aceiarb的臨床應用體會

1、血管緊張素 II 的形成,*The clinical significance of alternate pathways is unknownDzau et al. J Hypertens 1993;11:S13–18,異常的血管收縮,激活SNS,? 醛固酮,? 血管加壓素,肌細胞增生,血管平滑肌增生,? 膠原,重構(gòu),,,,,,,,,,? PAI-1/血栓形成,,血小板聚集,超氧化產(chǎn)物,,,? 內(nèi)皮素,Ang II,血管緊張素

2、II的有害作用,Adapted from Burnier M, Brunner HR. Lancet. 2000;355:637–645.Brown NJ, Vaughan DE. Adv Intern Med. 2000;45:419–429.,,,氧化應激,內(nèi)皮功能紊亂與平滑肌激活,內(nèi)皮素兒茶酚胺,? NO ? ? 組織介質(zhì)? ? 組織ACE ? ?AngⅡ,生長因子細胞因子、基質(zhì),蛋白質(zhì)水解 炎癥,VCAM/ICAM細

3、胞因子,PAI-1, 血小板聚集, 組織因子,血管收縮,血栓形成,炎癥,斑塊破裂,血管損傷與重塑,臨床事件,Dzau VJ. Hypertension. 2001;37:1047-1052.,LDL?、BP?、糖尿病、吸煙,血管緊張素II在血管疾病中的作用,危險因子,,,Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:997?1008; Dahlöf B. J Hum Hypertens

4、. 1995;9(suppl 5): S37?S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:1605?1612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19?S24; Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998;3:125?130; Beers MH et al. eds The Me

5、rck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. 1999: 1682?1704; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):34?40; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179?188.,,,死亡,,腎小球濾過率↓,

6、蛋白尿,醛固酮分泌,腎小球硬化,Ang Ⅱ,,,動脈粥樣硬化,血管收縮,血管過度增生,內(nèi)皮功能障礙,,左室肥厚,纖維化,重構(gòu),細胞凋亡,,中風,,高血壓MI,,心力衰竭,,腎功能衰竭,血管緊張素Ⅱ?qū)е掳衅鞴贀p害,RAAS激活時，AngⅡ促進氧化應激，抑制內(nèi)皮細胞NO合成，促進炎癥因子，粘附分子的釋放，導致內(nèi)皮功能紊亂，啟動動脈粥樣硬化和腎臟疾病的進展，增加纖溶酶原激活物抑制物的產(chǎn)生，促進血栓形成。循環(huán)中RAAS的AngⅡ使收縮血管，

7、分泌醛固酮，促進腎臟水鹽重吸收，心臟正性變時（增加心率）、致心律失常。組織中RAAS激活的AngⅡ可促進血管壁增殖，心肌肥厚，纖維化，增加腎小球內(nèi)高壓。,ACEI 制劑的分類,依那普利、培哚普利、 雷米普利、喹那普利、貝那普利、賴諾普利等。,卡托普利、苯那普利、佐芬普利等。,福辛普利等。,,,,ACEI的雙系統(tǒng)保護作用,ACEI同時作用于RAS和KKS，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用,,,雙系統(tǒng)激活理論,,RAS系統(tǒng),水鈉儲留和血管張力增

8、大,,,血壓升高,激肽釋放酶-激肽系統(tǒng),,激活,激活,緩激肽合成增多,,血管擴張&尿鈉排泄增多,傳統(tǒng)認識的RAS系統(tǒng)及阻斷途徑,Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,,RAS系統(tǒng)全貌,Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,,Ang-(1-7),血管緊張素家族的重要成員RAS系統(tǒng)中重要的七肽生物活性組分通過特

9、異受體介導其作用作用不被AT1和AT2受體拮抗劑抑制特異性受體拮抗劑：D-Ala－Ang-(1-7)特異性受體： AT（1-7）受體,Joseph L, et al. Hypertension Primer.3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins. Dallas, 2003.11-12.,,,,,,,,肽鏈內(nèi)切酶,血管舒張抗增殖,無活性肽,Ang-(1-7),AT(1-7)受體,AC

