落實處方點評制度,提高合理用藥水平余曉耕

1、落實處方點評制度， 提高合理用藥水平 ---如何進行處方點評,中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會委員江西省兒童醫(yī)院藥學部主任、主任藥師余曉耕2013.5.9,引 言,■衛(wèi)生部于2007年2月14日發(fā)布的《處方管理辦法》規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應建立處方點評制度，對處方實施動態(tài)濫測和超常預警。處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進

2、行審核與評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的用藥問題，制定并實施干預和改進措施?！鰹槁鋵崱短幏焦芾磙k法》規(guī)定，衛(wèi)生部今年2月10日制定印發(fā)了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（以下簡稱：處方點評管理規(guī)范），對如何有效組織開展處方點評、發(fā)現(xiàn)不合理處方，如何干預及應用點評結(jié)果，以促進藥物合理應用，提高臨床藥物治療水平的持續(xù)提高，作出了具體規(guī)定?！鼋┠辏簧籴t(yī)院已經(jīng)開展了這項點評工作，但點評的形式和內(nèi)容并不統(tǒng)一，處方點評水平和不合理用藥的干預力度也

3、參差不齊?！?《處方點評管理規(guī)范》還規(guī)定：應對開具不合理處方的醫(yī)師和不規(guī)范調(diào)劑的藥師，采取批評教育、技術(shù)培訓等措施，提高其業(yè)務素質(zhì)和工作責任性；對患者造成嚴重損害以及造成惡劣社會影響的，應當給予相應處罰。,提 要,一、制定《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》背景二、制定《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》目的、定位與意義三、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》主要內(nèi)容四、問題處方點評與分析,一、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》背景,■近年有關(guān)合理用藥法律法規(guī)文件出臺

4、＊《抗菌藥物臨床應用指導原則》＊ 《麻醉藥品臨床應用指導原則》＊ 《精神藥品臨床應用指導原則》＊ 《處方管理辦法》＊ 《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）＊ 《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》2010年2月10日公布,,■《處方管理辦法》制定依據(jù)： 根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定《處方管理辦法》

5、 ?！觥短幏焦芾磙k法》宗旨:●規(guī)范處方管理●提高處方質(zhì)量●促進合理用藥●保障醫(yī)療安全□是醫(yī)師、藥師基本職責□是醫(yī)務人員職業(yè)道德集中體現(xiàn),■《處方管理辦法》第四十四條：醫(yī)療機構(gòu)應建立處方點評制度,對處方實行動態(tài)監(jiān)測及超常預警,登記并通報不合理處方,對不合理用藥應及時干預?！觥夺t(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》是對開展處方點評的具體技術(shù)指導性規(guī)章，具有強制性。,,■《處方管理辦法》共八章，六十三條 并兩個附件：⑴處方標準

6、 ⑵處方評價表 突出了對醫(yī)院藥事工作及藥師的重視■《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》共六章，二十七條并一個附件處方點評工作表。,■《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》出臺背景,●根據(jù)《處方管理辦法》的規(guī)定。●第四十四條：醫(yī)療機構(gòu)應當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。●第四十五條規(guī)定了對“超常處方”的監(jiān)管處罰辦法。?！瘛疤幏綐藴省保?/p>

7、方內(nèi)容：前記、正文、后記。＊處方顏色：普通及精二：白色；急診：黃色；兒科：淡綠色；麻精一：淡紅色。●“處方評價表”。,●過去審批“企業(yè)”和“新藥”不夠規(guī)范，門檻過低，標準不嚴格。,●企業(yè)準入：企業(yè)太多（生產(chǎn)6000多、經(jīng)營16000多）?！袼幤窚嗜耄海幤返退街貜蜕a(chǎn)、一藥1060多家企業(yè)生產(chǎn)。＊缺乏標準與規(guī)范、仼意性大：“一藥多名”； “一藥多劑型、多規(guī)格”“復方制劑”；“中藥制劑”?！衽鷾实哪承┲兴幾⑸鋭┮踩狈茖W性。

8、,●如β-內(nèi)酰類抗生素＋酶抑制劑（有五類19種）＊頭孢曲松/舒巴坦：兩者t1/2相差很大， 6～8h：1h，難起到協(xié)同作用。 ＊一代頭孢/酶抑制劑：一代頭孢抗菌譜主要是G＋ 菌。＊一代頭孢/TMP：兩者作用機制不同。,青霉素類＋酶抑制劑（9種）：氨芐西林＋舒巴坦鈉、阿莫西林＋克拉維酸鉀、替卡西林＋克拉維酸鉀、阿莫西林＋舒巴坦鈉、美洛西林＋舒巴坦鈉、哌拉西林＋他唑巴坦、哌拉西林＋舒巴坦鈉、替卡西林＋舒巴坦鈉、氨芐西林＋克拉維酸鉀。

9、青霉素類復合制劑2種：阿莫西林＋雙氯西林、氨芐西林＋氯唑西林。一代頭孢菌素＋酶抑制劑（3種）：頭孢唑林鈉＋舒巴坦鈉、頭孢氨芐＋甲氧芐胺嘧啶、頭孢拉定＋舒巴坦鈉。酶抑制劑單方1種：舒巴坦鈉。三代頭孢菌素＋酶抑制劑4種：頭孢哌酮鈉＋舒巴坦鈉、頭孢噻肟鈉＋舒巴坦鈉、頭孢曲松鈉＋舒巴坦鈉、頭孢他啶＋舒巴坦。,●氟喹諾酮類藥物國外批準使用約6個品種，國內(nèi)批準上市的品種多達約18個＊加替沙星：由于對血糖的嚴重影響，國外早已淘汰，其原研廠也早

