臨床檢驗(yàn)新進(jìn)展

1、2001 03,陳民鈞,1,北京大學(xué)人民醫(yī)院張正,臨床檢驗(yàn) 新進(jìn)展,,2001 03,陳民鈞,2,,一、血凝檢測二、心肌酶譜三、耐藥監(jiān)測四、腫瘤標(biāo)記物,,,2001 03,陳民鈞,3,一、血凝檢測（一）、血凝與凝血因子檢測,1、凝血因子 目前主要認(rèn)為有14個(gè)： ①國際委員會命名Ⅰ~ⅩⅢ（其中Ⅵ是 Ⅴ的激活態(tài)，已廢除） ②激肽釋放酶原（PK） ③高分子量激肽原（HMWK）

2、 以上14個(gè)因子分四組：,,,2001 03,陳民鈞,4,,（1）、維生素K依賴性凝血因子： Ⅱ 凝血酶原 Ⅶ 穩(wěn)定因子 Ⅸ 血漿凝血活酶成分 PTC Ⅹ Stuart-Prower 因子（2）、接觸凝血因子 Ⅻ 接觸因子

3、 Ⅺ 血漿凝血活酶前質(zhì) PTA PK 激肽釋放酶原 HMWK 高分子量激肽原,,,2001 03,陳民鈞,5,,（3）、對凝血酶敏感因子 Ⅰ 纖維蛋白原 Ⅴ 易變因子

4、 Ⅷ 抗血友病球蛋白 ⅩⅢ 纖維蛋白穩(wěn)定因子（4）、其他 Ⅱ 組織凝血活酶 Ⅳ Ca2+,,,2001 03,陳民鈞,6,（二）、過程（瀑布學(xué)說）,內(nèi)源性凝血途徑（APTT） 外源性凝血途徑（PT）

5、Ⅻ→Ⅻa Ⅲ＋Ⅶ ↓ Ca2+ Ⅺ→Ⅺa ↓ ↓

6、 ↓ Ⅸ→Ⅸa＋Ⅷ ↓ Ca2+ ＋PF3 ↓ → → → ← ← ← ← ↓

7、 ↓ ↓ Ⅹ→→ Ⅹa＋Ⅴ Ca2+＋PF3 ↓ Ⅱ（凝血酶原） → Ⅱa（凝血酶）

8、 ↓ Ⅰ（纖維蛋白原） → Ⅰa（纖維蛋白）,,,2001 03,陳民鈞,7,（三）、血凝分析項(xiàng)目正常值,PT（凝血酶原時(shí)間） 11-13sFIB（纖維蛋白原） 200-400mg/dlAT（凝血酶原活動(dòng)度） 70-140% APTT（

9、部分凝血活酶時(shí)間）26-36sTT（凝血酶時(shí)間） 12-26sAT-Ⅲ （抗凝血酶Ⅲ ） 80-120%PLG（纖溶酶原） 80-120%AT-PL（抗纖溶酶） 80-120%,,,2001 03,陳民鈞,8,（三）、血凝分析項(xiàng)目正常值,HEP（肝素） high 0.1

10、-0.9U/ml low 0.02-0.3U/ml P-C (蛋白C) 70-140%P-S (蛋白S) 60-140%凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）

11、 50-100%D-Dimer （D-二聚體） 0.84,,,2001 03,陳民鈞,9,（三）、血凝分析項(xiàng)目正常值,t-PA（組織型纖溶酶原激活物） 25-34歲： 4.0-5.5ng/ml 55-64歲：7.6-8.6ng/ml P

12、AI（組織型纖溶酶原抑制物） 18± 10ng/mlLA（狼瘡抗凝物） 0.8-1.2Low HEP （低分子量肝素濃度測定） 高值： 0.1-1U/ml 低值： 0.05-0.3U/ml

13、 血小板凝集試驗(yàn) ADP 90 ± 40hmsVW因子測定 > 40%,,,2001 03,陳民鈞,10,（四）、檢測應(yīng)用,PT、APTT、PLT是基本項(xiàng)1、PT 血漿凝血酶原時(shí)間 （反映外源性凝血途徑）

