黛力新臨床應(yīng)用的體會(huì)

1、黛力新臨床應(yīng)用的體會(huì),上海神經(jīng)內(nèi)科專家組,姚景莉 華山醫(yī)院 主任金嘉翔 上海第九人民醫(yī)院 秘書朱文斌 中山醫(yī)院呂善欽 上海第六醫(yī)院謝雅英

2、 上海第一醫(yī)院余慧貞 胡大盟 瑞金醫(yī)院沈崇欣 曹慧兮 仁濟(jì)醫(yī)院涂來(lái)慧 鄭惠民 長(zhǎng)海醫(yī)院吳萍嘉 邵福元 長(zhǎng)征醫(yī)院俞麗華 李文賢 新華醫(yī)院,上海神經(jīng)內(nèi)科專家沙龍,世界衛(wèi)生組織估計(jì)：在一般社區(qū)中幾乎有四分之一的人有精神心

3、理障礙，只有一半去就醫(yī)過(guò)，其中只有一半被診斷出來(lái)，診斷出的病人只有一半得到適當(dāng)?shù)闹委?。在我?guó)可能更少。,在綜合性醫(yī)院里大約有四分之一的病人是常被忽視的精神心理障礙。他們經(jīng)常在各科就診，查不出什么大問(wèn)題。消耗了大量醫(yī)療資金，本人的臨床癥狀沒(méi)有改善，依然痛苦不堪。,我們?cè)诠ぷ髦袘?yīng)用黛力新及一些其他藥物治療這些易被忽視的輕、中度的精神心理障礙有些個(gè)人的體會(huì)，在此與大家交流討論。,一．輕、中度的抑郁癥：(depression) 經(jīng)常

4、會(huì)被誤認(rèn)為是正常的情緒反映。例如丟了一個(gè)錢包人人都會(huì)不開(kāi)心，一般兩、三天也就過(guò)去了。如果為此十天半月的情緒低落而且影響正常的工作、學(xué)習(xí)、生活這就要注意有無(wú)抑郁障礙。,抑郁癥也常伴有緊張焦慮情況，掩蓋了抑郁癥狀。 嚴(yán)重或較長(zhǎng)久的軀體疾病會(huì)產(chǎn)生抑郁心境，而不僅是對(duì)疾病的反應(yīng)。 有99.1 %的心理障礙患者是以軀體不適為主訴到綜合性醫(yī)院就診，其中10.4%為抑郁癥。,抑郁障礙的癥狀診斷： 是以情緒低落為主要特征，悶悶

5、不樂(lè)、悲痛欲絕造成工作生活困難，持續(xù)兩周并伴有以下癥狀中的4項(xiàng)：1）喪失日常生活興趣，無(wú)愉快感；2）精力減退，持續(xù)疲乏；3）精神運(yùn)動(dòng)遲滯或激越；4）自我評(píng)價(jià)過(guò)低，自責(zé)或內(nèi)疚感過(guò)分；5）聯(lián)想困難，自覺(jué)思考能力顯著下降；6）反復(fù)出現(xiàn)消極觀念，想自殺；7）失眠早醒或思睡；8）食欲不振體重減輕；9）性欲明顯減退。,舉例：吳某 女. 22歲.大學(xué)二年級(jí)學(xué)生. 初診日期：2002。4。20。 主訴:頭昏、記憶困難、焦慮不安二月余

6、 現(xiàn)病史：二月來(lái)準(zhǔn)備參加“雅思”考試。聽(tīng)人說(shuō)特別難而擔(dān)心考不出?？磿鴷r(shí)出現(xiàn)前看后忘或腦子一片空白，繼而坐立不安，夜不能眠，頭昏腦脹，常一人獨(dú)居一室哭泣，不節(jié)飲食。自責(zé)自罪，有輕生念頭。,,背景情況： 父親50歲才生患者。自幼成績(jī)優(yōu)良。幼時(shí)患腎炎。自學(xué)后考入中學(xué)，高中未畢業(yè)又以同等學(xué)歷考入“財(cái)大國(guó)際金融”?，F(xiàn)欲進(jìn)入英國(guó)某大學(xué)讀研究生。自覺(jué)父母年邁，要早日掙大錢，讓父母過(guò)好日子?，F(xiàn)在這樣不行了。平時(shí)英語(yǔ)學(xué)習(xí)無(wú)困難，成績(jī)優(yōu)秀。為準(zhǔn)

