門靜脈高壓護(hù)理講課

1、1,,門靜脈高壓癥病人的護(hù)理Portal hypertension,,2,,,解剖與生理概要,正常門靜脈壓約1.27---2.35kPa(13---24cmH2O)之間，平均1.76kPa(18cmH2O)左右；肝靜脈壓0.49---0.88kPa(5---9cmH2O)。門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者收集腸系膜下靜脈的血液。肝是人體唯一享受雙重血液供應(yīng)的器官。正常肝血流量1500ml/min，約是心輸出量的

2、20%---25%。,3,,,門靜脈特點,無瓣膜門靜脈和肝動脈之間關(guān)系密切位于兩個毛細(xì)血管網(wǎng)之間與腔靜脈系之間有四個交通支，即胃底、食管下段交通支，直腸下端、肛管交通支，前腹壁交通支和腹膜后交通支；,4,,,5,,,定義與分類,門靜脈壓力超過24cmH2O或2.35kPa時稱門靜脈高壓癥（portal hypertension=PH);臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而發(fā)生食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便，以及腹水等癥狀；

3、門靜脈血流阻力增加是門靜脈高壓癥的始動因素，按阻力增加的部位，將門靜脈高壓癥分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。,6,,肝內(nèi)型門靜脈高壓癥,竇前阻塞----血吸蟲病性肝纖維化竇型----肝炎后肝硬化竇后阻塞----肝炎后肝硬化,7,,病理生理,脾腫大、脾功能亢進(jìn)交通支擴(kuò)張腹水,8,,,臨床表現(xiàn),癥狀：（1）脾腫大、脾功能亢進(jìn)； （2）嘔血或黑便； （3）腹水；

4、 （4）非特異性全身癥狀； （5）肝昏迷體征：（1）脾大；（2）黃疸；（3）腹水； （4）慢性肝病體征如蜘蛛痣、肝掌、 男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等； （5）前腹壁靜脈曲張；（6）肝觸診；化驗檢查：（1）血象；（2）肝功能檢查；

5、 （3）凝血像；（4）肝炎系列； （5）AFP測定,9,,輔助檢查,腹部超聲檢查與多普勒超聲食管吞鋇X線檢查腹腔動脈造影肝靜脈造影,10,,處理原則,內(nèi)科治療為主外科治療并發(fā)癥制止急性出血解除/改善脾腫大，脾功能亢進(jìn)治療頑固性腹水,11,,,食管胃底曲張靜脈破裂出血,非手術(shù)治療手術(shù)治療 根治性方法---肝移植；

6、 姑息性方法---分流術(shù)或斷流術(shù)；,12,,,非手術(shù)治療緊急處理藥 物 治 療內(nèi)窺鏡治療---對食管靜脈介入放射療法三腔管壓迫止血,,13,,頑固性腹水的治療,肝移植TIPS （肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)）腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù),14,,護(hù) 理,護(hù)理評估護(hù)理診斷/護(hù)理問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施效果評價健康教育 出院健康指導(dǎo),15,,,護(hù)理評估

7、---術(shù)前評估,詳細(xì)詢問病人健康史身體狀況心理和社會支持狀況,16,,,護(hù)理評估---術(shù)后評估,手術(shù)情況生命體征體液平衡情況胃腸減壓管、腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量有何變化；,17,,,護(hù)理診斷/護(hù)理問題,恐懼：與突然大量嘔血、便血有關(guān)；組織灌流量不足：與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)；體液過多：與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加有關(guān)；潛在的危險性傷害：與留置三腔管有關(guān)；

8、潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成與多器官功能不全；知識缺乏：關(guān)于疾病、康復(fù)、預(yù)防再出血方面的知識；營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、營養(yǎng)素攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)；,18,,,預(yù)期目標(biāo),病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、靜脈血栓等的并發(fā)癥；病人的體液不足得到改善；病人的腹水減少，體液平衡能得到維持；病人肝功能和營養(yǎng)狀況得到改善；病人心理狀態(tài)良好，能夠正確面對疾病病人能正確描述預(yù)防再出血的

9、有關(guān)知識；,19,,,護(hù)理措施,急性出血期的護(hù)理減少腹水形成或積聚改善營養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟手術(shù)病人的護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥心理護(hù)理,20,,,急性出血期的護(hù)理,一般護(hù)理恢復(fù)血容量止血放置三腔管并做好護(hù)理嚴(yán)密觀察病情預(yù)防肝性腦病,21,,,三腔管壓迫止血,原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲靜脈，以達(dá)止血目的；適應(yīng)證：對血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無效的病人；構(gòu)造：一腔通圓形氣囊

10、，充氣后壓迫胃底；一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一通胃腔，經(jīng)此腔行吸引、沖洗和注入止血藥。,22,,,23,,,三腔管壓迫止血注意,病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；嚴(yán)密觀察，慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起窒息；一般放置24小時，如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12--24小時，如確已止血，才將管慢慢拉出；放置時間不宜持續(xù)超過3--5天，每隔12小時，應(yīng)將氣囊放空10

11、--20分鐘；如有出血即再充氣壓迫。,24,,,使80%食管胃底曲張靜脈出血得到控制，約一半的病人排空氣囊后立即再出血；即使技術(shù)熟練的醫(yī)師使用氣囊壓迫裝置，其并發(fā)癥的發(fā)生率有10%~20%，并發(fā)癥有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。,三腔管的缺點,25,,,減少腹水形成或積聚,注意休息限制液體和鈉的攝入測量腹圍和體重按醫(yī)囑使用利尿劑,26,,,改善營養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟,加強(qiáng)營養(yǎng)調(diào)理糾正貧血、改善凝血功能保護(hù)肝臟,27,,

12、,術(shù)前護(hù)理,,急診手術(shù) 擇期手術(shù),28,,,術(shù)后護(hù)理,病情觀察；體位；飲食；引流管的護(hù)理；血小板檢查；減少氨的產(chǎn)生和吸收；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥；分流術(shù)取自體靜脈者，觀察局部有無靜脈回流障礙；,29,,,健 康 教 育,向病人說明休息、飲食與門靜脈高壓癥的發(fā)病有密切的關(guān)系，避免勞累和較重的體力活動。禁酒、煙，少喝咖啡、濃茶，避免粗糙、干硬、過熱、辛辣食物，以免損傷食管和胃粘膜，誘發(fā)出血。

13、注意自我保護(hù)，用軟牙刷刷牙，避免牙齦出血；防外傷。按醫(yī)囑服用保肝藥物，定期復(fù)查肝功。保持心情舒暢，避免情緒波動誘發(fā)出血。,30,,,出院健康指導(dǎo),飲食：活動：避免引起腹內(nèi)壓增高的因素：保持樂觀、穩(wěn)定的心理狀態(tài)；指導(dǎo)病人戒煙、戒酒；注意自身防護(hù)，防止外傷；告訴病人定時復(fù)診；,31,,,Thank you!,32,,,33,,,34,,,35,,,36,,,37,,,38,,,39,,