10、E,,ACEI升高Ang-(1-7)的兩條途徑,ACE,,血管緊張素原,腎素,Ang I,,,,Ang II,AT1受體,AT2受體,AT3受體,AT4受體,血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌,血管舒張抗增殖凋亡,血管完整性 PAI-1,,,,,,,,,,？,,,,Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,ACEI,,Ang-(1-7)對組織、器官的保護作用,增加一氧化氮

11、的釋放 增加前列腺素 PGE2 和PGI2的釋放 ———有降壓、血管保護、調(diào)節(jié)水鈉 平衡作用通過抑制ACE，升高緩激肽水平,與緩激肽 在血管保護方面有協(xié)同作用,Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,,,,,,對ACE2的新認識,Shlomo Keidar, et al. Cardiovasc

12、ular Research .2006 ,In press,,,,血管緊張素 Ⅰ,ACE,血管緊張素 Ⅱ,ACE2,血管緊張素 (1-9),ACE,血管緊張素 (1-7),AT2R,AT1R,Biological Activities,Biological Activities,Biological Activities,MAS,ACEI,ARB,ACE2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,,,,,,,,+,,,ACEI,心梗后—ACEI顯著降低總死亡率,n=2231,n=2006,n=1749,,,,,,,,,,,,,,,SAVE,AIRE,TRACE,0,20,40,60,死亡率 (%),,,,,,P=0.019,↓19%,,安慰劑,,ACEI,P=0.002,↓27%,p=0.001,↓24%,,心梗后3~16天開始治療,,,,Lancet 1993; 342:821-828.N Engl J Med 1992

14、; 327:669-677. N Engl J Med 1995; 333:1670-1676.,,,Am Heart J 2009;157:S24-S30,ACEI使冠心病危險下降20％,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration, Lancet 2000; 355: 1955-64,相對危險度,,,,0.5,1.0,2.0,n,ACEI更好,安慰劑

15、更好,,RR (95% CI),,,0.81 (0.72-0.91),HOPE 459 4645 570 4652,,,0.69 (0.42-1.13),PART II 24 308 35 309,,,0.88 (0.61-1.29),QUIET 48 878 54 872,,,0.62 (0.26-1.47),SCAT

16、 8 229 13 231,0.80 (0.72-0.89),平均 (p homog=0.81),,,,,n,ACEI 組事件,安慰劑 組事件,,ACEI 對心力衰竭的治療,舒張血管、降低血壓和全身外周血管阻力,減少水鈉潴留及血容量,減輕心臟的前后負荷 抑制心肌纖維化和細胞增生、抑制心肌細胞凋亡、抑制心肌細胞鈣離子內(nèi)流,從而抑制并逆轉(zhuǎn)心肌肥厚和擴大性形態(tài)重構(gòu) 誘導心鈉素(ANP) 的表達以及逆轉(zhuǎn)心

17、肌肌球蛋白蛋白表型的改變 維持血鉀水平 調(diào)節(jié)纖溶酶原激活劑抑制劑21 ,改善內(nèi)皮功能和延緩左室重構(gòu),從而改善心功能（某些種類的ACEI）,,,,,P = 0.019,LVES容積,,,,,,mL,4 個月,基線,12 個月,,,4,0,– 4,– 8,12,– 12,8,,,,,,,,,,,P = 0.025,LVED 容積,,,,,,,mL,4,0,– 4,– 8,12,– 12,8,,,,,,,,,,,SOLVD 試驗,,,,G

18、reenberg B et al. Circulation. 1995;91:2573–81.,安慰劑,,,,,,,,,,,,,,依那普利,,,,安慰劑,,,,依那普利l,,,,ACEI 對心室重構(gòu)的作用,,,,,,,,,,,4 個月,基線,12 個月,,,適應癥,所有左心室收縮功能不全(左室EF<35%-40%)患者，除非有禁忌癥或不能耐受；在左室收縮功能不良，ACEI制劑是一線治療藥物。由于ACEI制劑對提高生存率有益，應當盡

19、早開始并堅持治療。所有有癥狀的左室收縮功能不良的心力衰竭病人均應當使用ACEI制劑。,,適應癥,無癥狀的左室收縮功能不全NYHAⅠ級的患者亦應使用，可預防和延緩發(fā)生心力衰竭；左室收縮功能受損但沒有癥狀的病人長期使用ACEI制劑也可受益，可以延緩癥狀的出現(xiàn)，減少住院。在中重度左室收縮功能不良的心力衰竭病人中使用ACEI制劑可以明顯改善生存率并改善癥狀，減少住院率。適用于慢性心力衰竭(輕、中、重度)患者的長期治療，不能用于搶救急性心衰