7、備出國(guó)“雅思”考試，擔(dān)心用腦過(guò)度，從此不能用英語(yǔ)思考，更加重焦慮。,,體檢：（-） 精神檢查：接觸良好，思路清晰，敘述病史有條理。對(duì)自己評(píng)價(jià)低又心有不甘。有求治要求。擔(dān)心治不好。 診 斷：焦慮狀態(tài)。 抑郁障礙。,談話綱要：（1）肯定患者有聰明才智，做人有責(zé)任心、孝心，品德優(yōu)良又努力。（2）對(duì)自己要求高是對(duì)的，但不能要求只許成功不許失敗。（3）不要以成績(jī)論英雄。人的能力有大小，自己是否盡力了是主要的。,（4

8、）把這次考試當(dāng)作一次經(jīng)歷，付一筆學(xué)費(fèi)。（5）說(shuō)明現(xiàn)在的癥狀與情緒有關(guān)，使大腦中一些神經(jīng)遞質(zhì)受抑制。（6）需要服用些藥物。,,處 方：Tab Deanxit 20# Sig: 1# b.i.d. p.c. (1-1-0)隨 訪： 4月24日 服藥后三日頭昏脹依舊。夜眠好轉(zhuǎn)，但不深。囑繼續(xù)服藥。 4月30日 服藥后一周情緒好轉(zhuǎn)，頭昏脹仍有。 5月 4日 出虛汗無(wú)力有時(shí)有虛幻感。,5月20日

9、癥狀消除，可以學(xué)習(xí) 、能接受把考試作為一次經(jīng)歷。不求必勝。 藥量自行改為每日一粒。7月20日 參加“雅思”考試，感到?jīng)]有想象中難。情緒穩(wěn)定準(zhǔn)備再考一次。2003年1月20日 再考一次“雅思”超常發(fā)揮獲得高分——7分。獲得信息后第一時(shí)間打電話告訴醫(yī)生。,,二．驚恐障礙：屬于一種反復(fù)發(fā)作性的精神障礙。無(wú)明顯誘因情況下，突然發(fā)生的強(qiáng)烈的緊張、恐懼、大禍將臨或頻死感覺(jué)。發(fā)作時(shí)常有呼吸困難、心悸胸痛、咽梗、窒息、害怕即將發(fā)瘋或失去控

10、制。還可有口干出汗，臉色蒼白，瞳孔改變等植物神經(jīng)癥狀。歷時(shí)短暫，自行緩解。體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。常被誤認(rèn)為心絞痛、冠心病、二尖瓣脫垂、癔病等。,,舉例：王某 女 38歲。 一月來(lái)，突然發(fā)作胸悶氣急、四肢發(fā)冷、顫抖、恐懼不安，尋找安全地方。每次發(fā)作歷時(shí)十到十五分鐘，自行緩解。近一周來(lái)幾乎每天均有發(fā)作。在各醫(yī)院急診門診多次，反復(fù)檢查心電圖、腦電圖、血象、生化均無(wú)發(fā)現(xiàn)。來(lái)我科就診。體檢正常。擬診：驚恐發(fā)作。,,處理：

11、 1）給予解釋，并非器質(zhì)性疾病。需通過(guò)松弛訓(xùn)練，多聽(tīng)輕音樂(lè)。建立平和心態(tài)。 2）處方：黛力新每天早午各一粒。病程經(jīng)過(guò)：服藥一周后，停止發(fā)作。三個(gè)月后改為每天一粒。已半年無(wú)發(fā)作?，F(xiàn)每?jī)商旆涣！?,三、廣泛性焦慮癥(general anxiety) 持續(xù)三個(gè)月以上的緊張、擔(dān)心，心驚肉跳，又無(wú)明確對(duì)象，疲乏、顫抖、肌肉緊張、坐立不安。伴有氣急、心悸、口干、肢冷、頭昏、納滯等癥狀。 也常在內(nèi)科、心臟科、呼吸科、消化科就診