10、已退出市場；但國內(nèi)該品種當作“新藥”、有約100家企業(yè)生產(chǎn)，2007年高居喹諾酮類第二位，所有臨床用藥量排名第11位。＊洛美沙星、氟羅沙星：由于存在明顯的光敏毒性，國外已經(jīng)不再生產(chǎn)和使用；洛美沙星近50家生產(chǎn)，為所有抗菌藥物臨床用量排名第37位，氟羅沙星近30家企業(yè)生產(chǎn)，排名第53位。＊司帕沙星：由于存在明顯的心臟和光毒性，國外已經(jīng)停止生產(chǎn)；我國用量排名第39位。＊蘆氟沙星：除消除半衰期長外，藥效特征不具有優(yōu)越性，國外未曾生產(chǎn)；我

11、國用量排名81位。,●其他類藥物不適宜使用情況●靜脈用藥不規(guī)范，過度使用、加小針劑過多?！窦に仡愃幬锏牟贿m宜使用，尤以基層醫(yī)療機構(gòu)為嚴重?！裰谐伤幍倪^度和不規(guī)范使用，尤以中藥注射劑為嚴重?！裼械摹盁o效、無害藥品”的不適宜使用。,●藥物的合理使用是民生工程，政府特別關(guān)注,《處方管理辦法》（試行）2004年8月公布，2006年3月修改，2007年2月14日發(fā)布了《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》2010年2月10日公

12、布《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》已于2011年3月發(fā)布施行 建立臨床路徑 22個專業(yè)、112個病種；50家醫(yī)院試點 衛(wèi)生部制定的38號文件 衛(wèi)生部在這方面做了不少工作，但執(zhí)行力度尚較弱。,二、制定《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》目的、定位與意義,●目的 第一條：制定本《規(guī)范》的依據(jù)與目的,●規(guī)范處方點評，規(guī)定處方點評組織管理、程序與方法，提高點評質(zhì)量?！癜l(fā)現(xiàn)用藥問題，充分掌握本機構(gòu)醫(yī)師臨床用藥的合理性?！窠⒂盟幈O(jiān)測、實施干預措

13、施。●提高處方質(zhì)量。●促進合理用藥。,第二條：明確處方點評定位：包括處方審查和藥物使用評價（DUE）,●對處方書寫規(guī)范性與藥物臨床使用適宜性進行評價。●“藥物使用評價”概念：是連續(xù)的、系統(tǒng)的和標準化的藥物應用評價系統(tǒng)?！駥︶t(yī)師處方（用藥醫(yī)囑單）、藥師調(diào)劑、護士給藥和患者藥品使用進行規(guī)范、持續(xù)的評價。,●意義,●有利于發(fā)揮醫(yī)務人員在藥物使用過程中的作用與責任感●有利于提升藥物治療水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。●有利于處方或用藥醫(yī)囑以及調(diào)

14、劑工作的規(guī)范，防范發(fā)生與用藥有關(guān)的錯誤?！裼欣诮档歪t(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源?！裼欣谔岣呋颊邔︶t(yī)院和醫(yī)務人員信任度，改善醫(yī)患關(guān)系與構(gòu)建和諧社會。,三、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》主要內(nèi)容,第三條：論述了處方點評性質(zhì)、醫(yī)院應建立處方點評制度●處方點評性質(zhì)：是“醫(yī)療質(zhì)量”和“藥品應用管理”的組成部分，是提高藥物治療水平重要措施?！褚?guī)定醫(yī)院要建立“處方點評制度”，并要組織實施。●本《規(guī)范》主要對象是一、二、三級醫(yī)院，特別是三級和二級

15、醫(yī)院；基層醫(yī)療機構(gòu)參照執(zhí)行第四條：明確規(guī)定了醫(yī)院層面的責任●醫(yī)院應當規(guī)范醫(yī)師處方行為?！襻t(yī)院應落實處方審核、調(diào)配、校對發(fā)藥和用藥交待有關(guān)規(guī)定，把規(guī)范調(diào)劑工作提高到是醫(yī)院層面的責任?！駥︶t(yī)務人員進行合理用藥知織培訓與教育。應當制定持續(xù)改進與落實措施。第二章 組織管理 ★第五條～第八條：規(guī)定了處方點評組織管理第五條：規(guī)定了負責領導和組織實施部門●在院長領導下、具體委托“醫(yī)院藥事管理組織”和“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織”負責領

16、導●組織實施單位： 醫(yī)療管理部門（醫(yī)務部門、門診部）和藥學部門,第六條：規(guī)定成立專家組：組成人員、職責任務●在藥事管理組織下成立處方點評專家組?！駥＜医M組成人員：由本醫(yī)院藥學、醫(yī)學、微生物學、醫(yī)療管理（醫(yī)務、門診、護理、感染管理）等學科專家和管理部門領導組成。●專家組定位（職責任務): 提供指導、咨詢等技術(shù)支持。對某一案例用藥是否適宜有爭議時，應由點評專家裁定。第七條：規(guī)定處方點評由藥學部門具體負責，應成立處方點評小組第八條