20、或難治性心衰正在靜脈用藥者。,,須慎用ACEI的情況,雙側(cè)腎動脈狹窄；血肌酐水平顯著升高(>3mg/dL) ；高鉀血癥(＞5.5mmol/L)；血壓較低(收縮壓<90mmHg)；心源性休克邊緣的低血壓病人需經(jīng)其他處理，待血流動力學穩(wěn)定后再決定是否應用ACEI。,ACEI 的作用,在長期給藥期間，血漿中的ACE的抑制作用顯得并不十分重要，而ACE在不同組織中的（如血管、心臟、腎臟）抑制作用十分重要。即使連續(xù)使用長達數(shù)年

21、，ACEI依然持續(xù)、平穩(wěn)降低血壓。所有ACEI作用機制相同，它們的作用可歸為類效應。然而各個ACEI與組織的親和力不同，藥代動力學特性不同，從而決定不同的組織濃度和不同的臨床效果。現(xiàn)有ACEI制劑在降低血壓方面是同等有效的。,,ACEI在血漿和組織中的親和力排序,血漿 貝那普利拉、洛汀新®雷米普利拉培哚普利拉賴諾普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利,組織洛汀新® 、貝那普利拉雷米普利拉培哚普

22、利拉賴諾普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利,高,低,Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L,,,,,,危險因素,糖尿病,高血壓,,動脈粥樣硬化,與左室肥厚,,心肌梗死,,重塑,,心室擴張,,充血性心力衰竭,,終末期心臟病與死亡,,死亡,,,,,,,,Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263,,GISSI-3ISIS-

23、4,,AIRESAVESOLVD-預防組TRACE,,SOLVD-治療組,,CONSENSUS,,HOPEEUROPAPEACEQUIET,,ALLHATANBP2INVEST,ACEI全面干預心血管事件鏈,LVD,,,醛固酮拮抗劑,強適應證,利尿劑,β阻滯劑,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,●,●,●,●,●,心肌梗死后,●,●,●,冠心病高危因素,●,●,●,●,糖尿病,●,●,●,●,●,慢性腎病,●,●,預防

24、中風復發(fā),●,●,,,,,,,,,Chobanian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72.,JNC7— 唯有ACEI擁有全部6個強制性適應證,ACEI,ACEI咳嗽嚴重，中國人較敏感，大概約20%。一種ACEI咳嗽，其他任一種ACEI 都引起咳嗽，尤其是慢性支氣管炎患者。,ACEI,ACEI擴張腎小球輸出動脈，雖可逆，但應用超過1個月，腎小球濾過率下降，尿素氮

25、可能升高，一倍以上應停藥，可增加血鉀，應用保鉀利尿劑時要注意血鉀。,ACEI,ACEI降低局部AⅡ，但高鈉時AⅡ不處于活躍，ACEI效果不能立時顯示，宜用利尿劑，降低血鈉，處于負平衡時ACEI發(fā)揮更好作用。心衰時的首劑反應、心梗時不宜在發(fā)病12～36小時內(nèi)使用，均由此，因體內(nèi)可能缺鈉，ACEI反應強烈。,ACEI,ACEI只阻斷AⅡ的20%，另80%由其他途徑轉(zhuǎn)換為AⅡ。但ACEI仍有不可替代的臨床用途。因為：①ACEI抑制緩激肽降

26、解，形成NO，擴張血管，抑制動脈硬化；②ACEI通過ACE2形成Ag1-7,分解成B型Ag1-9，起到保護血管，抗增殖、抗氧化作用。,ACEI,判斷ACEI，要考慮其組織親和力，其中以貝那普利最強，還要考慮循證醫(yī)學證據(jù)。培哚普利(雅施達)的ASCOT試驗，雷米普利的HOPE試驗，均證明降壓效果明顯，對心力衰竭及新發(fā)糖尿病、腎蛋白尿減少、減少腦卒中等均有顯著療效。,ACEI,貝那普利有報道，對血肌苷超過3mg的病人，應用10-20mg/