12、，各項(xiàng)檢查正常。,,舉例：張某 男 88歲 教授。 近四個(gè)多月來(lái)出現(xiàn)心神不定、坐立不安，不能閱讀，聽(tīng)到一點(diǎn)聲音即驚跳，自己不知為何感到緊張，兩手發(fā)顫、頭昏、乏力、心跳、出汗，夜寐不寧，食欲不振。一再告戒自己不必緊張，但卻難以控制。應(yīng)用安定可有所好轉(zhuǎn)，但經(jīng)?；杌栌?。 擬診：廣泛性焦慮癥,,處理： 1）肯定患者不是“心理作用”。 2）告知廣泛性交慮是中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT代謝失調(diào)有關(guān)。可以治愈。 3）給予黛

13、力新1片/次；早、午各一次。晚上服用氯硝安定2mg.隨訪：一周后稍好轉(zhuǎn)，兩周后可以看書，讀報(bào)。服用三個(gè)月后癥狀基本消失。后改用其他藥物維持。,四、軀體形式障礙（Somatoform disorder） 包括軀體化障礙、持續(xù)性疼痛障礙、軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂。這是在綜合性醫(yī)院里最常見(jiàn)的心理障礙?；颊咭愿鞣N軀體癥狀為主訴就診，所患的癥狀難以解釋。經(jīng)各項(xiàng)檢查沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)或所得結(jié)果不能解釋其癥狀及其嚴(yán)重程度。,舉例：1）潘某

14、女 61歲 退休教師1999年以來(lái)，頭痛、頭昏、失眠、氣短、乏力，甚至穿衣也感吃力。興趣索然，食欲不振。經(jīng)查：EKG竇性心動(dòng)過(guò)速，顱腦CT（－），TCD示腦供血不平衡，各項(xiàng)血液指標(biāo)正常。但認(rèn)為自己有大病，醫(yī)生也查不出。將不久人世，“交代后事”，并欲自殺。,,經(jīng)用黛力新 1粒 b.i.d.(1－1－0)治療。三周后明顯好轉(zhuǎn)。持續(xù)一年余。后出現(xiàn)表情呆板，輕度手抖，停服。 兩年前，因弟弟中風(fēng)，心情不快又出現(xiàn)乏力、心悸、抑郁。服用

15、過(guò)奧麥倫、左洛復(fù)、賽樂(lè)特、怡諾思均療效不佳。再次應(yīng)用黛力新每日早午各一粒，持續(xù)至今。感到一切正常。很特別的是錐體外系征狀并未加重。,2）楊某 女 63歲 退休醫(yī)生 三年前起出現(xiàn)左頸部“吊痛”向鼻深部，咽喉部放射，持續(xù)性疼痛陣發(fā)加劇。在耳鼻喉科、口腔科、神經(jīng)科多方檢查。CT、MR、鼻咽鏡均為陰性。服用過(guò)卡馬西平、得理多、野木瓜、各種止痛片。均稱無(wú)效。自認(rèn)為是“三叉神經(jīng)痛”要求神經(jīng)外科開(kāi)刀。神外科醫(yī)生排除三叉神經(jīng)痛，患者仍堅(jiān)持

16、要手術(shù)。由神經(jīng)外科轉(zhuǎn)來(lái)門診。,經(jīng)詳細(xì)解釋三叉神經(jīng)痛的特點(diǎn)與患者情況不同，并告知這是一種軀體形式障礙，可以治愈。 給予黛力新1粒b.i.d.(1－1－0),一周后有好轉(zhuǎn)，三個(gè)月后基本不痛。服藥一年。停服。一月前又來(lái)門診，稱疼痛從來(lái)未好過(guò)，又要求手術(shù)。再次給予黛力新，服藥一周又訴好轉(zhuǎn)，不再要求手術(shù)?，F(xiàn)在治療中。,3）余某 男 93歲 老干部 身體健康 思路清晰。 半年來(lái)自覺(jué)“腦鳴”影響睡眠，并感到煩躁不安。多方就醫(yī)