17、：規(guī)定點評小組藥師資質(zhì)：●技術(shù)水平：系統(tǒng)藥學專業(yè)知識；較豐富藥物合理應用知識。●獲得信息能力：具有獲得新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識的能力。●熟悉相關(guān)的藥事法律法規(guī)。●有交流溝通技能?！駥嵺`經(jīng)驗：有較豐富臨床用藥經(jīng)驗?！袼帉W專業(yè)技術(shù)職務任職資格：二級以上醫(yī)院主管藥師以上；其他醫(yī)院藥師以上。,第三章處方點評的實施,第九條：處方點評抽樣方法和抽樣率：●抽樣方法、抽樣率依據(jù)：本醫(yī)院實際情況：診療科目、臨床科沒置、診療量。門

18、急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不應少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應少于30份?！窬唧w抽樣方案：藥學部門與醫(yī)療管理部門決定。第十條：規(guī)定處方點評實施辦法●點評小組按已確定的抽樣辦法抽取處方或病歷?！耖T急診處方點評結(jié)果填寫“處方點評工作表”?！癫》浚▍^(qū)）以每位患者病歷為依據(jù)對用藥醫(yī)囑進行綜合點評?！癫》浚▍^(qū)）點評工作表，可根據(jù)本醫(yī)院

19、實際情況，參考“處方點評工作表”自行設計。●處方點評與填寫的“處方點評工作表”應當真實反應本醫(yī)院臨床用藥的實際情況?！褚匾暢幤氛f明書用藥問題?！褚?guī)定三級以上醫(yī)院要實行“專項處方點評”，建議二級醫(yī)院也應學會和開展“專項處方點評”。,第十一條：規(guī)定了專項處方點評●目的：對臨床用藥中存在的缺陷，尋找規(guī)律牲的問題、提出改進對策，提升臨床用藥質(zhì)量，促進藥物合理應用，節(jié)省衛(wèi)生資源。實際是藥物臨床使用評價。●專項點評選題：可按某類或某一

20、藥物、或者某一疾病的用藥為中心，進行調(diào)研與專項點評。,■醫(yī)院對超藥品說明書用藥應有規(guī)定,●說明書有法律性，故規(guī)定臨床用藥要按說明書?！裎覈休^多說明書編寫不夠規(guī)范?！襻t(yī)院對已成常規(guī)性的超說明書用藥應有規(guī)定。要有權(quán)威的循證醫(yī)學依據(jù)要經(jīng)藥事管理委員會和倫理委員會討論同意寫入本院“藥品處方集” 使用時對患者要實行告知,第十二條：規(guī)定了處方點評工作應堅持的基本原則：●堅持科學、公正、實事求是的原則?！裉幏近c評要有完整的書面記錄，

21、并要堅持客觀、準確的原則?！衩看翁幏近c評后應有小結(jié)，至少每年應進行一次較全面的總結(jié)。●對不規(guī)范處方和不合理用藥情況，應有醫(yī)療管理部門通知當事人和所在臨床科室或藥學部門?！袼帉W部門要關(guān)注自身存在的不足、特別是調(diào)劑工作中存在的問題。第十三條：規(guī)定了點評后發(fā)現(xiàn)問題的上報部門●上報醫(yī)療管理部門：主要是醫(yī)務部處（科）、門診部，以及護理部（護士用藥中的問題）?！裆蠄笏帉W部門：本部門存在的問題，進行干預、糾正；在藥學專業(yè)技術(shù)上為醫(yī)療管理部

22、門和臨床科室提供支持和咨詢。第十四條：規(guī)定醫(yī)院應探索利用和建立電子信息處方點評系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)處方點評自動化,第四章處方點評結(jié)果,第十五條：規(guī)定處方點評結(jié)果分為：合理與不合理第十六條：明確了不合理處方包括：不規(guī)范、用藥不適宜、超常等三類處方第十七條：規(guī)定了不規(guī)范處方范圍●主要是指未執(zhí)行《處方管理辦法》第二章“處方管理的一般規(guī)定”?！裎窗础疤幏綐藴省薄⒁?guī)范書寫前紀、正文、后記有關(guān)內(nèi)容?！裾{(diào)劑工作不規(guī)范，對處方未進行適宜性審核第十

23、八條：規(guī)定了用藥不適宜處方范圍。●主要是指不合理用藥：包括適應證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥。●重點患者用藥交待與指導、重點患者的處方審核?！裼盟幈O(jiān)測與監(jiān)護。第十九條：明確了超常處方的含義與范圍●主要是指無正當理由、超出一般常規(guī)的不正常用藥現(xiàn)象?！癜ǎ簾o適應證、開高價藥、隨意超說明書用藥、大處方、開人情方、開方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤。,■不規(guī)范處方,1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡

24、難以辨認的；2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3.藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；4.兒科處方中新生兒、嬰幼兒年齡未寫日、月齡的；5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用

25、”等含糊不清字句的；,9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；11.單張門急診處方超過五種藥品的；12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床