27、日，可減輕病人腎功能衰竭的發(fā)展，晚7年發(fā)生腎功能終末期（CKD）。,ACEI,心腎疾病緊密相關，有相同的病理基礎和致病途徑，大約40%的未控制的高血壓患者，存在有微量蛋白尿（30-300ng/d）。腎病死亡中心血管病死亡最常見，在一般人群的20倍以上，慢性腎病是心血管事件的極高危人群。,ACEI,Accomplish研究：貝那普利和氨氯地平組相對危險性降低20%，顯著提高高血壓的達標率，肌酐增高者應用貝那普利，3年后，透析及肌酐倍增的

28、發(fā)生率降低53%，證實ACEI類藥物，延緩腎功能惡化的進展。ESBARI,(對肌酐高的腎病) RSAD（蛋白尿）應用貝那普利，均有顯著療效。,ACEI,小劑量ACEI加ARB，貝那普利10mg/d，纈沙坦80mg/d，可使蛋白尿下降，P<0.02。西拉普利20mg，坎地沙坦16mg/d，并逐漸加量增倍，2-6個月后蛋白尿顯著減少。大約40%未經(jīng)控制的高血壓患者存在微量蛋白尿（30-300ng/d）。

29、 Am Heart J 2009;157:S7-S16,研究,研究在常規(guī)治療的基礎上，長期加用ACE 抑制劑培哚普利，能否在低危的診斷明確的冠心病患者中降低心血管事件。,,i,一級終點,,,心血管死亡, MI 或心臟驟停（%）,安慰劑年事件發(fā)生率: 2.4%,培哚普利,安慰劑,,,事件發(fā)生率（%）,,一級終點,RRR: 20% [95% CI : 9 - 29],心血管死亡, MI 或心臟驟停,,

30、結(jié)果總結(jié),EUROPA試驗是應用培哚普利 8mg/天 治療穩(wěn)定低危冠心病患者規(guī)模最大、時間最長的試驗，其研究結(jié)果表明培哚普利可明顯降低:,心血管死亡率+ 非致死性MI + 心臟驟停: 20%心血管死亡率和非致死性MI: 19%致死性和非致死性MI: 24%心衰: 39%,,雅施達：谷峰比最高，24小時降壓效果好,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,,25,,50,,75,100,,雅施達,,群多普利,,賴諾普利,,雷米普

31、利,,喹鈉普利,,苯鈉普利,,依那普利,,卡托普利,,38%,,50%,,70%,,75%,-,100%,,90%,,60%,,50%,,50%,,福新普利,,,80,%,T/P 比值,Physicians desk reference. 2001. 2. Elliott W. Am J Hpertens . 2001;14;291S-295S,ACEI,培朵普利與鈉催離合用稱百普樂，鈉催離除利尿作用外尚有擴血管作用。根據(jù)Hynet試

32、驗，對80歲以上的老年人血壓160/90mmHg以上獲得血壓控制到150/80mmHg以下，腦卒中、心衰、心血管死亡明顯下降。,ACEI,卡托普利(開博通)，我國用于心梗后，一般在3天前后病情穩(wěn)定時使用，也可用雅施達，4mg, 一次/日?？ㄍ衅绽麑賻€基，有認為可補充巰基，有助于硝酸酯類。,ACEI,依那普利主要用于慢性心衰病人，25mg二次/日。一平蘇（西拉普利）、益恒（奎那普利）、蒙諾（福辛普利）、捷賜瑞（賴諾普利）等，均可用于高

33、血壓、冠心病、心力衰竭、糖尿病腎病蛋白尿等疾病。,ACEI,繼發(fā)性肺動脈高壓可應用ACEI，但原發(fā)性肺動脈高壓尚無臨床循證醫(yī)學資料，但屬禁忌一說尚無根據(jù)。,ARB,ARB,最早發(fā)明的ARB是科素亞（氯沙坦），特點是可降低尿酸，與噻嗪類合用的稱海捷亞，降壓效果明顯，利尿劑可增加尿酸、降低血鉀，科素亞可降低尿酸，增加血鉀，二者互為補充。,科素亞（氯沙坦）,50-100mg/日對尿酸增高者有效伴高血壓的冠心病患者及高危人群海捷亞（50m

