,肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。排菌肺結(jié)核病人為重要傳染源。結(jié)核分枝桿菌可侵及全身多個臟器，但以肺部最為常見。其基本病理特征為滲出、干酪樣壞死及

2、其他增殖性組織反應，可伴空洞形成。臨床上常有低熱、盜汗、消瘦、乏力等全身癥狀及咳嗽、咯血等呼吸道癥狀。,感染途徑,結(jié)核菌主要通過呼吸道傳播，可有兩種方式：①飛沫感染是最常見的方式，傳染源主要是排菌的肺結(jié)核病人，尤其是痰涂片陽性、未經(jīng)治療者。在咳嗽、打噴嚏或高聲說笑時痰沫中附著結(jié)核菌，接觸者直接吸入帶菌飛沫而受到感染。,,②塵埃感染較少見，由于帶菌痰滴飄落于地面或其他物品上，干燥后隨塵埃而被人吸入呼吸道。感染的次要途徑是經(jīng)消化道感染,如

3、飲用消毒不徹底的感染牛型結(jié)核菌的牛奶,通過與病人共餐或食用帶菌食物而引起腸道感染。其他感染途徑，如通過皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)等，均很少見。由呼吸道之外入侵的結(jié)核菌，可在初感染時，或感染后病灶惡化或復燃時經(jīng)淋巴、血行而傳播至肺臟。,人體的反應性,(1)免疫力 人體對結(jié)核菌的免疫力分非特異性免疫力(先天或自然免疫力)和特異性免疫力(后天性免疫力)兩種。后者是通過接種卡介苗或感染結(jié)核菌后所獲得的免疫力，其免疫力強于自然免疫,(2)變態(tài)反應結(jié)核桿

4、菌侵入人體后4-8周，身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應稱為變態(tài)反應。人體對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的此種細胞免疫反應，屬于第Ⅳ型(遲發(fā)型)變態(tài)反應?？赏ㄟ^結(jié)合核菌素試驗來測定,分型,1.  原發(fā)型肺結(jié)核 2.血行播散型肺結(jié)核 3.浸潤型肺結(jié)核 4. 慢性纖維空洞型肺結(jié)核,5.結(jié)核胸膜炎,,臨床表現(xiàn),1癥狀     (1)全身癥狀 表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退

5、、消瘦、盜汗等全身毒性癥狀。若肺部病灶進展播散時，可有不規(guī)則高熱、畏寒等，婦女有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。,(2)呼吸系統(tǒng) 癥狀咳嗽，多為干咳或有少量粘液痰，繼發(fā)感染時，痰呈粘液膿性且量增多。約l/3病人有不同程度咯血，炎性病灶的毛細血管擴張可致痰中帶血，或小量咯血(24h咯血量在100ml以內(nèi))，若小血管損傷或來自空洞的血管瘤破裂，可引起中等量以上的咯血(24h咯血量為100～500ml)；重者可大量咯血(24h咯血量在500ml以上，或一次咯

6、血量大于300ml)，甚至發(fā)生失血性休克；大咯血時若血塊阻塞大氣道可引起窒息；病變累及壁層胸膜時有胸壁刺痛，并隨呼吸和咳嗽而加重。,2體征 病灶小或位置深者，多無異常體征。病變范圍較大者可見患側(cè)呼吸運動減弱,語顫增強，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或有支氣管肺泡呼吸音。,3并發(fā)癥 有自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴張、肺心病。結(jié)核菌隨血行播散可并發(fā)淋巴結(jié)、腦膜、骨及泌尿生殖器官結(jié)核等。,【實驗室及其他檢查】,1結(jié)核菌檢查 痰中找到結(jié)核菌是確診肺

7、結(jié)核的主要依據(jù)。常用涂片法，包括直接涂片、集菌檢查和厚涂片法。涂片抗酸染色鏡檢快速簡便，若抗酸桿菌陽性，肺結(jié)核診斷基本可成立。痰培養(yǎng)更為精確，不但能了解結(jié)核菌生長繁殖能力，還可作藥物敏感試驗與菌型鑒定。,,2影像學檢查 胸部X線檢查不但可以早期發(fā)現(xiàn)肺核，而且可以判斷病變的部位、范圍、性質(zhì)、有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等，判斷病情發(fā)展及治療效果。肺結(jié)核病灶通常在肺上部、單側(cè)或雙側(cè)，存在時間較長。其常見X線表現(xiàn)如原發(fā)綜合征呈啞鈴狀陰影.,,