26、應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。,■用藥不適宜處方,1.適應證不適宜的；2.遴選的藥品不適宜的；3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4.無正當理由不首選國家基本藥物的； 5.用法用量不適宜的；6.聯(lián)合用藥不適宜的；7.重復給藥的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9.其它用藥不適宜情況的。,■超常處方,1.無適應證用藥

27、；2.無正當理由開具高價藥的；3.無正當理由超說明書用藥的；4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。,第五章點評結(jié)果的應用與持續(xù)改進,第二十條：規(guī)定點評結(jié)果要經(jīng)藥學和醫(yī)療管理部門審核，并應進行后期處置●定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理用藥情況?！窀鶕?jù)處方點評發(fā)現(xiàn)的問題，進行綜合分析評價，提出改進建議，并向兩個委員會報告?！窦皶r發(fā)現(xiàn)與防止藥品或用藥中可能發(fā)現(xiàn)的隱患。第二十一條：規(guī)定點評結(jié)果處置程序 →報

28、告兩個委員會→兩個委員會制定改進措施→責成醫(yī)療管理部門和有關(guān)科室改進。第二十二條：規(guī)定處方點評結(jié)果應當納入醫(yī)院評審標準和醫(yī)師考核指標體系第二十三條：規(guī)定醫(yī)院要建立相關(guān)的奨懲制度，處方點評結(jié)果應當納入相關(guān)科室及其人員績效考核指標,第六章監(jiān)督管理,第二十四條：規(guī)定要求各級衛(wèi)生行政部門應加強對處方點評工作的領導與監(jiān)管第二十五條：罰則●開具不合理處方和調(diào)劑者應進行教學培訓、批評：一周考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方者、離職培訓；造成嚴重

29、損害的，按有關(guān)法規(guī)進行處罰。●對開具超常處方者應當按照《處方管理辦法》第四十五條規(guī)定處理,第二十六條：規(guī)定對藥師的處罰規(guī)定●未按規(guī)定：審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥交待、未對不合理處方進行有效干預的?！褚话闱闆r應當進行批評、教育培訓?！駥颊咴斐蓢乐負p害的，應當依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)給予處罰。第二十七條：本條規(guī)定：因不合理用藥對患者造成損害的，醫(yī)院應承擔相應的法律責任,●《處方管理辦法》第三十五條 藥師應當對處方用藥適宜性進行審核

30、，審核內(nèi)容包括：（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定;（二）處方用藥與臨床診斷的相符;（三）劑量、用法的正確性；（四）選用劑型與給藥途徑的合理;（五）是否有重復給藥現(xiàn)象；（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用藥不適宜情況。,■“四查十對”●查處方，對科別、姓名、年齡；●查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；●查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；●查用藥合理性，對臨床診斷

31、。 ■藥師對醫(yī)師處方干預●以患者“安全合理用藥”為核心；●以《處方管理辦法》為審查標準；●以“專業(yè)、專心”為理念；●以理解的態(tài)度與患者溝通；●以求教態(tài)度與醫(yī)師交流；,●處方干預的最直接體現(xiàn) —處方審核。＊處方審核是藥師最基本職責；＊處方審核是調(diào)劑工作的重要內(nèi)容，是避免用藥差錯的關(guān)鍵；＊處方審核工作是藥品使用管理的重要環(huán)節(jié)；＊處方審核工作也是保障患者安全用藥重要環(huán)節(jié)。,■合理用藥與不合理

32、用藥　　 ●據(jù)WHO統(tǒng)計，當今全球上市藥品約2萬種，但“針對所有影響公眾健康重大疾病的基本藥品”近316種，絕大部分藥品成份相似，重復用藥比比皆是。,以上數(shù)據(jù)引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY,●ＷＨＯ統(tǒng)計資料顯示，各國住院病人藥物不良反應發(fā)生率為１０～２０％，５％因用藥不當死亡。在美國，因用藥不當死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風之后，排名第四！,以上數(shù)據(jù)引自WHO SIXTIETH WORLD H

33、EALTH ASSEMBLY,●不合理用藥是用藥安全的大敵，它已成為全球公共衛(wèi)生問題，正嚴重地危害著人類的健康?！　　　　　　　　　　　　　。祝龋?■合理用藥概念：●1985年WHO“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應符合患者的個體化要求，療程適當，藥物對患者及其社區(qū)內(nèi)為最低廉?！薄窈侠碛盟幍亩x可概括為：“安全、有效、經(jīng)濟”。,●合理用藥三要素安全性：　　基本前提： 用藥權(quán)衡利弊 風險和效益

34、 最小的風險 最大效果　　用藥教育： 使患者了解藥品具有兩重性 治療有一定風險,有效性：　　用藥首要目標：針對病癥選用適宜藥物，達到醫(yī)患可接受用藥目標，但受科學水平限制，有的僅只能減輕和緩解病癥 經(jīng)濟性：　　以盡可能低成本、換取盡可能大的治療效益,■不合理用藥主要表現(xiàn),用藥不對癥、無適應證用藥。手術(shù)切口預防用藥過度，尤其是Ⅰ類切口、且時間過長、用藥時間不適宜。不適當使用強效、廣譜抗生素類藥物。用量不適

