臨床輸血新進展

1、臨床輸血新進展,輸血科 高榮香2012-03-02,二級醫(yī)院評審標準實施細則2012年,4.18.3.2開展臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。1.為臨床醫(yī)師、護士提供培訓，每年至少一次。2、將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認定。,臨床輸血新進展,臨床輸血安全臨床輸血新技術大量輸血輸血技術規(guī)范部分內(nèi)容,一、臨床輸血安全,世界衛(wèi)生組織(WHO)為輸血安全提出三大戰(zhàn)略,無償獻

2、血 嚴格篩查血液臨床合理用血,無償獻血,無償獻血——挑選安全獻血者,這是保證安全輸血的前提和基礎無償獻血者血液安全性高于有償獻血者5-10倍重復獻血者的血液更為安全。所謂重復獻血者(或稱低危獻血者)是指至少獻過三次血并保持每年獻血一次的人,嚴格篩查血液,嚴格篩查血液,病毒標志物的篩選檢測是排除病毒陽性血液、避免帶病毒血液用于臨床而使受血者感染、提高輸血安全的有效手段,近十幾年輸血傳播的HBV、HCV和HIV已顯著減少,HIV感染

3、的窗口期,HCV感染的窗口期,HBV感染的窗口期,臨床合理用血,合理用血就是只為確實有輸血適應證的患者輸血，避免一切不必要的輸血，從而減少患者經(jīng)輸血感染病毒的風險目前，在我國臨床輸血方面還存在著一些陳舊的輸血觀念。如果不迅速更新這些觀念，樹立合理用血的新觀念，就不可能做到科學用血和合理用血,輸血指征,內(nèi)科合理用血評估包括急性貧血、慢性貧血等疾病各種血液成分的輸注適應癥，血紅蛋白50× 109 /L一般不需要輸注。,外科合理

4、用血評估要求血液輸注符合原則，血紅蛋白<70g/L考慮輸注，70-100g/L之間，根據(jù)患者病情決定。血小板<50× 109 /L ,應考慮輸注，（50-100） × 109 /L 根據(jù)患者病情決定。,臨床輸血新觀念,全血不全通常輸注保存血比新鮮血更安全 盡量減少白細胞輸入 輸血有風險,血液的組成,血液是由細胞成分和非細胞成分組成：細胞成分包括紅細胞、白細胞和血小板，占血液總體積的40%～45%

5、非細胞成分指血漿，包括蛋白、脂肪、無機鹽類、氣體和水等，占血液總體積的55%～60%,在保存袋中血液（全血）≠人體血管中流動的血液,全血不全,血液保存液是針對紅細胞設計的，在4℃條件下只對紅細胞有保存作用，而對白細胞、血小板以及不穩(wěn)定的凝血因子毫無保存作用，血液離開血循環(huán)，發(fā)生“保存損害”血小板需要在22℃振蕩條件下保存，4℃靜置保存有害,白細胞中對臨床有治療價值的主要是中性粒細胞，后者在4℃保存最長不超過8小時凝血因子中因

6、子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定，要求在-20℃以下保存其活性全血中除紅細胞外，其余成分濃度低，不足一個治療量,通常輸注保存血比新鮮血更安全,,輸血不僅提倡成分輸血，而且提倡輸注保存血:某些病原體在保存血中不能存活 梅毒螺旋體在4℃保存的血液中存活不超過48h，瘧原蟲保存2周后可部分滅活輸保存血以便有充分時間對血液進行復檢,輸血目的不同，新鮮全血的含義不一樣——補充粒細胞，8h內(nèi)的全血視為新鮮血——補充血小板，12h內(nèi)的全血視為新鮮血—

7、—補充凝血因子，至少當天的全血視為新鮮血——ACD保存3d內(nèi)的血以及CPD或CPDA保存7d內(nèi)的血視為新鮮血,ACD:枸櫞酸-枸櫞酸鈉-葡萄糖CPD：枸櫞酸-枸櫞酸鈉-葡萄糖-磷酸二氫鈉CPDA：枸櫞酸-枸櫞酸鈉-葡萄糖-磷酸二氫鈉-腺嘌呤,某些患者宜用新鮮血，新鮮血主要用于①新生兒，特別是早產(chǎn)兒需要輸血或換血者②嚴重肝腎功能障礙需要輸血者③嚴重心肺疾患需要輸血者④因急性失血而持續(xù)性低血壓者⑤彌散性血管內(nèi)凝血需要輸血者

8、　　這些患者需要盡快提高血液的運氧能力且不能耐受高鉀，故需要輸注新鮮血,,盡量減少白細胞輸入,盡量減少白細胞（尤其是淋巴細胞）輸入患者體內(nèi)已成為現(xiàn)代輸血中的新觀點白細胞是血源性病毒傳播的主要媒介物，一些與輸血相關病毒也可通過白細胞的輸入而傳染，如巨細胞病毒、人類免疫缺陷癥病毒、人類T淋巴細胞病毒等,輸血有風險,,盡管血液經(jīng)過嚴格程序的篩查、檢測等處理，但依然存在發(fā)生輸血傳播疾病及其它輸血不良反應的可能,28,主要的輸血傳播性疾病與病原

