顱神經解剖及功能定位

1、顱神經解剖及定位診斷,武漢協(xié)和醫(yī)院神經內科劉昌勤,顱神經的一般特點:,顱神經共有12對,習慣上用羅馬字來表示。第Ⅰ和第Ⅱ對顱神經在顱內部分是二級和三級神經元纖維,其它10對顱神經均與在腦干內的神經核團聯(lián)系。運動核團在腦干的中間,而感覺核團在外側 (因為脊髓向腦干延續(xù)后,其后方裂開向兩側)。,感覺神經(第Ⅰ,Ⅱ, Ⅷ對顱神經為特殊感覺神經);運動神經(第Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ,Ⅺ, Ⅻ對為純運動神經); 混和神經(第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ); 第Ⅲ

2、、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對顱神經含有付交感纖維。,3. 十二對顱神經可大致分為三種類型:,除了面神經核下半部分和舌下神經核接受對側皮質腦干束的支配外,其余均接受雙側皮質腦干束的支配。第Ⅲ、 Ⅳ 顱神經核團位于中腦; 第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ 顱神經核團位于橋腦; 第Ⅸ、Ⅹ、 Ⅺ、 Ⅻ 顱神經核團位于延髓。,顱神經圖,Ⅰ 嗅神經,Olfactory nerve,《解剖學 Anatomy》,嗅細胞(第一級神經元) 嗅神經

3、 嗅球(第二級神經元) 嗅束 嗅三角(第三級神經元):外側嗅紋---海馬溝,海馬回前部,杏仁核(嗅中樞);中間嗅紋---前穿質內側嗅紋---胼質體下回(與面神經核,韁核,灰結節(jié),乳頭體等聯(lián)系形成嗅覺與食欲有關的反射弧),,,,,嗅神經圖,《臨床表現(xiàn) Clinical manifestation》,嗅覺減退或嗅覺缺失(hyposmia or anosmia):嗅幻覺(olfactory hallucination )

4、:癲癇的精神運動性發(fā)作(溝回發(fā)作)。福斯特－肯尼迪綜合征(Foster-Kennedy Syndrom):,Ⅱ 視神經,Optic nerve,光反射徑路(light reflex):,《臨床表現(xiàn) Clinical manifestion》,1.視力障礙及視野缺損:,不同類型的視野缺損具有很大的定位價值視神經（optic nerve）： 視交叉（optic chiasma）：視束（optic tract）：視放射（optic

5、radiation）：,,不同類型的視野缺損具有很大的定位價值,2.視乳頭的異常,視乳頭水腫（papilledema）：視神經萎縮（optic atropy）：,正常視乳頭,視乳頭水腫的鑒別（1）,視乳頭水腫的鑒別（2）,papilledema1,原發(fā)性和繼發(fā)性視神經萎縮的鑒別,Ⅲ. 動眼、 Ⅳ.滑車、 Ⅵ.外展神經,Oculomotor N. Trochlear N. Abducens N.,《解剖 Anatomy》,臨床表現(xiàn)（c

6、linical manifestation）,眼肌麻痹復視瞳孔改變,眼肌麻痹（ophthalmoplegia）,1. 周圍性眼肌麻痹： 動眼神經麻痹 （paralysis of oculomotor nerve ）: 上瞼下垂，復視，瞳孔散大，眼球呈外斜位，眼球不能向上、內活動，向下運動也受到限制，光反射和調節(jié)輔助反射消失。,dysjmb,滑車神經麻痹（ paralysis of trochlear nerve ）： 患者主

7、訴下樓梯不能，復視，眼球向外下活動不能。,外展神經麻痹（ paralysis of abducens nerve ）： 眼球不能向外展，復視。,2. 核性眼肌麻痹 (Nuclear ophthalmoplegia):,除外展神經外，動眼、滑車神經的核性麻痹都是雙側性，但不對稱。多合并有鄰近組織的損害。選擇性地只損害一部分眼肌功能，產生分離性眼肌麻痹。常合并長束損害的體征（錐體束、脊丘束）。,3. 核間性眼肌麻痹(inte

8、rnuclear ophthalmoplegia):,由于病變發(fā)生在內側縱束內的核上性病變所造成的， 腦干的內側縱束支配眼球的水平性同向運動，發(fā)生病變后，當一眼外展時另一眼不能內收，但雙眼內聚正常，見于M.S.。,,一個半綜合征 (one and a half syndrome),4. 核上性眼肌麻痹(Supranuclear ophthalmoplegia):,(1) 兩眼同向凝視中樞:橋腦凝視中樞：受破壞時，兩眼不能向病灶側凝視

9、而轉向對側， 即注視自己癱瘓肢體，常是持久性的。大腦凝視中樞：破壞性病灶，兩眼不能轉向對側，即雙眼向病灶側注視，常是暫時性的數(shù)天內可恢復。刺激性病灶，兩眼偏向病灶的對側(癲癇)。,(2) 上丘同向凝視中樞:上丘的破壞性病變: 引起兩眼向上同向運動不能，稱帕里諾綜合征 （Parinaud Syndrome）。上丘的刺激性病變：則表現(xiàn)為眼球發(fā)作性的轉向上方，稱動眼危象。,復視(Diplopia):瞳孔(Pupils):,(1)

10、瞳孔散大(Pupil dilation；Mydriasis):,動眼神經麻痹，阿托品中毒，視神經完全損害，暗室里。,(2) 瞳孔縮小(miosis)：,有機磷中毒；嗎啡、安定中毒；糖尿??；動脈硬化；老年人等；腦橋出血時患者瞳孔呈針尖樣大小(pin point size of pupils)。,霍納征（Horner sign）:,表現(xiàn)為一側瞳孔縮小、眼裂變小、眼球內陷，同側面部無汗。見于頸上交感神經徑路損害或腦干網狀結構的交感纖維損害。,

11、光反射通路中任意病變均可引起反射消失。傳入是視神經，傳出是動眼神經。視覺通路中外側膝狀體以后的病變其光反射不受影響。,（3）光反射(light reflex)：,會聚不能見于帕金森病和中腦病變；縮瞳反應喪失見于白喉（睫狀神經損傷）或中腦炎癥。,,（4）調節(jié)反射（accommodation reflex）:,absence of light reflex and normal accommodation reflex.