35、當：過大或過小、療程過長或過短。,■全球醫(yī)院藥學共識 ——5 right,●正確的病人?！裾_的藥品?！裾_的劑量?！裾_的給藥途徑?！裾_的時間。,★對于臨床醫(yī)生與藥師來說，合理用藥就是在正確的時間、以正確的劑量、正確的藥物，通過正確的途徑給予適合的病人。當醫(yī)生為病人處方藥物，藥師為病人調(diào)配藥物時應考慮下列18個問題：,1.所開處方藥物名稱（包括國際非專有名稱即藥物通用名）是否正確。2.處方2種或2種以上藥物時，藥物間是否存

36、在相互作用。3.了解藥物的藥代動力學參數(shù)（以確定給藥劑量及給藥間隔）。4.了解藥物的安全性（如治療窗的寬窄、治療量和中毒量的距離，是否需要進行血藥濃度監(jiān)測）。5.確定藥物的最佳給藥途徑及服用（使用）時間（餐前、餐后、吞服、含服等）。,7.了解食物、飲料或運動對所處方藥物是否有影響。8.病人是否為老人或兒童（如是，應考慮藥品是否適宜或是否需調(diào)整劑量）。9.病人是否準備妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，應考慮對胎兒或嬰幼兒的安全性）。

37、10.病人對處方所開藥物和其他藥物的過敏史。11.病人目前伴有的其他疾病，所用藥物可否加重伴有疾病。,12.病人目前正服用的其他藥物（是否與處方所開藥物有相互作用）。13.病人的肝腎功能情況（若有損害，是否需要調(diào)整給藥劑量）。14.了解藥物的劑型并告訴病人不同劑型藥物的正確服法（口服）或用法（外用）。15.藥物對化驗結(jié)果是否有影響（以便于鑒別假陽性或假陰性）。16.藥物對大便、尿液、淚液、舌苔顏色的影響（給病人解釋清楚，減少病

38、人心理負擔）。,17.注射用藥品體外的配伍禁忌（選擇合適的溶媒、不能混合的藥物分別給藥等）。18.明確藥物治療所需要的時間即治療療程，也可以說是最佳停藥時間。,■促進合理用藥●建立臨床藥師制?！耖_展處方點評和不合理用藥干預。●藥師審查處方，保證用藥適宜性?！鲆?guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品管理●“一品二規(guī)”/使用通用名處方?！瘛痘舅幤饭夸洝?。●《處方集》?！癯m應癥、超說明書用藥。,■醫(yī)院藥學工作目標,■處方點評工作表,醫(yī)療機

39、構(gòu)名稱：點 評 人： 填表日期：,■處方點評結(jié)果●《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》第十三條 處方點評分為合格處方、不合格處方和不合理處方。第十四條 不符合《處方管理辦法》規(guī)定的“處方標準”的處方稱為不合格處方。注：1.有＝1 無＝0；結(jié)果保留小數(shù)點后一位。A：用藥品種總數(shù)； B：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù) = A/處方總數(shù)C：使用抗

40、菌藥的處方數(shù)； D：抗菌藥使用百分率= C/處方總數(shù)；E：使用注射劑的處方數(shù)； F：注射劑使用百分率= E/處方總數(shù)；G：處方中基本藥物品種總數(shù)； H：國家基本藥物占處方用藥的百分率= G/AI：處方中使用藥品通用名總數(shù)； J：藥品通用名占處方用藥的百分率=I/A；K：處方總金額； L：平均每張?zhí)幏浇痤~＝K/處方總數(shù)。O：合理處方總數(shù)

41、 P：合理處方百分率：O/處方總數(shù),2.存在問題代碼（1）不規(guī)范處方 ：1-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3.藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；1-5.西藥

42、、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；1-11. 單張門急診處方超過五種藥品的；1-12. 無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3

43、日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；1-13. 開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；1-14. 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的; 1-15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。,（2）用藥不適宜處方：1-1.適應證不適宜的；1-2.遴選的藥品不適宜的；1-3.藥

44、品劑型或給藥途徑不適宜的；1-4.無正當理由不首選國家基本藥物的；1-5.用法、用量不適宜的；1-6.聯(lián)合用藥不適宜的；1-7.重復給藥的；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1-9.其它用藥不適宜情況的。（3）超常處方：1-1.無適應證用藥；1-2.無正當理由開具高價藥的；1-3.無正當理由超說明書用藥的；1-4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。,■運用處方點評結(jié)果進行超常預警與干預,●

45、超常預警主要是指不合理過度用藥的超常規(guī)處方，特別是造成惡劣影響的?！癯ｎA警屬行政干預，是通報警告、必須改進，各醫(yī)療機構(gòu)應制定超常預警范圍與內(nèi)容以及干預和限制處方權(quán)辦法?！窠⒘夹愿深A機制，提高醫(yī)療水平與質(zhì)量。＊干預（管理與技術(shù)規(guī)范）→督導檢查執(zhí)行情況→干預（技術(shù)指導）＊現(xiàn)階段行政干預更有效。＊技術(shù)干預比行政干預更重要。＊醫(yī)政司醫(yī)療質(zhì)量評價管理處關(guān)于《處方管理辦法》的主要內(nèi)容釋義。,■超常預警與干預,,●無正當理由的大處方：

