慢性心衰新進(jìn)展

1、1,慢性收縮性心力衰竭診斷及治療的新進(jìn)展,廣 州中山大學(xué)附屬一院心內(nèi)科曾群英 教授2003年10月,2,[概論],一、 心力衰竭（HF）是一種復(fù)雜/嚴(yán)重的臨床癥狀群：1、HF發(fā)病率/患病率隨著年齡的增加而成倍增加；2、HF嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和生存率； HF的死亡率是同齡普通人群的4-8倍； 5年存活率與惡性腫瘤相仿； 我國50家醫(yī)院住院調(diào)查材料：HF住院率占同期心血 管病20%，死亡率占40%，說明預(yù)

2、后嚴(yán)重；3、HF診療支出負(fù)擔(dān)嚴(yán)重： 發(fā)達(dá)國家HF診療費(fèi)用占衛(wèi)生支出總經(jīng)費(fèi)1-2%，住院費(fèi)用是腫瘤2倍，所以HF防治是近年關(guān)注/研究熱點(diǎn)。,3,[概論],二、HF定義：由于任何原因的初始心肌損傷（MI、血液動(dòng)力負(fù)荷過量、炎癥）引起心肌結(jié)構(gòu)/功能異常導(dǎo)致心臟泵血量不足組織代謝需要的病理生理狀態(tài)。,4,[概論],三、HF診治的新概念：1、HF發(fā)生機(jī)制改變：舊機(jī)制： 血流動(dòng)力學(xué)異常新機(jī)制： 神經(jīng)激素-細(xì)

3、胞因子系統(tǒng)長期/慢性激活促進(jìn)心室重塑； 心室重塑導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能、表型變化； 心室重塑變化包括：心肌細(xì)胞肥大凋亡； 胚胎基因、蛋白質(zhì)再表達(dá)；心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化； 心室重塑后臨床表現(xiàn)： 心肌質(zhì)量↑ 心室容量↑ 心室形狀改變（球形）,5,[概論],三、HF診治的新概念：2、HF治療概念改變： 舊：短期的血液動(dòng)力學(xué)/藥物學(xué)措施； 新：長期的修復(fù)性策略，目的

4、改變HF心臟的生物學(xué)性質(zhì)。,6,[概論],三、HF診治的新概念：3、HF治療措施改變；舊（傳統(tǒng)）：常規(guī)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。新的標(biāo)準(zhǔn)治療（新的常規(guī)治療）： （1）神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑 ACEI β-受體阻滯劑（β-A） （2）加/不加利尿劑，重度者加醛固酮拮抗劑， （3）癥狀不能控制者加強(qiáng)心劑（Digoxine） 總之： ACEI： ±利尿劑（重者+醛固酮受體拮抗劑）

5、 β-A： ±地高辛,,7,[概論],三、HF診治的新概念：3、HF治療措施改變；說明 （1）地高辛從首選→輔助用藥； 地高辛不能降低病死率，僅改善癥狀；不主張?jiān)缙趹?yīng)用； NYHA心功能Ⅰ級(jí)不用地高辛； （2）利尿劑：治療HF必不可少；保證ACEI、β-A作用及減少不良反應(yīng)；NYHA心功Ⅰ級(jí)無體液潴留不用； （3）單純血管擴(kuò)張劑已排除治HF之外，因激活神經(jīng)

6、內(nèi)分泌，使HF惡化，增加死亡率。,8,[HF臨床評定],一、 臨床評估（一）心臟病性質(zhì)及程度判斷1、病史及PE 確定心臟原發(fā)?。汗谛?、高血壓、風(fēng)心、擴(kuò)張性心肌病、其他 確定：左、右、全HF；,9,[HF臨床評定],一、 臨床評估（一）心臟病性質(zhì)及程度判斷2、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）UCG①診斷心室、心肌或心瓣膜病變；②定量/性心臟結(jié)構(gòu)；③測量LVEF、LVEDV、LVESR及判斷預(yù)后；④區(qū)別收縮或舒張功

7、能不全；⑤評價(jià)治療效果及預(yù)后。（2）核素心室造影、心肌灌注顯像 診斷及鑒別診斷。 LV容量、LVEF；,10,[HF臨床評定],一、 臨床評估（一）心臟病性質(zhì)及程度判斷2、實(shí)驗(yàn)室檢查（3）χ線 心臟大小 肺淤血/水腫，肺原有病變；（4）ECG MI、心損、心律失常診斷（5）CAG： 診斷、鑒別診斷 判斷心肌存活-血管重建必要性；,11,[HF臨床評定],一、 臨床