17、，五官科中醫(yī)科等各項(xiàng)檢查陰性，中西藥物治療，效果不佳。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科各項(xiàng)檢查，無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 給予解釋此“腦鳴”非器質(zhì)性疾病，對(duì)健康無(wú)妨礙。并給予黛力新早、午各一粒。兩周后好轉(zhuǎn)，一個(gè)月后表示已能接受醫(yī)生解釋，理解“腦鳴”無(wú)妨。雖然仍有“腦鳴”但已能承受，也不再煩躁。睡眠好轉(zhuǎn)。,,4）周某 女58歲 腹痛腹脹、噯氣胸悶、口干苔膩、在消化科診治。半年內(nèi)做三次胃鏡，一次腸鏡檢查。診斷：淺表性胃炎。反復(fù)服藥效果不佳。轉(zhuǎn)神經(jīng)科門

18、診，經(jīng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。發(fā)現(xiàn)有情緒低落，疑病，擔(dān)心生癌癥。給予黛力新早、午各一粒。兩周后好轉(zhuǎn)，一月后癥狀基本消除。兩個(gè)月后無(wú)主訴不適。,五．婦女更年期綜合征： 婦女在絕經(jīng)期前后，會(huì)出現(xiàn)情緒障礙和自主神經(jīng)功能紊亂。傳統(tǒng)認(rèn)為是雌激素、孕酮、睪酮下降所致。激素替代療法雖然有一定效果，但不夠理想，而且存在患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用黛力新治療更年期綜合征，也有良好的療效。有待進(jìn)一步研究。,舉例： 武某 女 48歲，退休工人。 月經(jīng)

19、紊亂一年，出現(xiàn)頭痛、頸痛、咽梗、氣短，擔(dān)心得了癌癥，情緒低落、對(duì)原來(lái)喜歡的事物，失去興趣，感到活著無(wú)意思。常出現(xiàn)口干、出汗、面色潮紅、心跳加速、有時(shí)坐立不安、緊張焦慮。在婦科門診應(yīng)用“利維愛(ài)”，中藥等，效果不夠理想。 經(jīng)使用黛力新早、午各一粒，兩周后癥狀減輕，一月后情緒好轉(zhuǎn)，恢復(fù)喜歡打扮穿著，性格爽朗的狀態(tài)。一年后漸漸減量，現(xiàn)在每?jī)商旆涣?。無(wú)任何不適。,六．其他： 在工作中許多醫(yī)生在用黛力新治療某些疾病時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)一些意

20、想不到的戲劇性的情況，有待我們進(jìn)一步去研究。這里介紹一些個(gè)案，僅供參考。,,1）面肌搐搦癥： 有一患者患面肌搐搦癥多年，在北京服用過(guò)多種藥物，療效都不佳來(lái)上海某醫(yī)院神經(jīng)科經(jīng)用黛力新治療，明顯好轉(zhuǎn)，逐漸減量，每?jī)商煲涣＞S持。,2)  以眩暈為主訴的患者中，有一些伴有明顯的焦慮癥狀，他們經(jīng)常在內(nèi)科、五官科、神經(jīng)科就診。被診斷為：美尼爾病、心源性眩暈、頸椎病、椎基底動(dòng)脈供血不足…等。其實(shí)是焦慮狀態(tài)，眩暈是其軀體表現(xiàn)。應(yīng)用黛力

21、新治療可獲得明顯效果。李某， 女 56歲 發(fā)作性眩暈，惡心、嘔吐。CT顯示頸椎退行性病變，TCD示腦血流減慢。平時(shí)與媳婦相處不睦，生氣后易發(fā)病。給予黛力新每日早午各一粒三周后無(wú)發(fā)作。心情好轉(zhuǎn)，與媳婦不再吵鬧。,3） 遺尿癥：有醫(yī)生用黛力新治療遺尿癥。也有效。 4) 腦外傷后綜合征：常有頭痛頭昏、惡心、納呆、失眠、易怒、煩躁等主訴。應(yīng)用黛力新也有良效。,七．有待探討的問(wèn)題： 1)起效時(shí)間、療程與減、停