9、微生物,病原微生物名稱 英文或英文縮寫 引起的輸血傳播性疾病乙型肝炎病毒 HBV 乙型肝炎 丙型肝炎病毒 HCV 丙型肝炎

10、 丁型肝炎病毒 HDV 丁型肝炎 人類免疫缺陷1型/2型病毒 HIV-1/2 艾滋病 人類嗜T淋巴細胞病毒 HTLV-Ⅰ/ Ⅱ

11、 成人T淋巴瘤/T細胞白血病ALT）（Ⅰ和Ⅱ型 ） 熱帶痙攣性下肢癱（TSP） HTLV相關脊髓?。℉AM）西尼羅河病

12、毒 West Nile Virus 腦炎 脊髓炎 巨細胞病毒 CMV 巨細胞病毒感染Epstein-Barr病毒 EBV

13、 傳染性單核細胞增多癥，EBV感染人類微小病毒B19 HPVB19 再障貧血危象，傳染性紅斑，胎兒肝病瘧原蟲 Malaria 瘧疾梅毒螺旋體

14、 Syphilis 梅毒朊病毒 Prion Protein 變異克雅氏?。╲CJC）,,,,輸血不良反應分類,輸血前要明確輸血適應證,可輸可不輸?shù)?，堅決不輸只給患者輸注其需要的血液成分，提倡成分輸血，

15、缺什么補什么，從而避免或減少輸注患者不需要的血液成分，減少輸血傳播病毒的危險，提高輸血安全性,二、臨床輸血新技術,臨床輸血新技術,自身輸血白細胞過濾 血液輻照,在當前我國各地血液供應日益緊缺的情況下，大力推廣自體輸血，在緩解血源緊張、保障臨床輸血安全中將發(fā)揮極其重要的作用。,自體輸血,概念：是指在一定條件下采集患者自身的血液或血液成分，經(jīng)保存和處理后，當患者手術或緊急情況需要時回輸給患者的一種輸血療法,自體輸血的優(yōu)點,避免傳染病傳播

16、減少輸血反應節(jié)約血液，緩解血源緊張解決特殊群體輸血（如稀有血型患者、宗教信仰而拒絕使用他人血液的患者、血液供應困難地區(qū)的患者等）,自體輸血的禁忌證,血液已被細菌污染血液可能被腫瘤細胞污染嚴重貧血者膿毒血癥或菌血癥者胸、腹開放性損傷超過4小時或血液在體腔中存留過久,自體輸血的分類,根據(jù)血液來源和保存方法主要可分為：貯存式自體輸血稀釋式自體輸血回收式自體輸血,白細胞過濾,白細胞過濾,原理：通過機械的阻滯作用以及依賴白細胞

17、的黏附特性使血液通過特殊材料制成的濾膜后將白細胞黏附在其上優(yōu)質(zhì)的白細胞過濾器，可使每單位血液中殘留白細胞數(shù)低于106個，紅細胞回收率>90％，血小板回收率≥85％,白細胞過濾的作用,預防非溶血性發(fā)熱性輸血反應預防輸血相關性移植物抗宿主病(TA-GVHD)發(fā)生: 一般認為輸注血液中殘留的白細胞數(shù)低于106, 可使TA-GVHD的危害大為降低,預防某些輸血相關病毒的傳播 巨細胞病毒等與白細胞呈高親和性，而去除白細胞可防止這些病

18、毒通過輸血傳播預防HLA同種異體免疫反應 預防同種異體免疫反應，輸注的血液或血液成分中所殘留的白細胞總數(shù)應少于5×106,血液輻照,血液輻照,由于異體血液中含有大量的淋巴細胞等免疫活性細胞，可發(fā)動針對受體靶器官的免疫反應，導致輸血相關性移植物抗宿主病(TA-GVHD) 發(fā)生滅活血液制品內(nèi)淋巴細胞的最常用及有效的方法是射線輻照目前國際推薦：輻照血液是預防TA-GVHD的最適宜方法,血液輻照的適應證,兒科輸血尤其是先天

19、性免疫缺陷小兒和早產(chǎn)兒獲得性免疫抑制的人群（自體、異體骨髓或外周血干細胞移植患者）等接受I、II級親屬血液的患者，前者提供的各種血液制品輸前必須輻照,輻照的對象可以是全血、紅細胞、血小板、粒細胞等血液有形成分，目前主要應用于TA-GVHD高危人群，極大地提高了臨床輸血的安全性,血液輻照劑量,最佳輻照劑量：應使淋巴細胞達到最大的滅活而對其他血液成分的損傷為最小國內(nèi)一般推薦為25～30Gy,三、大量輸血,大量輸血多見于,嚴重外傷出血

