腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南

1、腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南,中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會,腫瘤治療相關(guān)嘔吐,定義: 伴隨腫瘤治療過程中發(fā)生的惡心嘔吐 化療相關(guān)惡心嘔吐 放療相關(guān)惡心嘔吐 阿片類止痛藥相關(guān)惡心嘔吐,腫瘤治療相關(guān)嘔吐對病人生活質(zhì)量影響,輕微 ：不適感嚴(yán)重 ：脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、 胃腸道粘膜撕裂出血治療依從性降低治療貽誤中止有效治療,,2024年3月,4,感覺神經(jīng)系統(tǒng),嘔吐中樞,嘔吐,細(xì)胞毒性藥物,前庭迷路,

2、咽喉和胃部,大腦和邊緣系統(tǒng),小腦,催吐化學(xué)感受區(qū),腺體分泌等,胃腸逆蠕動,軀體運(yùn)動神經(jīng)元,呼吸肌和腹肌收縮,自主傳出神經(jīng)元,孤束核,嘔吐的病理生理機(jī)制,神經(jīng)遞質(zhì)與受體,化學(xué)感受觸發(fā)區(qū)（CTZ）、嘔吐中樞 >30種神經(jīng)遞質(zhì)與嘔吐相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)：5HTP物質(zhì)（激肽族）大麻素其他（多巴胺、乙酰膽堿、組胺）,神經(jīng)遞質(zhì)與受體,5HT受體 —— 迷走神經(jīng)傳入纖維、CTZ、孤

3、束核 神經(jīng)激肽 (neurokinin, NK) 受體——胃腸道、CTZ、孤束核(P物質(zhì)作用點(diǎn)位于中樞),神經(jīng)遞質(zhì)與嘔吐類型,5HT 急性CINV、RINVP物質(zhì)急性、延遲性CINV炎癥因子延遲性CINV多巴胺急性CINV 、阿片類,化療相關(guān)嘔吐,急性嘔吐 化療后24h內(nèi)發(fā)生 延遲性嘔吐 化療后>24h or 更長時間 預(yù)期性嘔吐 曾有CINV經(jīng)歷、化療前發(fā)生

4、 暴發(fā)性嘔吐 預(yù)防處理后發(fā)生 難治性嘔吐 CINV預(yù)防解救失敗,化療相關(guān)嘔吐,化療藥物催吐潛能分級,高度催吐危險 DDP≥50mg/m2CTX＞1.5g/m2 HN2 等中度催吐危險 蒽環(huán)類 VP-16 LOHP 等低度催吐危險 紫杉類 5Fu MTX輕度催吐危險 Gem BLM VCR等,放療相關(guān)嘔吐,與照射面積、分割劑量、照射部位

5、相關(guān)高度催吐危險——全身放療中度催吐危險——上腹部放療（軀干和胃）低度催吐危險——下胸部、盆腔（下腹部）脊髓輕度催吐危險——頭頸部、四肢、頭部、乳腺,阿片類藥物相關(guān)嘔吐,等效劑量阿片類藥物（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶）導(dǎo)致惡心嘔吐發(fā)生率相似，呈劑量依賴性阿片類藥物致惡心嘔吐短期即可耐受 （數(shù)日~2周）,其他嘔吐原因,一、中樞性 神經(jīng)功能紊亂、顱內(nèi)壓增高、前庭障礙二、消化性 炎性、梗阻性三、反射

6、性 藥物或毒素、全身疾?。ㄐ墓！⒛蚨景Y、酮癥酸中毒） 泌尿生殖系、眼疾（青光眼、屈光不正）四、術(shù)后嘔吐 （術(shù)后24~48小時）麻醉、手術(shù)部位,腫瘤相關(guān)嘔吐治療原則,預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生腫瘤相關(guān)治療前充分評估嘔吐風(fēng)險制定個體化防治方案考慮止吐藥物不良反應(yīng),嘔吐相關(guān)因素評估,化療藥物、化療方案、劑量強(qiáng)度、輸注速度放療部位及劑量阿片類藥物患者相關(guān)因素：性別、年齡、酒精攝入史、

7、 既往治療致CINV、焦慮、體能、 化療前食物攝取及睡眠止吐藥物選擇,影響化療誘發(fā)的惡心和嘔吐因素,化療：化療方案的致吐潛能劑量使用方式使用途徑輸注速度,患者因素：年齡性別酒精攝入暈動病焦慮活動水平體力狀況,化療前食物攝取化療前睡眠質(zhì)量妊娠期嚴(yán)重嘔吐既往化療的嘔吐控制對嚴(yán)重不良反應(yīng)的擔(dān)憂同病室患者經(jīng)歷惡心和嘔吐,,目

8、前常用的止吐藥物,5HT3受體拮抗劑： 恩丹西酮，格拉司瓊，多拉司瓊， 帕洛諾司瓊多巴胺受體阻滯劑：甲氧氯普胺，多潘立酮酚噻嗪類： 異丙嗪、氯丙嗪、奮乃靜腎上腺皮質(zhì)激素NK-1受體拮抗劑： 阿瑞吡坦 福沙吡坦 （ Aprepitant or Fosaprepitant）H2阻止劑/質(zhì)子泵抑制劑,治療惡心

9、嘔吐新藥,阿瑞吡坦 Aprepitant, 止敏吐® Fosaprepitant 阻滯NK-1受體發(fā)揮作用，止吐機(jī)制與其他藥物互補(bǔ)聯(lián)合5HT3,DXM顯著抑制急性、延遲性嘔吐FDA批準(zhǔn)3天給藥注意藥物相互作用：抑制cyp3A4，誘導(dǎo)cyp2C9尚無化療藥相互作用數(shù)據(jù)非化療藥：誘導(dǎo)華法令代謝，INR值下降增加DXM的AUCS增加咪達(dá)唑侖AUC,治療惡心嘔吐新藥,帕洛

10、諾司瓊 Palonosetron 5HT3拮抗劑，受體親和力更高，t1/2更長（40h）0.25mg-0.75mg單劑預(yù)防急性嘔吐，延遲性嘔吐不良反應(yīng)同其他5HT3拮抗劑建議聯(lián)合用藥,化療嘔吐防治,依化療藥物、方案催吐性、患者情況選擇（止吐治療前評估）高度催吐危險性： NK-1受體拮抗劑、5HT3拮抗劑、DXM +/-勞拉西潘、 +/- H2阻止劑

11、 中度催吐危險： 5HT3拮抗劑、 DXM、 +/-勞拉西潘、 +/- H2阻止劑 輕微度催吐危險性： 非5HT3拮抗劑、 +/-勞拉西潘、 +/- H2阻止劑,化療嘔吐防治,延遲性嘔吐的預(yù)防： 高、中催吐性化療結(jié)束后止吐治療持續(xù)3-2天暴發(fā)性嘔吐解救治療： 給予不同類型的止

12、吐藥、多藥聯(lián)合、靜脈或直腸給藥、糾正水電解質(zhì)紊亂,放療嘔吐防治,全身放療：5HT3拮抗劑 +/- DXM上腹部放療：5HT3拮抗劑 +/- DXM其他部位：可不預(yù)防解救治療：與化療嘔吐解救相同放化療聯(lián)合：按化療預(yù)防性給藥,阿片類嘔吐防治,甲氧氯普胺 40mg~50mg/次（大劑量常導(dǎo)致困倦和錐體外系癥狀）5HT3拮抗劑,止吐藥物并發(fā)癥處理,便秘：飲食、按摩、針灸、緩瀉劑、低壓灌腸腹脹：禁食