14、 組織凝血活酶+鈣離子 ↓ 凝血酶原 → 凝血酶 ↓

15、 纖維蛋白原 → 纖維蛋白 ↓ 血漿凝固 參考值： 11-14s 臨床意義 延長： ⅡⅤ Ⅶ

16、 Ⅹ 先天缺失，DIC，肝病，VitK缺乏， 服抗凝劑 縮短：血栓前狀態(tài)，DIC早期,,,2001 03,陳民鈞,11,,2、APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間） 試劑+鈣離子 觀察血小板血漿凝固時(shí)間 反映內(nèi)源性凝血途徑

17、參考值： 26-36s 臨床意義 延長：① Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ減少（血友?。?②嚴(yán)重的ⅡⅤⅩ或纖維蛋白原降低 ③血中抗凝物增多或肝素治療 縮短：血栓前狀態(tài)及血栓病（心梗，腦梗） 3、PLT 血小板計(jì)數(shù)（儀器局限性）,,,2001 03,陳民鈞,12

18、,,4、應(yīng)用范圍（1）、術(shù)前篩查（2）、出血性疾病病因分析（3）、抗凝治療的監(jiān)測（4）、DIC患者90%PT均異常（5）、評價(jià)肝臟疾病的預(yù)后,,,2001 03,陳民鈞,13,,5、注意事項(xiàng)（1）、Ⅶ因子可被玻璃激活，采血管要硅化（2）、針頭不能細(xì)小（細(xì)胞破壞，物質(zhì)釋放）（3）、避免表面張力液體（器材）（4）、抗凝劑的合理使用（5）、采血時(shí)不能拍打（激活凝血因子）（6）、采血時(shí)要一針見血，Ⅲ 因子存在組織液中（羊水

19、栓塞DIC）,,,2001 03,陳民鈞,14,二、心肌酶譜,既往：CK、AST、LDH目前：TNI（TNT）、MYO、CK-MB1、肌鈣蛋白橫紋肌結(jié)構(gòu)蛋白，存在肌原纖維肌絲內(nèi)。肌鈣蛋白復(fù)合物：TNC、TNI、TNT檢測方法：EIA臨床意義：①50%心?；颊?小時(shí)內(nèi)TNT升高，持續(xù)時(shí)間長（CK的4倍），值高30-40倍，當(dāng)一峰大于二峰，提示心肌再灌注。 ②不穩(wěn)定心絞痛時(shí)，其升高提示小

20、壞死。,,,2001 03,陳民鈞,15,,2、肌紅蛋白 低分子量氧結(jié)合蛋白，廣泛分布于心肌、骨骼肌中，損害時(shí)常升高。 方法及參考范圍：EIA 50-85ng/ml 臨床意義：①急性心梗早期指標(biāo)：心梗1.5-4小時(shí)即開始升高，12小時(shí)達(dá)到高峰，48小時(shí)恢復(fù)正常。 ②區(qū)別急性肌損傷：心衰、慢性腎功能不全。,,,2001 03,陳民鈞,16,,3、肌酸激酶同工酶

21、CK是由M、B兩個(gè)亞基 構(gòu)成的二聚體，組成CK-MM（骨骼?。?、CK-MB（心?。K-BB（腦）三種同工酶。正常血清主要為CK-MM，CK-BB含量微，CK-MB小于5%。檢測方法：血清抑制法、電泳法 37℃ 時(shí)CK-MB< 10U/L臨床意義：心梗后3-4小時(shí)開始升高，12-24小時(shí)達(dá)到高峰，3-5天恢復(fù)正常，其升高與心肌損害程度一致（面積、預(yù)后）。,,,2001 03,陳

22、民鈞,17,小結(jié)：心梗組合檢測,心梗組合 參考范圍 結(jié)果判斷 CTn(I) < 0.1 ng/ml 陰性 0.1-0.6 ng/ml 可疑 0.6-1.5ng/ml 心臟疾病

23、 CK-MB < 5ng/ml MYO 男性：19-92ng/ml 女性：17-72ng/ml,,,2001 03,陳民鈞,18,,三、耐藥監(jiān)測 目前世界耐藥菌株關(guān)注的幾個(gè)問題 藥敏方法 結(jié)果介紹,,,2001 03,陳民鈞,19,金黃色葡萄球菌：獲得

24、性耐藥株的新挑戰(zhàn),,,,,2001 03,陳民鈞,20,法國肺炎球菌對青霉素的耐藥性,,,2001 03,陳民鈞,21,腸球菌：獲得性耐藥株的新挑戰(zhàn),,,,,2001 03,陳民鈞,22,腸球菌對糖肽類耐藥機(jī)制,特點(diǎn) 萬古 替考拉寧 誘導(dǎo) 轉(zhuǎn)移 菌VanA 耐 耐 + + 糞，屎VanB 耐 敏 + +