22、藥：黛力新起效快于SSRIs藥物。但一般也要一周見(jiàn)效，兩周效果明顯。一個(gè)月左右療效才較肯定。所以用藥前要與患者交代清楚，以免三天無(wú)效就停服。,按照推薦，治療期為6個(gè)月，鞏固期6個(gè)月，維持期6個(gè)月。總的療程為一年半。但也有服用達(dá)7年的患者。 據(jù)報(bào)道黛力新停服沒(méi)有撤藥反應(yīng)。我們體會(huì)停藥快易引起復(fù)發(fā)或復(fù)燃。建議停藥過(guò)程要緩慢。甚至每次只減1/4片。,2) 藥物依賴問(wèn)題：生理依賴：由于反復(fù)用藥所造成的適應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為耐受性增加和停藥或

23、減藥后的戒斷癥狀。心理依賴：用藥后使患者產(chǎn)生一種愉快滿足或欣快感，驅(qū)使患者為了滿足這種感覺(jué)，不擇手段的去獲得和使用該藥物。 在使用黛力新的患者中，未見(jiàn)有戒斷反應(yīng)。只見(jiàn)減停藥后癥狀的再現(xiàn)或加重。被稱為復(fù)發(fā)和復(fù)燃。此外只見(jiàn)有患者擔(dān)心用藥成癮，而未見(jiàn)患者為獲得黛力新而不擇手段。,已知心理障礙的物質(zhì)基礎(chǔ)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)不足或平衡失調(diào)。補(bǔ)充或調(diào)整神經(jīng)遞質(zhì)可獲得治療效果。人體本身具有調(diào)整功能。比如激動(dòng)時(shí)腎上腺素增高使心跳加快，應(yīng)激性提

24、高。但不會(huì)一直如此，通過(guò)自身調(diào)節(jié)，會(huì)重新平靜。藥物可起到了補(bǔ)充或調(diào)整的功能。用藥的劑量和時(shí)間長(zhǎng)短與患者的調(diào)整功能有關(guān)。有的患者生成神經(jīng)遞質(zhì)有困難或調(diào)整能力差，也有可能要終身服用。就像人要吃食物，缺乏多巴胺者會(huì)引起帕金森病，必須補(bǔ)充。,3） 共藥治療問(wèn)題：說(shuō)明書指出不要與巴比妥、乙醇、單胺氧化酶抑制劑、神經(jīng)阻滯劑等合用。與鎮(zhèn)靜劑合用要逐漸減量停用。我們感到有些病人開(kāi)始治療時(shí)加用一點(diǎn)安定劑還是有效，但與黛力新要隔開(kāi)6小時(shí)以上用為好

25、。 在與SSRI類藥物合用時(shí)未見(jiàn)不良反應(yīng)。并可減輕它們的副反應(yīng)。但還是不要長(zhǎng)期兩藥合用。,4)黛力新的作用機(jī)理問(wèn)題： 它的主要成分為氟哌噻噸0.5mg加美利曲辛10mg。前者在以往治療精神分裂癥時(shí)為每日5～20mg。現(xiàn)在其含量?jī)H為十分之一到四十分之一。加上美利曲辛后，其毒性大大減低，療效卻提高了。好似小劑量阿斯匹林對(duì)血小板的抑制作用更好了。其中的道理有待大家研究.,副作用問(wèn)題：這個(gè)問(wèn)題常常引起患者的疑問(wèn)而不敢用藥。（1

26、）禁忌癥：心肌梗塞后、有束支傳導(dǎo)阻滯的、閉角性青光眼患者；酒精、巴比妥、鴉片中毒；用單胺氧化酶抑制劑者兩周內(nèi)勿用。興奮、躁動(dòng)者勿用。（2）慎用：曾有過(guò)肝腎功能損害者，在肝腎功能正常情況下應(yīng)用，并要加以監(jiān)測(cè)。（3）不良反應(yīng)：頭昏、思睡、口干、便秘、失眠、不安、納呆。都較輕微，對(duì)癥處理即可。少數(shù)病人可有震顫、肌張力增高等錐體外系癥狀。停藥即可消失。,（4）藥品的副作用→有時(shí)很有用 阿爾馬爾用于降壓，它的副作