急性闌尾炎?？平虒W

1、外科學,急性闌尾炎P194,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,Contents,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,解剖生理概要,闌尾(appendix)為一狹窄盲管結構，外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸，是三條結腸帶的會合點；長約2-20cm不等，一般為6-8cm，直徑約0.5-0.7cm；闌尾系膜為三角形皺襞闌尾動脈是無側支的終末動脈，是回結腸動脈的分支闌尾靜脈回流：闌尾靜脈→回結腸靜脈→腸系膜上靜脈→門靜脈由交感神經纖維經腹腔叢和內臟小神經

2、傳入，傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié),解 剖,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,解剖生理概要,闌尾黏膜由結腸上皮構成，可分泌少量粘液，與盲腸相通參與B細胞的產生和成熟，有一定免疫功能；有豐富的淋巴組織，對防止病毒感染有一定作用；闌尾淋巴組織出生后出現，12-20歲高峰（200個淋巴濾泡），30歲后逐漸減少，60歲后完全消失；黏膜深部有噬銀細胞，是闌尾類癌的組織學基礎,功 能,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,解剖生理概要,體表位置,昆明醫(yī)科大

3、學附屬延安醫(yī)院,腹部外科常見疾病是最常見的急腹癥1886年Fitz首先命名1889年Mcburnery手術治療變化多端，診斷困難,急性闌尾炎（acute appendictis）,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,病 因闌尾官腔阻塞：急性闌尾炎最常見的病因；細菌入侵：多為腸道內的各種革蘭氏陰性菌和 厭氧菌。其 他：先天畸形，腸道功能紊亂,急性闌尾炎（acute appendictis）,昆明醫(yī)科大學附屬延

4、安醫(yī)院,臨床病理分型,（1）急性單純性闌尾炎（2）急性化膿性闌尾炎（3）壞疽及穿孔性闌尾炎（4）闌尾周圍膿腫 (periappendicular abscess)3.,（1）,（2）,（3）,（4）,,,,轉歸,炎癥消退炎癥局限化炎癥擴散,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,臨床表現—癥狀,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,,,,,,為什么急性闌尾炎會出現轉移性右下腹痛？（提示：請從解剖學 、

5、病理生理學角度分析）,轉移性右下腹痛,臍周痛:炎癥早期,闌尾的管腔阻塞, 管壁劇烈地收縮,表現為純內臟痛,伴惡心、嘔吐,,炎癥出現后,痛覺感受閾降低,興奮性增加,影響了脊髓背根中的體神經,發(fā)生牽涉痛,部位轉移到右下腹。,炎癥波及腹膜壁層,出現腹膜皮膚反射痛,疼痛的程度更劇烈,伴有壓痛,反跳痛和肌緊張。,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,1.右下腹固定壓痛:早期表現、腹痛轉移至右下腹前已存在。是最重要的體征；2.腹膜刺激征

6、象:反跳痛和肌緊張腸鳴音消失常是已進展至化膿性闌尾炎的標志；3.肛門指診:炎癥向盆腔蔓延，直腸前壁觸痛4.右下腹痛性包塊：闌尾周圍膿腫5.其它體征,臨床表現—體征,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,McBurney’s point,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,(1)結腸充氣試驗(Rovsing's sign),按壓左下腹降結腸，壓力傳導至肓腸和闌尾處，出現右下腹部疼痛,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,(2)腰大肌試驗(Psoas'

7、 sign),右下肢后伸，誘發(fā)右下腹部疼痛提示闌尾位肓腸后方,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,(3)閉孔肌試驗(Obturator's sign),右下肢屈曲、內旋引起右下腹部疼痛說明闌尾位置低、靠近閉孔內肌,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,臨床表現—輔助檢查,WBC↑,中性粒細胞為主，是重要參考指標尿常規(guī):尿中可出現少量白細胞或紅細胞X線檢查:無特異性，主要用于鑒別診斷B超、CT腹腔鏡檢查,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,鑒別診斷

8、,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,鑒別診斷,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,鑒別診斷,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,治療原則：,傳統闌尾切除術McBurney(1889),1. 手術治療（Appendectomy）,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,適應癥 1.早期單純性闌尾炎及急性闌尾炎早期階段 2.病人不接受手術治療 3.有手術禁忌癥者措施 選擇有效的抗生素治療,治療原則：,2. 非手術治

9、療,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,并發(fā)癥及其處理,,腹腔膿腫內外瘺形成門靜脈炎(plyephlebitis)出血切口感染粘連性腸梗阻殘株炎糞瘺,,處 理穿刺引流或手術對癥處理大劑量廣譜抗生素，保肝藥止血藥，手術止血敞開換藥口服石蠟油，手術松解粘連再次手術切除非手術治療,,并發(fā)癥,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,,特殊類型闌尾炎,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,早期表現無特殊性、僅有厭食、嘔吐、腹瀉和脫水，發(fā)熱白細胞升高

10、不明顯闌尾穿孔率高，80%，死亡率高診斷后應及早手術治療,1、新生兒闌尾炎,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,主訴不清楚病情發(fā)展快、重、早期出現嘔吐；右下腹體征不明顯，很少有局部明顯牙痛和肌緊張穿孔率可達30%，并發(fā)癥及死亡率高早期手術,2、小兒闌尾炎,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,闌尾向右上方移位，診斷困難進展快、容易穿孔、穿孔不易局限炎癥刺激可誘發(fā)流產或早產主要采取手術治療，應注意保胎,3、妊娠合并闌尾炎,昆明醫(yī)科大學附屬延安

11、醫(yī)院,癥狀不典型：痛覺不敏感，病理改變重而自我感覺癥狀輕，壓痛、反跳疼不明顯闌尾退化，易于壞死穿孔全身反應有時亦不明顯診斷確立后應積極手術,4、老年急性闌尾炎,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,5、AIDS/HIV病人的闌尾炎,臨床癥狀及體征不典型WBC不高超生或CT有助于診斷早期手術，否則穿孔率達40%非手術禁忌,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,慢性闌尾炎(chronic appendicitis),病因和病理：急性轉變，闌尾壁不同程

12、度的纖維化及炎性細胞浸潤，官腔狹窄；臨床表現及診斷：有急性闌尾炎發(fā)作病史，反復發(fā)作治療：手術治療，病理檢查證實,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,闌尾腫瘤,闌尾類癌(cacinoid tumors)闌尾腺癌(adenocarcinoma)闌尾囊性腫瘤(cystic neoplasms),昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,（一）闌尾類癌,起源于噬銀細胞；占胃腸道類癌的45%，闌尾腫瘤的90%，市消化道類癌的最常見部位；¾位于遠端，堅硬

13、、邊界清楚的黃褐色腫物 2cm右半結腸切除術,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,（二）闌尾腺癌,起源于闌尾粘膜上皮細胞；分結腸型和粘液型；結腸型：臨床表現病檢與右半結腸癌類似，治療原則為右半結腸切除術粘液型治療同結腸型，預后較好,昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院,（三）闌尾囊性腫瘤,分闌尾粘液囊腫和假性粘液瘤；闌尾為囊狀結構，或囊狀擴張含粘液75-85%為良性，少數為腺癌無病性包塊，CT發(fā)現治療：良性--闌尾切除；惡性或種植—徹底清除或反