25、 糞，屎VanC 低耐 低耐 - - 黃，雞，堅(jiān)VanD 中耐 中耐 - ？ 屎,,,2001 03,陳民鈞,23,細(xì)菌的耐藥監(jiān)測,目的：及時(shí)掌握院內(nèi)感染動(dòng)向方法：E-test意義：為抗生素合理使用提供信息以下簡要介紹NPRS,,,2001 03,陳民鈞,24,,,,,,,,,,,,SICHUAN,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

26、廣州（2),,,2001年NPRS參加單位,,,,,,,,重慶（1）,長沙（1),,,杭州（2),,上海（2),,北京（3）,,武漢（2）,,2001 03,陳民鈞,25,,94-2001年G-全國監(jiān)測的細(xì)菌種類和菌數(shù),菌 名%菌數(shù)綠膿桿菌212126大腸桿菌181868肺炎克雷伯菌141449鮑曼不動(dòng)桿菌111066陰溝腸桿菌9972嗜麥芽胞菌3315枸櫞酸桿菌屬

27、3299假單胞菌屬2228不動(dòng)桿菌屬2183乙酸鈣不動(dòng)2180變形桿菌群3345,菌 名%菌數(shù)沙雷菌屬1145產(chǎn)酸克雷伯菌1128克雷伯菌屬187黃桿菌屬177洋蔥博克菌168產(chǎn)鹼桿菌162產(chǎn)氣腸桿菌2157聚集腸桿菌161腸桿菌屬155,,,,非發(fā)酵糖菌4305 腸桿菌科菌5708,

28、,2001 03,陳民鈞,26,,1994-2001間10575株革蘭陰性菌的總耐藥趨勢,S%,2001 03,陳民鈞,27,10種抗生素對1994-2001間10575株G-的總覆蓋率,S%,,2001 03,陳民鈞,28,,2001 03,陳民鈞,29,細(xì)菌的主要耐藥機(jī)制,1、抗菌藥物向無活性形式轉(zhuǎn)化（產(chǎn)酶）2、對抗菌藥物的作用靶位的修飾3、細(xì)菌對抗生素通透性的變化4、主動(dòng)排除,,,2001 03,陳民鈞,30,ESBLs的代

29、表性菌株,大腸埃希菌肺炎克雷伯菌粘質(zhì)沙雷菌弗勞地枸櫞酸菌陰溝腸桿菌銅綠假單胞菌等,,,2001 03,陳民鈞,31,AmpC酶與革蘭氏陰性菌的耐藥特點(diǎn),1、AmpC酶屬于Bush1型酶或Ambler C群酶。2、水解青霉素類、1、2、3代頭孢菌素類和單環(huán)酰胺類的β-內(nèi)酰胺酶。3、克拉維酸不能抑制AmpC酶，體外試驗(yàn)尚能誘導(dǎo)AmpC酶。4、舒巴坦、他唑巴坦的抑制作用非常有限。,,,2001 03,陳民鈞,32,1994-2

30、001間1868株大腸桿菌的總耐藥趨勢,,2001 03,陳民鈞,33,32個(gè)醫(yī)院 1994-2001年大腸桿菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)生ESBLs百分率,中介,101 66,319 263,260 229,356 270,300 150,158 164,數(shù)字為株數(shù),%,年,2001 03,陳民鈞,34,1994-2001間1304株鮑曼不動(dòng)桿菌的總耐藥趨勢,,2001 03,陳民鈞,35,四、腫瘤標(biāo)志物,1、定義：與腫瘤存在和發(fā)展有關(guān)的物

31、質(zhì)，一般分3類： ①癌胚抗原 ②激素類多肽和酶 ③蛋白或其他物質(zhì) 2、來源：一般不是腫瘤發(fā)生新出現(xiàn)的，原有物質(zhì)在癌變時(shí)過量生成或分泌，或正常時(shí)胚胎出現(xiàn)癌變時(shí)復(fù)出。,,,2001 03,陳民鈞,36,腫瘤標(biāo)記物,3、選擇標(biāo)準(zhǔn) ①敏感：一旦癌變有異常表達(dá)，最好早期即有量變 ②最好與腫瘤的生長、消退有量的比例關(guān)系