34、g+12.5mg氫氯噻嗪）,蛋白尿以晨尿標本的尿白蛋白:肌酐比率計算,RENAAL研究證實科素亞顯著降低蛋白尿起效迅速持續(xù)有效,Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345(12):861–869.Shahinfar S, et al. Expert Opin Pharmacother 2006; 7(5): 623-630,月,蛋白尿與基線的變化%,0,12,24,36,48,–60,–40,–

35、20,0,20,40,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,35%P<0.001,安慰劑+常規(guī)治療,科素亞+常規(guī)治療,,,,時間 (月),,,,,,,0,6,12,24,36,,,,,,,,,,,,,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

36、,,% 蛋白尿的下降,Chan JCN et al. Diabetes Care 2004; 27:874–879.,科素亞持續(xù)顯著降低蛋白尿亞洲人群獲益更多,47%P=0.001,安慰劑+常規(guī)治療,科素亞+常規(guī)治療,對于纈沙坦單藥治療4周未達標者，換用海捷亞后血壓控制率（SiDBP ≤ 90 mmHg）高達72％！,,,海捷亞在ARB單藥基礎顯著提高達標率,Watanabe LA, et al. Curr Med Res Op

37、in 2006, 22: 1995-64,ARB,纈沙坦即代文，與氨氯地平的比較研究，在頭3個月內(nèi)氨氯地平降壓效果明顯較優(yōu)，之后二者降壓效果差距不大，代文使心力衰竭及糖尿病發(fā)生率較氨氯地平為優(yōu)。纈沙坦有研究認為有偉哥樣作用，且在PCI之前應用可保護心肌免受損傷。,代文（纈沙坦）,80mg/日，降壓不顯著可用160mg/日或加其他藥物冠心病，急?？蓽p少心衰的發(fā)生對男性性功能可能有益伴高血壓的冠心病尤其作PCI支架植入，可減少再狹窄

38、發(fā)生率復代文（加12.5mg氫氯噻嗪）。,ARB,安博維為厄貝沙坦，加入利尿劑為安博諾，安博維在臨床及動物實驗中均證明可防止房顫復發(fā)，有助于鞏固復律的療效，并證明房顫時心房內(nèi)的鈣超載及AgⅡ含量要明顯高于心室內(nèi)，對腎病導致的尿微量蛋白有明顯的減輕效果，保護腎功也是其優(yōu)點。,安搏維（厄貝沙坦）,150mg/日，年老者減量降壓不顯著可用300mg或加其他藥冠心病心梗在伴高血壓高危人群中應用房顫病人在復律后應用，預防復發(fā)有效糖尿病腎病

39、減輕蛋白尿不易發(fā)生新的糖尿病安搏諾（加12.5mg氫氯噻嗪）主要用于伴高血壓的冠心病，注意鉀鈉水平,ARB,坎地沙坦國外有不少循證研究，如SCOPE，對老年患者心血管事件的研究，對非致死性卒中減少28%，P=0.04。有中風病史（二級預防）可減少中風事件64%，P=0.004。對急性中風血壓>200mmHg, 早期用小劑量一周，如仍有高血壓，則繼續(xù)用常規(guī)劑量，觀察12月，中風減少47.5%。但坎地沙坦對其他心血管事件并無顯

40、著療效。,ARB,美卡素即替米沙坦，是近年來崛起的好品種：①其結(jié)構(gòu)與AT1相似，固而牢固結(jié)合，不易分解，作用持久。②化學結(jié)構(gòu)與其他ARB不同，陰陽兩極可處于平衡。③有PPARr的作用，與吡格列酮的不同是部分激活，并無后者浮腫、肥胖等副作用。其作用可調(diào)整血糖，降低甘油三酯，增加胰島素敏感，適用于肥胖及血脂、血糖代謝異常的高血壓病人。,,替米沙坦的獨特化學結(jié)構(gòu),坎地沙坦(活性成分),氯沙坦 (活性成分),纈沙坦,厄貝沙坦,奧美沙坦(活