8、3. 結(jié)核菌素(簡稱結(jié)素)試驗 目前通用的結(jié)素 有類，一是舊結(jié)素(OT)，是結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物，由結(jié)核菌培養(yǎng)濾液制成，主要含結(jié)核蛋白。OT抗原不純可引起非特異反應。另一類是結(jié)核菌純蛋白衍化物(PPD)，系從舊結(jié)素濾液中提取結(jié)核蛋白精制而成，為純結(jié)素，不產(chǎn)生非特異性反應。通常在左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射O.1ml(5IU)，48～72h后測量皮膚硬結(jié)直徑，小于5mm為陰性，5-9mm為弱陽性，10-19

9、mm為陽性，20m以上或局部有水泡，壞死為強陽性。,,,結(jié)素試驗陽性僅表示曾有結(jié)核菌感染，并不一定現(xiàn)在患病。若呈強陽性，常提示活動性結(jié)核病。結(jié)素試驗對嬰幼兒的診斷價值大于成人，因年齡越小，自然感染率越低。3歲以下強陽性反應者，應視為有新近感染的活動性結(jié)核病，應進行治療。如果2年內(nèi)結(jié)素反應從<10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上時，可認為有新感染。     結(jié)素試驗陰性說明機體未感染

10、結(jié)核菌，但還見于：①結(jié)核感染后，4～8周以內(nèi)，處于變態(tài)反應前期。②麻疹、百日咳等感染。③嚴重營養(yǎng)不良。④應用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。⑤淋巴細胞免疫系統(tǒng)缺陷。嚴重結(jié)核病和危重病人,由于免疫力下降和變態(tài)反應暫時受抑制，結(jié)素試驗可暫時呈陰性，病情好轉(zhuǎn)時可轉(zhuǎn)為陽性。,治療要點,合理的化療可使病灶內(nèi)細菌消失，最終達到痊愈。傳統(tǒng)的休息和營養(yǎng)療法僅起輔助作用。(一)抗結(jié)核化學藥物治療(簡稱化療) 化療對結(jié)核病的控制起著決定性作用 凡是活動性肺結(jié)核

11、(有結(jié)核毒性癥狀，痰菌陽性，X線顯示病灶進展或好轉(zhuǎn)階段)病人均需進行化療。,,1.化療原則 化療的主要作用在于縮短結(jié)核病傳染期，降低死亡率、感染率和患病率，使病人達到臨床治愈和生物學治愈的目的。早期、聯(lián)和、適量、規(guī)律和全程治療是化療的原則。早期是指一旦發(fā)現(xiàn)和確診結(jié)核后立即給藥治療；聯(lián)和是指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點，聯(lián)合使用兩種以上藥物，以增強和確保療效；適量是指根據(jù)不同病情及不同個體給予適當藥物劑量；規(guī)律即病人必須嚴格按照化疔方案規(guī)

12、定的用藥方法，按時服藥，不可無故隨意停藥或隨意間斷用藥，亦不可自行更改方案；全程乃指病人必須按治療方案，堅持治滿療程?；顒有苑谓Y(jié)核是化療的適應證。,,2常用抗結(jié)核藥物 血液中(包括巨噬細胞內(nèi))藥物濃度在常規(guī)劑量下，達到試管內(nèi)最低抑菌濃度的10倍以上時才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。異煙肼(INH)和利福平(RFP)在細胞內(nèi)外均能達到該水平，稱全殺菌劑。鏈霉素在堿性環(huán)境中作用最強，對細胞內(nèi)結(jié)核菌作用較小。吡嗪酰胺能殺滅吞噬細胞內(nèi)酸性環(huán)境

13、中的結(jié)核菌。因此鏈霉素和吡嗪酰胺只能作為半殺菌劑。乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等為抑菌劑。常用抗結(jié)核藥的劑量和主要不良反應見表。,,,(二)對癥治療 1.毒性癥狀 在有效抗結(jié)核治療l-2周內(nèi)，毒性癥狀多可消失，常不需特殊處理，高熱或大量胸腔積液者可在使用有效抗結(jié)核藥物同時，加用糖皮質(zhì)激素如潑尼松，以減輕炎癥和過敏反應，促進滲出液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。毒性癥狀消退后，潑尼松劑量遞減直至停藥。2.咯血 若僅痰中帶血或小量咯血

14、，以休息、止咳、鎮(zhèn)靜等對癥治療為主。常用藥物有噴托維林、可待因等。年老體衰、肺功能不全者，慎用強鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能排出而發(fā)生窒息。中等或大量咯血時應嚴格臥床休息，應用止血藥物(如垂體后葉素)，必要時可經(jīng)纖維支氣管鏡止血，或插人球囊導管，壓迫止血，或明膠海綿止血。若咯血量過多，可酌情適量輸血?？┭舷?，是致死的主要原因，需嚴加防范和緊急搶救。,常用護理診斷、措施及依據(jù),1.知識缺乏 缺乏結(jié)核病治療、傳染與預防知