8、評估（一）心臟病性質(zhì)及程度判斷2、實(shí)驗(yàn)室檢查（6）判斷心肌存活其他方法： 多巴酚丁胺+DBE（超聲負(fù)荷試驗(yàn)） ECT（核素心肌灌注顯像） PET（氟脫氧葡萄糖為示蹤劑的正電子發(fā)射斷層攝影）（7）心肌活檢。,12,[HF臨床評定],一、 臨床評估（二）心功判斷 1、NYHA心功能分級(jí) Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí) 2、6min步行法 判斷運(yùn)動(dòng)耐力、預(yù)后；（三）體液潴留及

9、程度判斷 體重、頸靜脈、肝頸回流征、大小循環(huán)水腫；（四）其他生理功能評價(jià) 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查 Holter ECG （動(dòng)態(tài)心電圖）,13,[HF臨床評定],二、HF治療評估（一）臨床心功能狀況評估 NYHA心功能 6min步行試驗(yàn)（二）疾病進(jìn)展評估 1、 死亡率及住院次數(shù)； 2、 綜合評估； 死亡 猝死 癥狀惡化（NYHA心功

10、能分級(jí)加重） 加藥劑量或改藥及增加新藥 住院事件及經(jīng)濟(jì)效益,14,[HF預(yù)防],△"三防" 一、防止初始心肌損害 1、四高一抽 高血壓、高血脂、高血糖、高體重、抽煙 2、冠心病一、二級(jí)預(yù)防（HOPE） 3、風(fēng)心、心肌炎/病預(yù)防 二、防止心肌進(jìn)一步損害 ACS：三抗（抗凝、抗缺血、抗脂） AMI后，ACEI（沙坦）

11、、β-A 三、防止心肌損傷后惡化 已有HF：用ACEI（沙坦）、β-A,15,[HF預(yù)防],△HF致死方式：一、"三分式"死亡方式： 1/3完全未預(yù)料猝死； 1/3HF惡化基礎(chǔ)上猝死； 1/3泵功能進(jìn)行性衰竭死亡二、HF猝死原因： AMI、HPE（急性肺栓塞）心室破裂,16,[HF治療],一、病因及誘因去除或緩解： 1、瓣膜性心臟病HF 任何內(nèi)科或藥物均不能消除/緩解

12、機(jī)械性損害 NYHA心功II級(jí)或以上 AOS（重度）病變+暈厥、AP介入或換瓣 2、改變生活方式： 根據(jù)實(shí)際情況適而可止運(yùn)動(dòng) 預(yù)防鏈感 3、定期隨訪 4、不推薦應(yīng)用營養(yǎng)劑或激素 包括Co-Qco、Inosine、FDP 生長激素 5、避免應(yīng)用消炎痛、Ⅰ類抗心律失常藥物 未經(jīng)證實(shí)對HF有益的CCB,17,[HF治療],二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：（一）

13、利尿劑 1、有體液潴留或原先有過體液潴留的HF均應(yīng)給予利尿劑；NYHA心功能Ⅰ級(jí)一般無需給利尿劑； 2、不能單一用利尿劑治HF，一般應(yīng)與ACEI、β-A合用； 3、輕度體液潴留，腎功能正常HF適用氯噻嗪，顯著體液體液潴留、腎功能損害HF用呋噻米； 4、利尿劑從小劑量開始（H.CT 25mg/d，呋噻米20 mg/d）逐漸加量（H.CT 100mg/d，呋噻米無定量）； 5、體重是判斷療效和調(diào)

14、整劑量指標(biāo)； 6、利尿劑用量要恰當(dāng)；,18,[HF治療],二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：（一）利尿劑 7、用利尿劑過程中，出現(xiàn)LBP氮質(zhì)血癥時(shí)，已無體液潴留，可能是利尿劑過量，血容量不足，需減少利尿劑用量，如有體液潴留LBP，氮質(zhì)血癥，可能是HF惡化，終未器官灌注不足，需繼續(xù)利尿+多巴胺/多巴酚丁胺； 8、出現(xiàn)利尿劑抵抗（HF惡化）時(shí)，可用 （1） 靜脈用lasix（1-5mg/min） （2） 2或

15、2種以上利尿劑合用； （3） 加小劑量多巴胺/多巴酚丁胺（增加腎血流量）,19,[HF治療],二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：（二） ACE-I 1、 全部收縮性HF患者必須用ACEI，包括無癥狀性HF，LVEF<45%者，除非有禁忌證或不耐受。 2、 ACEI療效在數(shù)周--數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見改善，仍可降低疾病進(jìn)展危險(xiǎn)。 3、 ACE-I不良反應(yīng)可能早期發(fā)生，但不妨礙長期應(yīng)用。ACE-I不良反應(yīng)