41、性成分),替米沙坦,,,,,,替米沙坦, 具有一種新型雙苯并咪唑結(jié)構(gòu)，兩個苯并咪唑環(huán)組成的大芳香替代物,親脂性更強。獨特的化學結(jié)構(gòu)保證了美卡素的高度受體親合力及優(yōu)越的藥代動力學特性。,美卡素（替米沙坦）,40-80mg/日適用于肥胖、血脂紊亂腹圍增大的高血壓病人。伴有高血壓及其他危險因素的冠心病PPARKr促使胰島素功能增加，減少胰島素拮抗，對糖脂代謝紊亂及冠心病更適合。不從腎臟排泄，對腎功障礙者影響小，從肝內(nèi)代謝，肝功能異常

42、，應慎用或不用。,過氧化體增殖劑活化受體? ( PPAR ? ) ● 過氧化體 Peroxisome 細胞的有形成份● 過氧化體增殖劑 Peroxisome proliferator 能刺激 過氧化體增殖的物質(zhì)● 過氧化體增殖劑活化受體 Peroxisome proliferator activate receptor PPAR 細胞核內(nèi)的受體, 有 α,δ, ?。 分布不同，功能不同

43、 ● PPAR? 主要在脂肪細胞表達, 血管壁細胞亦有 ● 人PPAR?基因突變→嚴重胰島素抵抗,血脂紊亂,,,AII 受體拮抗劑替米沙坦,PPAR? 受體配體吡格列酮,美卡素®選擇性激活PPAR?,Benson et al. Hypertension 2004;43:993–1002,采用細胞轉(zhuǎn)染方法檢驗PPAR? 激活作用,美卡素,厄貝沙坦,坎地沙坦,纈沙坦,奧美沙坦,依普羅沙坦,EXP 3174(氯沙坦),美卡素

44、是唯一可以在生理劑量下激活PPAR? 的ARB,替米沙坦與吡格列酮對 PPAR? 受體激活效應的比較,(Schupp et al., Circulation, 109:2054-2057, 2004),選擇性PPAR 調(diào)節(jié)劑,兩類 PPARγ 受體激動劑,脂肪細胞肥大,改善糖脂代謝,增加心血管危險如：心衰,ONTARGET入選標準,年齡?55歲處于發(fā)生CVD事件的高度危險，具有下列病史：冠狀動脈疾病外周動脈閉塞性疾?。≒AO

45、D）腦血管事件伴有終末靶器官損害的糖尿病ACEI不耐受（TRANSCEND）觀察5.5年,ONTARGET結(jié)論,美卡素（替米沙坦）成為第一個與金標準的ACEI雷米普利有相當?shù)男难鼙Ｗo作用。包括（心梗，卒中因充血性心衰引起住院及總體心血管死亡）的風險降低,并且咳嗽及水中方面副作用明顯低于ACEI這事ARB中里程碑式的實驗，它把ARB中的替米沙坦在心血管保護治療上帶到了一個新的高度，在美國和歐洲正申請其適應癥。,ARB,ARB和

46、ACEI合用，目前并不推薦，只在頑固性高血壓中試用，合用主要副作用加大，其為何不增加療效的機理不明。對有癥狀的心衰兩藥合用，有療效，但無癥狀的無明顯效果。聯(lián)合用藥的實驗有很多，RESOLVED，CHARM-ADDED, VALIANT, ONTARGET,結(jié)果都沒有預期的好效果。與ACEI相同，要低鈉，激活RAS系統(tǒng)后才更見降壓效果。 ARB較ACEI影響腎功明顯為輕，因為它同時擴張腎小管輸入動脈及輸出動脈，對濾過壓影響較少。,

47、ARB,ARB與利尿劑合用，如海捷亞，安博諾、復代文；也可與鈣拮抗劑合用，國外常用ARB+氨氯地平作成一種合劑；或者與他汀類合用作為固定復方制劑，但似乎無特殊意義。降壓一是降低容量，二是抑制RAS系統(tǒng)，ARB與鈣拮抗劑合用，更有意義，更有療效。,ARB ACEI避免CCB引起水腫,ARB ACEI避免CCB引起水腫,ARB,ARB無類效應，但主要療效點似相同。如減少新發(fā)糖尿病，降低腎病蛋白尿，減少房顫復發(fā)，減輕左室重構(gòu)。,ADA (美