闌尾炎的教學查房csp

1、外二科,闌尾炎（appendicitis）的教學查房,Page ? 2,急性目標闌尾目標炎目目標本次目標,掌握闌尾炎的診斷、鑒別診斷、治療及術后管理；培養(yǎng)學員的臨床思維能力；培養(yǎng)學員與患方的溝通能力,Page ? 3,流程,Page ? 4,急性闌尾炎,腹部外科常見疾病是最常見的急腹癥,Page ? 5,闌尾的發(fā)生和發(fā)育,在7mm的胚胎，中腸發(fā)生彎折，彎折的頂端逐漸形成一個錐形突起，突起的尖端發(fā)生退化，最終發(fā)育為闌尾，而突起的近段

2、則膨大為盲腸。隨著出生后盲腸壁的不平衡發(fā)育，即外側壁過度生長且前縱肌的生長超過內(nèi)側縱肌與后縱肌，闌尾根部轉至盲腸內(nèi)后壁,Page ? 6,Page ? 7,解剖與生理,手術中沿結腸帶向下追蹤可找到闌尾。 大小:5-10×0.5-0.7cm。體表投影:McBureny點闌尾位置常見六種:回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外位、回腸后位等 (圖)。少見的如腹膜后位。,Page ? 8,Page ? 9,Page ? 1

3、0,Page ? 11,闌尾的功能,外分泌功能神經(jīng)內(nèi)分泌功能免疫功能,Page ? 12,解剖與生理,動脈來自回結腸動脈，終末血管，無交通支。靜脈與動脈伴行，最后匯入門靜脈，闌尾炎可引起門靜脈炎或肝膿腫。闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在胸10、11，故闌尾炎初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。闌尾有豐富的淋巴組織，參與免疫功能。組織結構與結腸相似顯微外科:利用自體闌尾移植替代某些管道如輸尿管、尿道的缺損和狹窄。嗜銀細胞是類癌發(fā)生的組織學基礎

4、,Page ? 13,解剖(anatomy),系膜血管淋巴神經(jīng),Page ? 14,Page ? 15,Page ? 16,Page ? 17,闌尾的組織結構,類似結腸的組織結構分為：粘膜層、粘膜下層、 肌層、漿膜層,粘 膜：可分泌粘液 富含淋巴 含嗜銀細胞黏膜下層：淋巴組織豐富，參與Ｂ淋巴細胞的產(chǎn)生和成熟,Page ? 18,急性闌尾炎acute appendicitis,【概述

5、】急腹癥的首位。青少年多見 。1886年Fitz首先命名。1889年McBureny提出外科手術治療。以他的名字命名的切口和壓痛點一直沿用至今。 死亡率已降至0.1％左右。轉移性右下腹痛及右下腹固定壓痛為特征。,Page ? 19,【病因學】,闌尾管腔阻塞闌尾管腔細，開口狹小，卷曲成弧形導致管腔易于阻塞。淋巴小結增生占60%、糞石占35%、異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等少見。管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔

6、內(nèi)壓力上升，血運發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。 細菌入侵多為G－和厭氧菌。,Page ? 20,糞石(fecaliths),,Page ? 21,病理類型,(1)急性單純性闌尾炎 病變只限于粘膜和粘膜下層， 外觀輕度腫脹，漿膜充血。,Page ? 22,病理類型,(2)急性化膿性闌尾炎 亦稱急性蜂窩組織性闌尾炎 外觀顯著腫脹、增粗, 漿膜高度水腫, 表面覆有膿苔, 術中常見大網(wǎng)膜

7、包裹。,Page ? 23,病理類型,(3)壞疽性及穿孔性闌尾炎 是一種重型闌尾炎，闌尾壁全部或部分壞死，漿膜暗紅或黑紫色，粘膜大部潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性，局部可能已穿孔——腹膜炎。,Page ? 24,病理類型：（4）闌尾周圍膿腫,Page ? 25,（一）癥狀,腹痛：胃腸道癥狀：全身癥狀：,Page ? 26,（二）體征,1.右下腹固定壓痛:早期表現(xiàn)、腹痛轉移至右下腹前已存在。是最重要的體征。2.腹膜刺激征象：反