15、識。   (1)   評估病人及家屬對結(jié)核病及其藥物治療的認識程度和接受知識的能力。 (2)指導休息與活動 ①肺結(jié)核活動期、咯血、有高熱等嚴重結(jié)核病毒性癥狀，或結(jié)核性胸 膜炎伴大量胸腔積液者，應臥床休息。 ②恢復期可適當增加戶外活動，如散步、打太極拳、做保健操等，加強體質(zhì)鍛煉，充分調(diào)動人體內(nèi)在的自身康復能力，增進機體免疫功能，提高機體的抗病能力。,,③輕癥病

16、人在堅持化療的同時，可進行正常工作，但應避免勞累和重體力勞動，保證充足的睡眠和休息，做到勞逸結(jié)合。④保持環(huán)境安靜、整潔、舒適，使病人心境愉悅，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。,,(3)提供藥物治療 提供藥物治療知識的措施可包括：①有計劃有目的向病人及家屬逐步介紹有關(guān)治療的知識②在解釋藥物不良反應時，重視強調(diào)藥物的治療效果，讓病人認識到發(fā)生不良反應的可能性較小，只要及時發(fā)現(xiàn)并處理。大部分不良反應可以完全消失，以激勵病人堅持全程化療，防止

17、治療失敗而產(chǎn)生耐藥結(jié)核菌，增加治療的困難和經(jīng)濟負擔。③督促病人按醫(yī)囑服藥。,,(4)宣傳結(jié)核病的傳播與預防知識。排菌病人可將結(jié)核病傳染給密切接觸者。控制傳染源是預防傳染的最主要措施。因此，應向病人和家屬宣傳結(jié)核病的傳播途徑及消毒、隔離的重要性，指導其采取積極的預防方法。①有條件者，病人應單居一室，痰涂片陽性者需住院治療，進行呼吸道隔離。,,室內(nèi)保持良好通風，每日用紫外線消毒②注意個人衛(wèi)生，嚴禁隨地吐痰，不可面對他人打噴嚏或咳嗽，以

18、防飛沫傳染。在咳嗽或打噴嚏時，用雙層紙巾遮住口鼻，然后將紙放人污物袋中焚燒處理。痰液須經(jīng)滅菌處理，如用5％～12％的甲酚皂溶液浸泡2h以上再棄去。接觸痰液后用流水清洗雙手③餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時使用公筷，以預防傳染。④被褥、書籍在烈日下曝曬6h以上。⑤病人外出時應戴口罩。⑥密切接觸者應去醫(yī)院進行有關(guān)檢查。,,2營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與機體消耗增加、食欲減退有關(guān)。 (1)營養(yǎng)與飲食評估 評估病人

19、全身營養(yǎng)狀況及進食情況，為制定飲食計劃提供依據(jù)。 (2)飲食護理 結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，由于體內(nèi)分解代謝加速和抗結(jié)核藥物的毒性反應，使胃腸功能障礙、食欲減退，導致營養(yǎng)代謝的失衡和機體抵抗力下降，促使疾病惡化。因此，需高度重視飲食營養(yǎng)的護理。①向病人及家屬宣傳飲食營養(yǎng)的重要性，使其了解在堅持藥物治療的同時，輔以營養(yǎng)支持的意義。,,②制定全面的飲食營養(yǎng)攝人計劃。蛋白質(zhì)能提供熱量，增加機體的抗病能力及機體修復能力，病人飲食中應有魚、

20、肉、蛋、牛奶、豆制品等動、植物蛋白，成人每日蛋白質(zhì)總量應為90-120g；食物中的維生素C有減輕血管滲透性的作用，可以促進滲出病灶的吸收；維生素B對神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸神經(jīng)有調(diào)節(jié)作用，應每天攝入一定量的新鮮蔬菜和水果，以補充維生素。③保持體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡。由于機體代謝增加、盜汗，使體內(nèi)水分的消耗量增加。病人如無心、腎功能障礙，應補充足夠的水分。鼓勵病人多飲水，每日不少于l.5-2L，保證機體代謝的需要和體內(nèi)毒素的排泄，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈

21、補充。,,(3)體重的監(jiān)測 每周測體重1次并記錄，判斷病人營養(yǎng)狀況是否改善。 3.潛在并發(fā)癥 咯血。 (1)病情觀察 評估血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、意識狀態(tài)等方面的變化；嚴密觀察病人有無煩躁不安。  (2)體息與臥位 小量咯血者應靜臥體息，大量咯血者需絕對臥床休息，協(xié)助病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，或取患側(cè)臥位，以減少患側(cè)活動度，防止病灶向健側(cè)擴散，同時有利于健側(cè)肺的通氣功能。盡量避免搬動病人，以減少肺活動度。保持病室安靜，