46、藥品品種多、隨意放大劑量。 如普通感冒開感冒藥+解熱鎮(zhèn)痛藥+抗生素+中藥制劑?！癫蛔裱芭R床應用指導原則”及“疾病治療指南”。可進食或是腸道有功能的患者給予腸外營養(yǎng)。●無正當理由用高價藥。預防用藥阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液。●無適應癥用藥、超適應癥用藥。無指征使用抗生素、奧氮平用于抑郁癥、腫瘤輔助治療●與經(jīng)濟利益有關(guān)的處方。過多使用輔助治療藥物和非必需用藥。,■超常預警重點監(jiān)控項目,●

47、抗菌藥物?！褫o助治療藥物?！裰兴幾⑸鋭??！駟为毷褂玫撵o脈營養(yǎng)制劑。●激素、血液制品。●超說明書用藥。●暢銷藥品動態(tài)?！鼋⑻幏近c評公示制度，評價機制。通過舉辦展覽形式，定期審查評價醫(yī)生用藥的合理性，規(guī)范門診用藥，每個月抽查100張?zhí)幏?，登記?■建立對處方的監(jiān)督、評價機制。 定期審查評價醫(yī)生用藥的合理性，加大對醫(yī)生處方的監(jiān)督力度。在實施評價時，成立有藥學和臨床人員參加的專家組，通過一些有關(guān)處方金額、藥物配

48、伍、劑量、用法用量、診斷與用藥是否相符、處方規(guī)范性等方面的指標，由專家進行評價，通過舉辦展覽、會議通報的形式予以公布，并且給予適當處罰。,,●處方點評應客觀、公正地反映實際用藥情況?！裉幏近c評應標準化，與地區(qū)水平可比（公示）。●處方點評的根本目的是促進合理用藥?！裾谑褂缅e誤的藥?！裾谑褂玫乃幨遣恍枰??！裾谑褂糜邢嗷プ饔玫乃帯！裎茨塬@得需要的藥物。●劑量過大或過小。,■處方點評應關(guān)注,四、問題處方點評與分析舉例,■基

49、本藥物處方點評,●概述：＊基本藥物是適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。＊ 2009年，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，中共中央國務院發(fā)布了《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出“建立國家基本藥物制度”。2009年8月18日，國家衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委員會、工業(yè)和信息化部、監(jiān)察部、財政部、人力資源社會保障部、商務部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局等9部門，根據(jù)中共中央國務院

50、相關(guān)要求及建議，發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》 和《國家基本藥物目錄管理辦法( 暫行)》，同日，衛(wèi)生部發(fā)布了《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)機構(gòu)配備使用部分)》(2009版)，正式啟動了國家基本藥物制度建設工作。＊開展基本藥物處方點評，了解基本藥物用藥狀況，對基本藥物制度的實施，具有積極的促進作用。,＊具體而言，基本藥物處方點評，可從“可獲得性”、“使用合理性”方面進行評價。＊“可獲得性”評價可從整體上分析處方使用基本藥

51、物情況，考察醫(yī)療機構(gòu)對基本藥物制度的執(zhí)行程度，具體評價方法：1.分析處方中基本藥物總體用藥情況，統(tǒng)計處方中基本藥物品種、金額、單價等信息。2.針對“是否優(yōu)先選用基本藥物”進行點評。3.抽取樣本處方為普通處方(基本藥物處方+非基本藥物處方)。＊“使用合理性”評價可通過分析具體基本藥物使用合理情況，以了解基本藥物的臨床應用狀況，具體評價方法：1.點評基本藥物處方的規(guī)范性和適宜性，可與常規(guī)處方點評工作同步進行，點評參考標準同常規(guī)處方

52、點評。2.評價疾病治療方案與《國家基本藥物臨床應用指南》的一致性，可通過比較《國家基本藥物臨床應用指南》對于某類疾病治療的用藥方案與實際處方用藥方法是否一致。3.抽取樣本處方為基本藥物處方（即：處方中含有《國家基本藥物目錄》或“醫(yī)療機構(gòu)所在省市納入基本藥物管理的非基本藥物目錄”所收載的藥品）。●點評依據(jù)： ＊ 《國家基本藥物臨床應用指南》(2009年版基層部分)。＊《國家基本藥物處方集（化學藥品和生物制品）》(2009年版基層

53、部分)。 ＊ 《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》（2009）。＊醫(yī)療機構(gòu)所在省市納入基本藥物管理的非基本藥物目錄。,●處方中基本藥物使用狀況點評（即：基本藥物“可獲得性”評價）。,＊點評目的：1.分析處方中基本藥物總體用藥情況，考察醫(yī)療機構(gòu)對基本藥物制度的執(zhí)行程度；2.針對“是否優(yōu)先選用基本藥物”進行處方點評，評價基本藥物的可及性。＊點評方案：1. 抽樣頻率：1次/月；2.抽樣范圍：前一月所有處方（包括：基本藥物

54、處方、非基本藥物處方、住院醫(yī)囑）；3.抽樣方法：全樣本或隨機抽樣；4.處方判定標準：含《國家基本藥物目錄》或“醫(yī)療機構(gòu)所在省市納入基本藥物管理的非基本藥物目錄”所收錄藥品的處方為基本藥物處方，反之，則為非基本藥物處方。5.點評內(nèi)容：基本藥物使用情況及“無正當理由未首選基本藥物”處方狀況。6.點評流程：,●評價指標： ＊基本藥物處方百分率（%）,＊基本藥物占處方用藥品種百分率（%）,＊基本藥物占處方用藥金額百分率（%）,＊基本藥物平均品