8、跳痛和肌緊張，常是已進展至化膿性闌尾炎的標志3.右下腹痛性包塊：闌尾周圍膿腫4.其它體征,Page ? 27,(1)結腸充氣試驗 Rovsing's sign,按壓左下腹降結腸，壓力傳導至肓腸和闌尾處，出現(xiàn)右下腹部疼痛,Page ? 28,(2)腰大肌試驗,右下肢后伸，誘發(fā)右下腹部疼痛提示闌尾位肓腸后方,Page ? 29,(3)閉孔肌試驗,右下肢屈曲、內(nèi)旋引起右下腹部疼痛說明闌尾位置低、靠近閉孔內(nèi)肌,,(4)肛門指診

9、:炎癥向盆腔蔓延，直腸前壁觸痛. 闌尾膿腫可觸及痛性腫塊,Page ? 30,Page ? 31,四、診斷檢查,WBC↑,中性粒細胞為主，是重要參考指標尿常規(guī):尿中可出現(xiàn)少量白細胞或紅細胞X線檢查:無特異性，主要用于鑒別診斷B超CT,Page ? 32,診斷要點(essentials of diagnosis),1、轉移性右下腹痛或右下腹疼痛The shifting pai

10、n of right lower abdominal2、右下腹固定壓痛Localized right lower abdominal tenderness 3、WBC計數(shù)升高，中性粒細胞比例增高Leukocytosis,Page ? 33,鑒別診斷(differential diagnosis),外科疾病 1）胃十二指腸潰瘍穿孔 上腹疼痛、壓痛最明顯，板狀腹，膈下游離氣體

11、2）右側輸尿管結石 陣發(fā)絞痛，間隔期不痛，無腹膜刺激征，血尿,Page ? 34,鑒別診斷(differential diagnosis),婦科疾病 1）異位妊娠破裂 停經(jīng)史，腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)，穿刺有不 凝血，妊娠試驗陽性 2）卵巢濾泡或黃體囊腫破裂、急性輸卵 管炎和盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉,Page ? 35,鑒別診斷(differential diagnosis

12、),其他 急性腸系膜淋巴結炎 急性胃腸炎 膽道感染、右側肺炎、胸膜炎、回盲部腫瘤、回腸炎、憩室炎或穿孔、腸套疊,Page ? 36,治療(treatment),一、非手術治療 ，僅適用于：單純性闌尾炎、急性闌尾炎早期已延誤診斷﹥72小時，病情改善，病變局限已局限的闌尾周圍膿腫病人不接受或客觀條件不允許手術伴隨其他疾病有禁忌證者診斷未確定需等待觀察作為闌尾手術前準備,Page ? 37,

13、非手術治療方法,基礎治療:臥床休息、禁食、補液、對癥?？咕委?廣譜抗生素(如氨芐)和抗厭氧菌(如滅滴靈)靜滴。中藥治療:針刺治療:,Page ? 38,治療(treatment),二、手術治療 一旦確診應早期行闌尾切除術， 不同臨床類型手術方法不同：(單純性、 化膿性、穿孔性、闌尾膿腫） 1、開放手術 2、微創(chuàng)手術（腹腔鏡闌尾切除術）laparoscopic appendectomy,Pa

14、ge ? 39,問題,闌尾炎是否都需急診手術？,Page ? 40,急性闌尾炎的并發(fā)癥,腹腔膿腫:內(nèi)、外瘺:門靜脈炎(pylephlebitis)，肝膿腫:,Page ? 41,并發(fā)癥及處理,2、術后并發(fā)癥 1) 出血：緊急手術； 2) 切口感染：最常見。換藥，必要時拆除縫 線再次縫合。 3) 粘連性腸梗阻：保守治療為主。 4) 闌尾殘株炎：闌尾殘端保留超過1cm或糞石殘留，術后殘株炎癥復發(fā)。重者需手術。