12、 見于神經梅毒，偶見M.S 或眼部帶狀皰疹等。是由于頂蓋前區(qū)的光反射徑路受損所致。,,阿羅瞳孔（Argyll- Robertson pupil）:,Right dilated pupil,,Right pupil has no light reflex.The arrow represents the light.,,Pupils react to accommodation,,Argyll-Robertson’s pupil:,

13、常犯一側，瞳孔散大，又稱為強直性瞳孔。,（5）艾迪氏瞳孔（Adie's pupils）：,Ⅴ. 三叉神經Trigeminal Nerve,解剖生理,,三叉神經傳導通路,臨床表現(xiàn) Clinical manifestation,感覺障礙：核性損害感覺障礙呈洋蔥皮樣分布，并有感覺分離；核下性損害感覺障礙呈節(jié)段性分布，無感覺分離;運動障礙：張口下頜偏向患側,咀嚼患側無力，患側顳肌和咀嚼萎縮;角膜反射：減弱或消失(傳入為三叉神經，傳

14、出為面神經，中樞在橋腦);,核性和核下性三叉神經損害的區(qū)別,Ⅶ.面神經Facial Nerve,解剖生理,《Clinical manifestation》,1.中樞性面癱： 眼裂以下表情肌癱瘓，程度比周圍性面癱輕，常伴有同側肢體中樞性癱瘓。2.周圍性面癱： 皺額、抬眉不能，額紋消失，眼瞼閉合不全，示齒口角向健側歪斜，鼓腮吹氣不能，眨眼動作減少，同側舌前2/3味覺喪失，唾液分泌減少。,周圍性面癱在不同受損平面有不同的臨床

15、表現(xiàn),(1)面神經核的病變:(2) 面神經位于腦橋髓內根絲的病變：,Millard-Gubler Syndrom：腦橋一側病變時可引起同側面神經和展神經麻痹，對側肢體中樞性癱瘓，稱米勒德-克貝萊綜合征。Foville's syndrom:一側周圍性面癱,無展神經麻痹,兩眼不能向病側同向運動( 腦橋凝視中樞受損),對側偏癱和偏麻(錐體束和內側丘系受損), 多見于基底動脈深穿支閉塞引起的腦橋梗塞。,(3)面神經髓外根絲的病變:

16、(4)面神經管內的病變：膝狀神經節(jié)帶狀皰疹 Hunt's syndrom:一側面神經麻痹，伴有外耳道疼痛和皰疹時，提示膝狀神經節(jié)帶狀皰疹病毒感染，稱亨特氏綜合征。(5)莖乳孔以下病變:,,Ⅷ.位聽神經 Auditory Nerve,解剖生理,,耳蝸神經（Cochlear Nerve）：,,前庭神經（Vestibular Nerve:）：,《Clinical manifestation》,Cochlear nerve les

17、ion:,耳鳴、聽覺過敏及聽幻覺:聽力減退或喪失:,傳導性耳聾與感音性耳聾的鑒別診斷,Vestibular nerve lesion：,1. 眩暈 Vertigo: 眩暈是一種自身或外界物體的運動幻覺。 平衡三聯(lián)：視覺系統(tǒng) 深感覺系統(tǒng) 前庭系統(tǒng),周圍性眩暈與中樞性眩暈的鑒別診斷,眼震（Nystagmus）:,Ⅸ. 舌咽神經、 Ⅹ

18、.迷走神經,Glossopharynger Nerve and Vagus Nerve,圖p131,Glossopharynger Nerve:,圖p132,Vagus Nerve:,《Clinical manifestation》,一側舌咽、迷走N受損，當發(fā)"啊"音時懸雍垂偏向健側，患側軟腭上舉不能， 發(fā)音時聲音嘶啞有鼻音，吞咽困難，飲水返嗆，咽反射減弱或消失。,舌咽、迷走神經受雙側皮質腦干束的支配，一側中樞性病變

19、不會產生癥狀，只有在雙側皮質腦干束受損或核性、核下性病變時才會出現(xiàn)癥狀。,球麻痹又稱延髓麻痹，分為真性球麻痹；假性球麻痹和肌源性球麻痹。主要表現(xiàn)為吞咽困難和構音障礙。,三種球麻痹的鑒別診斷,Ⅺ. 副神經Spinal accessory Nerve,解剖生理,《Clinical manifestation》,1.一側副神經受損，轉頸聳肩不能。2.頸靜脈孔綜合征：Ⅸ,Ⅹ,Ⅺ顱神經同時受累。3.雙側皮層支配，一側中樞性病變不出現(xiàn)癥狀。,

20、Ⅻ. 舌下神經Hypoglossal Nerve,解剖生理：,圖p139,《Clinical manifestation》,1.一側舌下神經受損，伸舌偏向患側，伴舌肌萎縮和舌肌纖顫。2.舌下神經受損分為中樞性和周圍性。,中樞性與周圍性舌下神經受損的鑒別診斷,ssjsh,Weber's syndrome： 同側動眼神經受損, 對側中樞性面、舌及肢體癱。,圖p38,Millard Gubler syndrom： 同側