55、種單價（元/種）,●基本藥物處方中用藥合理狀況點評（即：基本藥物“使用合理性”評價）,內(nèi)容：處方開具的規(guī)范性與用藥的適宜性；疾病治療方案與《國家基本藥物臨床應用指南》（簡稱《指南》的一致性?！顸c評流程：,●評價指標 ＊基本藥物不規(guī)范處方百分率（%）,＊基本藥物不適宜處方百分率（%）,＊用藥方案與《國家基用本藥物臨床應用指南》一致的處方百分率(%),注：《指南》為《國家基本藥物臨床應用指南》簡稱

56、,■門診問題處方分析,1.病情診斷書寫不規(guī)范 無診斷。2.診斷與用藥不符現(xiàn)象較突出，如處方診斷無高血壓，開出硝苯地平、氯沙坦等,高血壓、高血脂開那格列奈，糖尿病開頭孢呋辛酯。3.書寫不規(guī)范主要是診斷、頭暈、腹痛、浮腫4.個別處方用英文所寫（DN DM MSA CVD HBP CYST）。,5.未使用通用名（部分手寫處方）：如芬那露、得巴金緩釋片、健朗星。6.診斷中列入了多種病癥，只開其中一兩種治療用病人。7.個別處

57、方修改后無簽字。8.有時醫(yī)生開具處方時直接調(diào)用病人以前診斷開出新的藥物卻沒有同時修正診斷。9.有時病人要求多開藥，外地病人、身體不便。,10.存在大處方用量或重復用藥，重復用藥：診斷咳嗽：開阿奇霉素 0.5 靜點 一日一次，頭孢呋辛酯 0.5 每日二次。11.用藥劑量不合理（主要是乳膏和滴眼劑）。例如：達克寧乳膏每次使用劑量15g，眼藥水每次使用劑量15ml，硼酸粉 每次劑量 100g、200g。12.藥物用量不合

58、理，伏樂新片用法為tid每次一片，應為一日2次，一次一1片。13.不合理用藥：病人有癲癇病史，開伯克納。,,,■危及生命的藥物相互作用,,17.地高辛+伊曲康唑18.地高辛+喹尼丁19.布洛芬+鋰鹽20.氨甲喋呤+復方新諾明21.美托洛爾+氟西汀22.咪達唑侖+舒芬太尼23.硝苯地平+鎂24.諾氟沙星+茶堿25.苯妥英+胺碘酮26.苯妥英+氯霉素27.苯妥英+西咪替丁28.普萘洛爾+氟西汀29.羅紅霉素+地高辛

59、30.索他洛爾+地爾硫卓31.鏈霉素+泮庫溴銨32布洛芬+芬太尼,1.伊曲康唑+特非那定2.卡馬西平+地爾硫卓3.克拉霉素+麥角胺4.環(huán)磷酰胺+吲哚美辛5,依那普利+別嘌呤醇6,洛伐他丁+吉非貝齊7.氨甲喋呤+萘普生8.對乙酰胺基芬+華法林9.胺碘酮+地高辛10.卡馬西平+紅霉素11.西咪替丁+美散酮12.環(huán)丙沙星+茶堿13.雷尼替丁+麻醉椒(Kava)14.環(huán)孢素+地爾硫卓15.地高辛+阿普唑侖16

60、.地高辛+紅霉素,■問題處方點評實例,●審核處方案例分析 ●問題處方點評,■處方審核案例分析（一）,●某患者 ，女，46歲 。診斷：急性支氣管炎誘發(fā)哮喘●處方:茶堿緩釋片 0.1ｇx 24 片 / 0.1ｇ po bid. 左氧氟沙星片0.1ｇx 20 片 / 0.2ｇpo bid.●不合理原因：藥酶抑制作用?！穹治? 茶堿主要以肝細胞色素Ｐ450酶系列為介導代謝。左氧氟沙星可以抑制Ｐ450族

61、同工酶,可抑制茶堿代謝, 茶堿濃度升高,易出現(xiàn)相應藥物的不良反應?！裉幚恚和ㄟ^和醫(yī)師充分溝通，醫(yī)師主動更換其他不影響茶堿代謝的抗生素?！衲壳芭R床上此類處方問題仍然常見。,■處方審核案例分析（二）,●某患者 ，男性，70歲。診斷：上呼吸道感染 高脂血癥 ●處方: 克拉霉素分散片 250mg x12片/250mg po bid. 辛伐他汀 40mg x 28片/ 40mg po qn.●不合理原因：藥酶抑制作用。

62、●分析：使用辛伐他汀治療期內(nèi)，CYP3A4強抑制劑克拉霉素可抑制辛伐他汀的代謝，增加其血藥濃度，有可能增加肌病發(fā)生的危險性?！裉幚恚汉歪t(yī)師溝通后發(fā)現(xiàn)患者就診于呼吸科，醫(yī)師處方時，患者要求代開辛伐他汀。經(jīng)提示，醫(yī)師重新處方取消了辛伐他汀。●不合理用藥：按病人要求開藥。 ●該案例討論：除普伐他汀外，其他他汀類藥物均能被肝臟的微粒體中的細胞色素P450(CYP)酶系統(tǒng)代謝。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代謝，氟伐他汀主要

63、由CYP2C9代謝，小部分由CYP3A4及CYP2C8代謝，易與其他藥物發(fā)生相互作用。只有普伐他汀是例外，它被肝臟胞漿中的酶所轉(zhuǎn)化。CYP3A4抑制劑最常與他汀類藥物生相互作用，占70%以上?！釂枺夯颊呷钥赡芾^續(xù)使用辛伐他汀，如何處理？患者還應該繼續(xù)使用克拉霉素么？,■處方審核案例分析（三）,●某患者 ，男性，26歲。診斷：急性細菌性腸炎 腹瀉?！裉幏剑侯^孢克洛膠囊 250mgx24粒/250mg po tid.

