類風(fēng)濕患者管理服務(wù)規(guī)范

1、,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者健康管理服務(wù)規(guī)范（試行）,一、服務(wù)對(duì)象 二、服務(wù)內(nèi)容 三、服務(wù)要求 四、考核指標(biāo),提綱,,一、服務(wù)對(duì)象,,轄區(qū)內(nèi)常住人口中經(jīng)二級(jí)及以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院確診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。,（一）搜索患者 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)、村/站醫(yī)療衛(wèi)生人員主動(dòng)搜尋轄區(qū)內(nèi)確診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)患者，將基本信息記錄到“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者登記簿”（附表1）。了解本服務(wù)規(guī)范后，患者自愿加入類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者健康管理，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，

2、建立居民健康檔案，完善“檔案封面信息”及“個(gè)人基本信息表”。,,二、服務(wù)內(nèi)容,（二）隨訪評(píng)估 對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，每年要提供4次面對(duì)面的隨訪，每次隨訪填寫“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病患者隨訪服務(wù)記錄表” 。 隨訪表,1.詢問(wèn)是否存在多關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛，是否有晨僵及晨僵持續(xù)時(shí)間，是否有體重減輕、低熱、全身乏力感等伴隨癥狀。如合并其他無(wú)法處理的疾病時(shí)，建議立即轉(zhuǎn)診。對(duì)于轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨

3、訪轉(zhuǎn)診情況。,,隨訪主要內(nèi)容：,2.若無(wú)需轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到本次隨訪期間的癥狀。 3.詢問(wèn)患者其他疾病情況和生活方式，包括常見(jiàn)慢性病如心腦血管疾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍，體重、吸煙、運(yùn)動(dòng)、心理情況等。 4.了解服藥情況。,,隨訪主要內(nèi)容：,綜合以上內(nèi)容，結(jié)合緩解指證、受累關(guān)節(jié)功能分類對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估、分級(jí)。 具體流程見(jiàn)隨訪工作手冊(cè)-附表2。,,隨訪評(píng)估流程,（三）分類干預(yù)

4、 根據(jù)隨訪評(píng)估結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)，針對(duì)不同類別患者進(jìn)行復(fù)健指導(dǎo)，包括常規(guī)指導(dǎo)和分類指導(dǎo)。 具體內(nèi)容見(jiàn)附表4。,（四）健康體檢 結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查， 其中血常規(guī)、肝腎功能、血沉為必檢，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、X線等檢查。,（一）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、

5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。,,三、服務(wù)要求,（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病情況。,（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者健康管理服務(wù)（可進(jìn)行探索，開(kāi)

6、展理療）。 （五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。 （六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,（一）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者登記率=類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者登記在冊(cè)人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者總?cè)藬?shù)×100％。 注：轄區(qū)內(nèi)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率（中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕學(xué)會(huì)報(bào)告我國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.2%-0.4%）。,,四、考