20、術中及術后大出血消化道大出血產(chǎn)后大出血宮外孕破裂出血創(chuàng)傷性肝、脾破裂出血等,大量輸血,定義：是指等同于患者自身血容量的輸血治療，或是在24小時內(nèi)輸入多于10單位的壓積紅細胞有些學者將1小時內(nèi)輸入多于4單位的壓積紅細胞也歸入大量輸血除了輸入紅細胞外，患者往往還輸入了其他類型的血液制品,大量輸血的治療,首先恢復血容量，維持組織灌注和供氧控制出血 - 病因治療 - 合理應用成分血 - 糾正凝血紊亂,維持循

21、環(huán)血容量,目的：防止低血容量性休克以及隨之發(fā)生的高死亡率的多器官功能衰竭注意： - 低體溫增加終末器官衰竭和凝血紊亂的風險 - 由于短時間內(nèi)輸入大量液體 因此所輸入的液體要預熱,大量輸血,對于大量輸血，國外經(jīng)驗為：,每輸入4U壓積紅細胞，輸入2U新鮮冰凍血漿(FFP)每輸入8U壓積紅細胞，輸入一個單采血小板輸入第16U壓積紅細胞時，應經(jīng)驗性輸入10U冷沉淀當血中鈣離子濃度低于1.0mmol/L時應注意補鈣，優(yōu)先選

22、擇氯化鈣，因為其有效鈣離子濃度是葡萄糖酸鈣的3倍,大量輸血中的血小板輸注,推薦：對于急性失血患者，血小板輸注的最低閾值為50×109/L復合外傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時，應保持血小板計數(shù)>100×109/L在進行性失血情況下，血小板輸注的建議閾值為75×109/L,大量輸血導致的死亡三聯(lián)癥,死亡三聯(lián)癥: - 酸中毒 - 低體溫 - 凝血紊亂 死亡三聯(lián)癥與大量出血、輸血量以及所輸注

23、的血液成分密切相關死亡三聯(lián)癥通常在輸入16單位血液后，仍無法控制出血時出現(xiàn),采用正確治療方案可以降低死亡三聯(lián)癥 在輸血過程中，要對這些并發(fā)癥保持高度警惕并及時處理從總體上權(quán)衡利弊進行治療對于良好的預后非常關鍵 在大量輸血中，使用重組的活化凝血因子Ⅶ(rFVIIa)具有明顯的止血作用,輸血技術規(guī)范部分內(nèi)容,山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）,第二十八條 輸血患者血型鑒定和交叉配血不得同時使用一個血液標本。應先進行血型鑒定，需要輸

24、血時再另外采集血樣。緊急輸血患者采集血樣時醫(yī)護人員要兩人核對相關信息，并在病程記錄上雙簽名。,山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）,第十七條 嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度。經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由上級醫(yī)師核準簽名。臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，需科室主任審核簽名，經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診或輸血科（血庫）負責人同意，報醫(yī)務處（科）批準。輸全血和大量用血申請單由輸血科（血庫）保存。 醫(yī)院應有緊急用血預案，并能得

25、到落實。緊急用血時須征得上級醫(yī)師同意，并記入病歷，事后按照以上要求補辦手續(xù)。,山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）,第三十五條 配血合格后，輸血科（血庫）人員應及時通知臨床用血科室，由醫(yī)護人員憑取血單（到輸血科（血庫）取血。取血單應當詳細注明患者姓名、科別、住院號（門診號）、ABO和RhD血型、不規(guī)則抗體篩查結(jié)果、血液信息、醫(yī)師簽名、日期等。取血時必須使用取血專用保存箱。,山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）,第四十三條 輸血前將血袋內(nèi)

26、的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續(xù)輸注?；颊邿o輸血（不良）反應等特殊情況，一般不得在輸血中途拔掉輸血器，以免造成血液人為污染。,山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）,第四十四條 輸血過程中應先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察患者有無輸血不良反應。重點監(jiān)測以下幾個階段：開始輸血前；開始輸血后

27、15分鐘以內(nèi)；輸血過程中至少每小時一次；輸血結(jié)束后4小時。,血液制品輸注的時間限制,開始 結(jié)束全血 離開冰箱后30min內(nèi) 4h內(nèi)懸浮紅 離開冰箱后30min內(nèi) 4h內(nèi)血小板 立即 20min內(nèi)血漿 30min內(nèi)

28、 30min內(nèi)冷沉淀 立即 4h內(nèi)，以最快 速度輸注,珍惜寶貴的血液資源，在臨床上嚴格掌握輸血指征，科學合理用血，節(jié)約用血大力推廣自體輸血，減少異體輸血，這樣可以節(jié)約血源，有效緩解血液短缺，避免輸血傳播性疾病，進一步降低輸血風險,小 結(jié),謝