64、 地衣芽孢桿菌膠囊 250mgx40粒/500mg po tid. 蒙脫石散 3gx10包/ 3g po tid.（未明確提示患者使用方法）?！裉幏椒治?培菲康為活菌制劑, 與頭孢克洛合用,可因后者的存在而被滅活或被抑制。蒙脫石散在吸附病毒、細菌同時對與之配伍的多種藥物也具有強大吸附作用?！裉幚恚核帋熖崾咎幏街械某霈F(xiàn)的問題，建議患者抗生素和微生態(tài)制劑宜分開服用,以利于發(fā)揮各自療效,達到治療目的。●在使用蒙脫

65、石散時要與抗生素類藥物分開使用。以免降低抗生素作用。,■處方審核案例分析（四）,●某患者 ，女性，28歲。診斷：上呼吸道感染 鼻塞 咳嗽 發(fā)熱38.8℃。 ●處方：頭孢拉定膠囊 250mgx24片/2片 po tid. 美撲偽麻片 500mgx12片/1片 po tid. 對乙酰基酚緩釋片650mgx18片/ 2片 po tid.●不合理原因：重復用藥。針對適應癥用藥劑量偏大?！穹治觯好罁鋫温槠?/p>

66、中含有500mg對乙酰氨基酚，泰諾林緩釋片中含有650mg對乙酰氨基酚,每日極量不超過4000mg。用于退熱連用不超過3天，治療頭痛連用不超過5天?！裉幚恚核帋熥屑氃儐柣颊卟∏楹?，和醫(yī)師聯(lián)系，確認使用對乙酰氨基酚目的是退熱，僅在必要時服用，醫(yī)師在處方中取消了泰諾林。 ●該案例討論： ＊日常處方對乙酰氨基酚的使用劑量偏大，療程不明確，其大劑量下的肝毒性隱患不應忽視。＊在長期飲酒或應用其他肝酶誘導劑，長期或超量服用本品時，更有發(fā)生肝

67、臟毒性反應的危險。＊非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥的腎毒性。＊與抗凝藥聯(lián)用的出血隱患。,■處方審核案例分析（五）,●患者 男性 72歲。 診斷：原發(fā)性高血壓病 冠心病史。因普通感冒就診?！裉幏剑?美撲偽麻片 500mg x 12 片/500mg bid.● 不合理原因：不適宜人群用藥?！穹治觯蝴}酸偽麻黃堿能升高血壓、甚至誘發(fā)心絞痛及心功能不全。甲亢、糖尿病、缺血性心臟病、眼壓高、高血壓、前列腺肥大的患者慎用。●案例討論： ＊

68、感冒是常見的疾病，感冒藥的選用應根據(jù)組方，患者癥狀，患者情況綜合考慮。＊感冒藥也有可能誘發(fā)嚴重的并發(fā)癥。＊在醫(yī)院銷售的OTC藥物，醫(yī)院藥師可以對患者提供更專業(yè)的指導，最能體現(xiàn)醫(yī)院藥師的專業(yè)性?！裉幚恚航ㄗh患者咨詢醫(yī)師，事后患者退藥?！釂枺豪夏昊颊呖捎玫母忻八幱心切?？,■處方審核案例分析（六）,●患者 男性 ，75歲。診斷：高血壓 冠心病史，因腦供血不足 腦動脈粥樣硬化就診?！?處方：硝苯地平控釋片 30mgx28片/ 30

69、mg po qd. 己酮可可堿緩釋片400mgx20片/400mg po tid. 單硝酸異山梨酯緩釋片60mgx14片/60mg po qd. 蚓激酶腸溶膠囊60iu x120粒/120iu po tid.●不合理原因：超適應癥用藥 。不適宜人群用藥。藥物相互作用增效 。不合理聯(lián)用 。 ●分析： 1.己酮可可堿曾用于治療暫時性腦缺

70、血發(fā)作，中風后遺癥。現(xiàn)用于治療外周血循環(huán)障礙性疾病如血栓栓塞性脈管炎，間歇性跛行或靜息痛。瑞潘通適應癥已更改為治療Ⅱ度外周血管疾病。 2. 嚴重的冠心病及腦動脈硬化伴高血壓，心律失常，低血壓者，有視網(wǎng)膜出血傾向者(如高血壓和糖尿病患者)應慎用己酮可可堿。3.己酮可可堿可增強降壓藥、降糖藥及抗凝藥的作用。處方中多種藥物共同作用可能出現(xiàn)血壓過低、出血傾向等隱患?！裉幚恚号c醫(yī)師溝通后，醫(yī)師仍然認為患者需要此藥治療，醫(yī)師調(diào)整其他藥