22、避免不必要的交談。評估病人咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血的速度；,,(3)咯血的護理 ①守護并安慰病人，消除精神緊張，使之有安全感。②告訴病人咯血不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，導致窒息。③保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出。密切觀察有無窒息的發(fā)生，窒息前病人常有胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安。如有窒息征象，應立即取頭低腳高體位。輕拍背部，迅速排出在氣道和口咽部的血塊，必要時用吸痰管

23、進行機械吸引，并做好氣管插管或氣管切開的準備與配合工作，以解除呼吸遭阻塞。,,④高濃度吸氧。⑤大量咯血不止者，可經(jīng)纖支鏡局部注射凝血酶或行氣囊壓迫止血等止血措施。護士應做好準備與相應的配合，及時為病人漱口，擦掙血跡，保持口腔清潔、舒適，防止口腔異味刺激而引起再度咯血。⑥對極度緊張、咳嗽劇烈者，必要時遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。但對年老體弱、肺功能不全者要慎用強鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咯出而發(fā)生窒息。⑦若咯

24、血量過多，應配血備用，酌情適量輸血。⑧咯血時要注意防治阻塞性肺不張、肺部感染及休克等并發(fā)癥。,,(4)應用垂體后葉素的護理 垂體后葉素可收縮小動脈，減少肺血流量，從而減輕咯血。但也能引起子宮、腸管平滑肌收縮和冠狀動脈收縮，故冠心病、高血壓病人及孕婦忌用。靜脈滴注時速度勿過快，以免引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應。 (5)飲食與排便的護理 大量咯血者暫禁食，小量咯血者宜進少量涼或溫的流質(zhì)飲食，多飲水，多食含纖維素食物

25、，以保持大便通暢，避免排便時腹壓增加而引起再度咯血。,保健指導,1.指導病人及家屬了解結(jié)核病防治知識和呼吸道隔離的技術(shù)。   2.囑病人戒煙、戒酒，注意保證營養(yǎng)的補充，避免勞累、情緒波動及呼吸道感染，合理安排休息。有條件的病人可選擇空氣新鮮、氣候溫和的海濱、湖畔療養(yǎng)，以促進身體的康復，增加抵抗疾病的能力。   3.向病人介紹結(jié)核病的常用治療方法及持續(xù)用藥時間，說明用藥過程中可能出現(xiàn)的

26、不良反應、用藥的注意事項，并囑其一旦出現(xiàn)嚴重的不良反應須隨時就醫(yī)。反復強調(diào)堅持規(guī)律、全程、合理用藥的重要性，取得病人與家屬的主動配合。,,4.指導病人定期復查胸片和肝、腎功能，以了解病情變化，及時調(diào)整治療方案。5.做好結(jié)核病的預防工作。控制結(jié)核病流行的基本原則包括：控制傳染源、切斷傳染途徑及增強免疫力、降低易感性等。①早期發(fā)現(xiàn)病人并登記管理，及時給予合理化療和良好護理，以控制傳染源及改善疫情。②加強結(jié)核病的預防與宣傳，如注意個人衛(wèi)

27、生，不隨地吐痰，做好結(jié)核病人的隔離及其痰液的消毒、滅菌工作，不飲未消毒的牛奶等，以切斷傳染途徑。③給未受過結(jié)核菌感染的新生兒、兒童及青少年接種卡介苗(活的無毒力牛型結(jié)核苗疫苗)，使人體產(chǎn)生對結(jié)核菌的獲得性免疫力，減輕感染后的發(fā)病與病情。,預后,肺結(jié)核的臨床治愈或痊愈具有不同的含義。愈合的方式因病變性質(zhì)、范圍、類型、治療是否合理及機體免疫功能等差異而有不同。愈合方式有：吸收(消散)、纖維化、鈣化、形成纖維干酪灶、空洞愈合。 上述各種形

28、式的愈合使病灶穩(wěn)定，并停止排菌。結(jié)核毒性癥狀可完全消失。但病灶內(nèi)仍可能有結(jié)核菌存活，并有再次活躍、繁殖而播散的可能，此種情況為臨床治愈。而痊愈是指病灶徹底消除，包括完全吸收或手術(shù)切除，或在上述愈合方式中確證病灶內(nèi)已無結(jié)核菌存活。    肺結(jié)核的病因明確，防有措施，治有辦法，只要認真作好治療、管理、預防及檢查各個環(huán)節(jié)的工作，切實做到查出必治、治必徹底，本病大部分可獲臨床治愈或痊愈。,,,Thank