16、： （1） 與AngII抑制有關(guān)：LBP腎功能惡化、高血鉀 （2） 與激肽積聚有關(guān)：咳嗽、血管性水腫 4、 ACE-I需無限期、終生應(yīng)用，其劑量：從極小劑量開始，能耐受時(shí)3-7d劑量加倍，直至目標(biāo)劑量/最適合劑量。(見下表),20,21,[HF治療],二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：（二） ACE-I 5、 ACEI與藥物合用： 一般可與利尿劑合用，無液體潴留，亦可單獨(dú)應(yīng)用，無需補(bǔ)鉀 與β-A合用和

17、/或地高辛合用； 可與沙坦合用（？） 6、 ACEI禁忌癥：血管神經(jīng)性水腫，無尿性腎衰、妊娠婦女； ACEI慎用： （1）雙側(cè)腎A狹窄； （2）Cr↑>225.2μmol/L (3mg/dl）； （3）高鉀 C>5.5mmol/L )； （4）LBP（SP<90mmHg）,22,[HF治療],二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：（三）β-受體阻滯劑1、 β-受體阻滯劑（β-

18、A）適應(yīng)證： 所有慢性收縮性HF、NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)，LVEF<40%，病情穩(wěn)定者均須用β-A，除非有禁忌證或不耐受。2、 告知患者： （1） 用β-A治療2~3個(gè)月癥狀才出現(xiàn)改善，即使不改善亦能防止疾病進(jìn)展； （2） 不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期治療。,23,[HF治療],二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：（三）β-受體阻滯劑3、β-A用藥時(shí)機(jī)及用法：（1）β-A不能用于搶救的AHF；難治性HF

19、需靜脈給藥者；（2）NYHA心功能Ⅳ級(jí)HF患者需病情穩(wěn)定（4d內(nèi)未靜脈用藥，無液體潴留/體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專科醫(yī)生指導(dǎo)應(yīng)用。（3）從極少劑量開始2-4周加倍（見下表）（4）達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量后長期維持，不按患者治療反應(yīng)來確定劑量,24,25,[HF治療],二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：（三）β-受體阻滯劑4、β-A禁忌證：（1） 支氣管痙孿病；（2） HR<60次/min；（3） Ⅱ°以上AvB

20、；（除非安裝了起博器）；（4） 有明顯尿潴留，需大量利尿者，暫不用。,26,[HF治療],二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：（三）β-受體阻滯劑5、β-A應(yīng)用的監(jiān)測：（1）血壓：LBP，首劑或加量在24~48h的發(fā)生，加α-A更易發(fā)生；處理。ACEI或擴(kuò)血管藥，與β-A分開用/天；利尿劑不減量。（2）體液潴留HF↑：起始治療3~5d體重↑，如不處理，1-2ωHF惡化，需處理：測體重/d，有體重↑，加大利尿劑；（3）S.B（HR<

21、;55次/分）或AvB（Ⅱo、Ⅲo AvB）應(yīng)減藥/停藥,27,[HF治療],二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：（四）洋地黃制劑： 1、適應(yīng)證：①收縮性HF，與利尿劑某種ACEI β-A合用；②快速性室率Af 2、NYHAⅠ級(jí)不用； 3、用法：0.125~0.375mg/d(0.25mg/d占70%)>70a.腎功能不全用0.125mg/qd或qod 4、注意事項(xiàng)： （1） 血清地高辛濃度測定需否，意

22、見不一； （2） 地高率安全耐受性良好，不良反應(yīng)發(fā)生于大劑量，但HF不需用大劑量； （3） 長期應(yīng)用一般認(rèn)可劑量地高率是否產(chǎn)生不良反應(yīng)，尚不清楚。,28,[HF治療],三、其他/有前途藥物：（一）醛固酮拮抗劑（ALD受體拮抗劑） 1、作用： （1）心肌存在ALD受體，使心肌出現(xiàn)低鉀 、低鎂 （2）使自己神經(jīng)功能失調(diào)，交感N↑：副交感N↓ （3）ALD使心肌纖維化（Ⅰ、Ⅲ型膠原mRNA表達(dá)增

23、加），心肌重塑致HF↑。 2、用法： 近期或目前NYHA心功能Ⅵ級(jí)者，用螺內(nèi)酯20mg/d。,29,[HF治療],三、其他/有前途藥物：（二）ARB（AngⅡ受體阻滯劑） 1、作用：ARB治療HF有效：ELITE 試驗(yàn)，Val-HeFT試驗(yàn) 2、可用于不耐受ACE-I患者； 3、HF不能用β-A時(shí)，可用ARB+ACE-I 4、ARB可引起LBP，高血鉀，腎功能↓，但不引起咳嗽

