化療相關(guān)性嘔吐的防治

1、化療相關(guān)性嘔吐的診治,常山縣人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科劉英雄,提高緩解率,惡性腫瘤治療目標(biāo),延長生存期,延長DFS,根 治,提高生活質(zhì)量,,,,,提高病人生活質(zhì)量在腫瘤治療中占據(jù)越來越重要的地位,腫瘤治療相關(guān)性嘔吐,——伴隨腫瘤治療過程中發(fā)生的惡心嘔吐,部分或完全性腸梗阻前庭功能障礙腦轉(zhuǎn)移電解質(zhì)紊亂:高鈣血癥,高血糖癥,低鈉血癥尿毒癥其他伴隨治療，如阿片類化療藥物（如長春新堿）導(dǎo)致胃肌輕癱精神生理學(xué)的因素，如焦慮,導(dǎo)致嘔吐的因素：

2、,CINV （Chemotherapy -induced Nausea and Vomiting) 化療相關(guān)性惡心嘔吐RINV（Radiation-Induced Nausea and Vomiting） 放療相關(guān)性惡心嘔吐,導(dǎo)致嘔吐的因素：,腫瘤治療相關(guān)性嘔吐,——伴隨腫瘤治療過程中發(fā)生的惡心嘔吐,,腫瘤治療相關(guān)嘔吐對病人生活質(zhì)量和抗腫瘤治療的影響,輕微 ：不適感嚴(yán)重 ：脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、胃腸道粘膜撕裂出

3、血治療依從性降低治療貽誤中止有效治療,,CINV分類,急性嘔吐 化療后24h內(nèi)發(fā)生 延遲性嘔吐 化療后>24h or 更長時間 預(yù)期性嘔吐 曾有CINV經(jīng)歷，化療前、中、后發(fā)生 暴發(fā)性嘔吐 預(yù)防處理后發(fā)生 難治性嘔吐 CINV預(yù)防、解救治療失敗,*,預(yù)期性嘔吐Anticipatory,急性嘔吐Acute,遲發(fā)性嘔吐

4、 Delayed,化療,24 hours,,,具有中高度催吐反應(yīng)的化療引起的惡心嘔吐反應(yīng)至少持續(xù)3天,,爆發(fā)性嘔吐：即使進(jìn)行了預(yù)防性止吐處理但仍出現(xiàn)的嘔吐，并需要進(jìn)行“解救性治療”難治性嘔吐：CINV預(yù)防和解救措施失敗,CINV相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì),*Gamma-aminobutyric acid. Diemunsch P, Grélot L Drugs 200

5、0;60:533–546. Grunberg SM, Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:1790–1796. Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055–G1060.,嘔吐發(fā)生的解剖學(xué)機(jī)制,外周通路： 迷走神經(jīng)傳入纖維 、交感神經(jīng)節(jié)、舌咽神經(jīng)等催吐化學(xué)感受區(qū)(Chemoreceptor triggerzone，CTZ)

6、：位于延髓第四腦室兩側(cè)，血腦屏障之外前庭機(jī)制高級皮層中樞的刺激嘔吐中樞（TC）：位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的側(cè)面直接調(diào)節(jié), 控制嘔吐的發(fā)生,嘔吐相關(guān)受體及其體內(nèi)分布,5HT3受體 —— 迷走神經(jīng)傳入纖維、CTZ、孤束核神經(jīng)激肽 (neurokinin, NK) 受體—— 胃腸道、CTZ、孤束核(P物質(zhì)作用點位于中樞)多巴胺受體 —— 胃腸道、CTZ、孤束核,神經(jīng)遞質(zhì)與嘔吐類型,5HT 急性

7、CINV,RINVP物質(zhì)急性、延遲性CINV炎癥因子 延遲性CINV多巴胺急性CINV,嘔吐發(fā)生的病理生理學(xué),Adapted from JAMA 2007;298(10):1196-1207,Chemoreceptor Trigger Zone,,Vomiting Center,,Vestibular System,Peripheral Pathways,,,,,迷走神經(jīng),Intracerebral project

8、ions,前庭神經(jīng)核,,Motion Labyrinth disorders,,Sensory input Anxiety、fear memory,D2 5HT3NK1,5HT3Chemo-receptors,AChH1,AChH15HT3,,Chemotherapy,CINV發(fā)生的危險因素,化療藥物致吐性：高致吐性化療藥物病史：既往化療時發(fā)生過嘔吐電解質(zhì)紊亂暈動病病史焦慮,個人因素 :年齡 &

9、lt; 50歲無乙醇攝入史孕期嘔吐史女性,化療藥物的致吐風(fēng)險,2004年意大利佩魯賈會議達(dá)成共識，先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用,化療藥物聯(lián)合用藥致吐風(fēng)險,*,惡心嘔吐的毒性分級（NCI-CTC）,源自美國國家癌癥研究所通用不良事件術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)4.0版本（CTCAE v4.0）。,止吐藥物的發(fā)展歷史,止吐藥物分類,5-羥色胺拮抗劑（恩丹西酮等、帕洛諾司瓊）NK1 R拮抗劑（阿瑞吡坦）多巴胺拮抗劑吩噻嗪類(異

10、丙嗪、氯丙嗪等)苯丁酮類(氟哌啶醇)甲氧氯普胺（胃復(fù)安）皮質(zhì)激素苯二氮卓類(勞拉西泮)：皮質(zhì)機(jī)制大麻酚類(屈大麻酚,大麻隆)抗阻胺藥：止吐和對抗多巴胺受體拮抗劑的張力障礙作用草藥：姜、薄荷,皮質(zhì)激素的止吐作用機(jī)制,不詳中樞：可能通過影響腦內(nèi)前列腺素的活動、調(diào)節(jié)血腦屏障、抑制皮質(zhì)向嘔吐中樞發(fā)放沖動外周：通過其抗炎作用抑制腸道釋放5-羥色胺或干擾胃腸道5-HT3受體的功能,5-HT3 RA的分類,第一代Ondansetr

11、on（樞復(fù)寧）-1984年開發(fā)，1991年批準(zhǔn)上市Tropisetron-歐洲Granisetron-1988年開發(fā)，1991 及1994年分別在英國及美國被批準(zhǔn)上市 Dolasetron-1997年批準(zhǔn)上市Ramosetron-日本及東亞地區(qū)第二代 Palonosetron-2003年,常用5-HT3R拮抗劑的特點,CINV治療策略的發(fā)展,嘔吐控制的原則,目標(biāo)：預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生中高度催吐風(fēng)險化療藥物引起惡心嘔吐至少

12、持續(xù)4天。需要采取措施使患者度過整個危險期口服和靜脈給予止吐藥物療效相當(dāng)放化療前用藥考慮止吐藥的毒性選擇止吐藥物應(yīng)考慮抗腫瘤治療的催吐性、既往止吐的體驗、患者的因素,CINV處理步驟,評估 — 化療方案致吐風(fēng)險評估 — 患者個體因素評估 — 病史評估預(yù)防方案選擇解救措施,總原則是給予不同類型止吐藥非口服給藥多種藥物聯(lián)合（作用不同途徑）按時給藥足量補液，及時糾正電解質(zhì)失衡,化療相關(guān)性嘔吐的解救治