肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、1肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診對(duì)轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（

2、站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。（2）對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。（3）對(duì)患者及家屬進(jìn)

3、行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理1.督導(dǎo)服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。2.隨訪評(píng)估對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層

4、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情31.檢查有無危急情況?患者是否有意識(shí)改變？?是否有呼吸困難？?是否有紫紺？?是否咯血？?心悸氣急嗎？?胸痛胸悶嗎？?刺激性的干咳嗎？?出現(xiàn)少尿無尿嗎？?是否有嚴(yán)重的皮疹？?是否視物模糊？?是否皮膚瘙癢、皮疹2.其他不能處理的危險(xiǎn)疾病3.檢查有無其它疾病有，按其它疾病診療規(guī)范處理有上

5、述情況之一緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況?評(píng)估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀?評(píng)估并存的臨床癥狀及用藥史?評(píng)估并記錄最近一次各項(xiàng)檢查結(jié)果?評(píng)估患者生活方式，包括吸煙、飲酒?評(píng)估患者服藥情況出現(xiàn)不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥；或因不良反應(yīng)引起的未按醫(yī)囑服藥其他原因引起的患者未按醫(yī)囑服藥繼續(xù)督導(dǎo)服藥立即通知上級(jí)機(jī)構(gòu)并轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪對(duì)患者強(qiáng)化健康教育?告訴所有接受管理的肺結(jié)核患者按時(shí)取藥、服藥、復(fù)診?出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診?填寫隨訪服務(wù)記錄

6、表根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)無藥物不良反應(yīng)、無并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重好轉(zhuǎn)圖3肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖四、服務(wù)要求（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”“耐多藥肺結(jié)核患者服

7、藥卡”交上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。（四）提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。五、考核指標(biāo)（一）肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)100%。（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)同期轄區(qū)內(nèi)已完成