24、及血管性水腫。（三）CCB（鈣拮抗劑） 1、CCB缺乏治療HF有效證據(jù)，一般不宜用于治療HF 2、氨氯地平和非洛地平有臨床試驗(yàn)顯示用藥安全性，氨氯地平對生存率無不利影響。,30,[HF治療],三、其他/有前途藥物：（四）環(huán)腺苷酸（CAMP）依賴性正性肌力藥物 1、 分類： ①β-Ad激動(dòng)劑，多巴胺、多巴酚丁胺； ②磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng) 2、適應(yīng)怔： （1） 不主張

25、對CHF者長期、間歇靜滴用藥； （2） 心臟移植前的終末期HF，術(shù)后急性HF難治性HF短期應(yīng)用3~5d 3、用法： 多巴酚丁胺2~5μg/Kg/min 米力農(nóng)：負(fù)荷量：50μg/Kg，后0.375~0.75μg/Kg/分。,31,[HF治療],四、HF特殊類型或特殊問題：（一）HF并心律失常1、 AF并HF，致腦拴塞16%/年： （1） 有條件者用Cordacone （可達(dá)龍）dofetil

26、ide復(fù)律并維持竇律； （2） 不能復(fù)律及維持竇律者，用洋地黃，減慢心室率，避免以減慢HR為目標(biāo)使用β-A，CCB?？鼓A法林（令）2NR 2~3為宜； （3）陣發(fā)性治療也然。2、非陣發(fā)室/室上性心律失常、無癥狀不主張用抗心律失常藥物。,32,[HF治療],四、HF特殊類型或特殊問題：（一）HF并心律失常3、持續(xù)室速室顫，曾有猝死復(fù)蘇，室上速伴室率快，血液動(dòng)力學(xué)障礙者，應(yīng)抗心律失常治療；4、Ⅰ類抗心律失常藥物一般不宜

27、用于HF（↑猝死）除非難治性、致死性心律失常可短期應(yīng)用。Ⅲ類推薦用胺碘酮治療HF併心律失常，但不推薦預(yù)防應(yīng)用；5、誘因（低K+、Mg2+等）糾正及控制HF。6、體內(nèi)自動(dòng)電復(fù)律器安置。,33,[HF治療],四、HF特殊類型或特殊問題：（一）HF并心律失常3、持續(xù)室速室顫，曾有猝死復(fù)蘇，室上速伴室率快，血液動(dòng)力學(xué)障礙者，應(yīng)抗心律失常治療；4、Ⅰ類抗心律失常藥物一般不宜用于HF（↑猝死）除非難治性、致死性心律失?？啥唐趹?yīng)用。Ⅲ類推

28、薦用胺碘酮治療HF併心律失常，但不推薦預(yù)防應(yīng)用；5、誘因（低K+、Mg2+等）糾正及控制HF。6、體內(nèi)自動(dòng)電復(fù)律器安置。,34,[HF治療],四、HF特殊類型或特殊問題：（二）瓣膜病性HF 1、 有瓣膜病的HF藥物治療作用有限， 2、 嚴(yán)重AoI可用降低后負(fù)荷藥物（硝苯地平應(yīng)用較多） 3、 MS+AF 發(fā)生率中危險(xiǎn)性高，應(yīng)用抗凝； 4、 Ms、AoS有癥狀者應(yīng)考慮手術(shù)， MI

29、、AoI有癥狀同樣適用手術(shù)； 無明顯癥狀LVEF↓心臟擴(kuò)大也可考慮手術(shù)； 手術(shù)方式：瓣膜修補(bǔ)術(shù)、瓣膜置換術(shù)，MS用經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)。,35,[HF治療],四、HF特殊類型或特殊問題：（三）HF的抗凝/抗血小板治療 原則： 1、HF+Af或有栓塞史須長期抗凝：華法林、INR 2~3； 2、LVEF↓↓左室壁瘤、心臟↑↑、心腔內(nèi)有血栓，抗凝與否未定。

30、3、HF用抗血小板治療以預(yù)防CAD事件，適用證未建立。（四）HF的氧療 1、HF的并非氧療適應(yīng)證，可能使血流動(dòng)力學(xué)惡化； 2、HF+嚴(yán)重睡眠低O2血癥者，夜間給氧有益。,36,[小結(jié)],一、HF治療應(yīng)依心功能（NYHA）不同分級(jí)：Ⅰ級(jí)：控制危險(xiǎn)因素，ACEI（沙坦）Ⅱ級(jí)：ACEI（沙坦）利尿劑、β-A、用/不用地高辛；Ⅲ級(jí)：ACEI（沙坦）、利尿劑、β-A、地高辛；Ⅳ級(jí)：ACEI（沙坦）、利尿劑、地高辛、