乙肝特殊人群抗病毒治療幻燈

1、慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治療,,慢性乙型肝炎的特殊患者,HBV相關(guān)的失代償期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝細(xì)胞癌患者；處于特殊年齡或生理階段患者：老年患者、兒童患者與妊娠患者；合并其他疾病狀態(tài)的患者：合并其他病毒感染、合并腎臟疾病、合并自身免疫性甲狀腺功能異常以及需接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療的患者；ALT≤2×ULN的患者：ALT正常且40歲以上患者與高HBV DNA載量且ALT 在1～2×

2、;ULN的患者。,1. HBV相關(guān)失代償肝硬化患者,定義：Child-Pugh分級(jí)B/C級(jí)肝硬化患者抗病毒指征：HBV DNA 高于檢測(cè)下限治療療程：較長(zhǎng)，終生治療藥物：核苷（酸）類似物：LAM、ADV、LdT與ETV 不建議應(yīng)用IFN：普通IFN與Peg-IFN 需要注意的問題：耐藥、監(jiān)測(cè)腎功能、肌酸激酶與乳酸酸中毒情況.,2.原發(fā)性肝癌患者,HBV相關(guān)HCC患者抗病毒治療應(yīng)綜合患

3、者ALT、HBV DNA、肝硬化代償情況以及腎功能等因素決定治療方案抗病毒治療首選為IFNIFN-α既可抗病毒又可以達(dá)到抗腫瘤的效果，可延遲腫瘤復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者的中位生存期。 不能耐受患者選擇NALAM、ADV、ETV與LdT等核苷（酸）類似物,2.原發(fā)性肝癌患者,對(duì)于肝功能穩(wěn)定，接受肝動(dòng)脈灌注化療的患者，為防止化療導(dǎo)致HBV DNA的激活進(jìn)而損傷肝功能，應(yīng)在化療開始前給予核苷（酸）類似物預(yù)防性治療晚期肝癌、門靜脈主要分支栓塞

4、、無IFN-α禁忌證的患者，給予動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合IFN-α治療可使患者受益，延長(zhǎng)患者的生存期,3.兒童患者,FDA推薦治療：普通IFN-α（2-17歲）、LAM（2-17歲）與ADV（12-17歲） IFN-α推薦劑量為每周3次，每次6 MIU/m2體表面積，最大可達(dá)每次10 MIU/m2體表面積 LAM推薦劑量為3 mg/（kg·d），最大劑量為100 mg/d ADV治療年齡12-17歲兒童患者的推薦劑量與用法

5、與成年患者相同,4. 妊娠患者,應(yīng)盡可能在妊娠前完成抗病毒治療（在孕前6個(gè)月），處于孕期的慢性乙型肝炎患者進(jìn)行抗病毒治療要考慮抗病毒藥物的妊娠安全性這一難題 意外妊娠患者的抗病毒治療：抗病毒治療期間意外妊娠的患者，根據(jù)患者所應(yīng)用的抗病毒藥物而采取不同的處理措施 IFN抗病毒治療期間意外妊娠的患者需終止妊娠。 LAM: 患者充分溝通下，繼續(xù)應(yīng)用 LdT：繼續(xù)抗病毒治療 ADV、ETV

6、：換用LAM或LdT,4. 妊娠患者,妊娠期間肝炎發(fā)作患者的抗病毒治療： 1. 對(duì)于ALT輕度升高的妊娠期患者可密切觀察或暫給予保肝對(duì)癥治療，待分娩后再進(jìn)行抗病毒治療。 2. 對(duì)肝臟病變較重的妊娠期患者，在與患者充分協(xié)商并簽署知情同意后，可考慮應(yīng)用抗病毒治療。對(duì)于此類患者可考慮應(yīng)用LAM進(jìn)行抗病毒治療。,4. 妊娠患者-HBV感染的垂直傳播阻斷,1.妊娠患者血清HBV DNA含量是關(guān)鍵2.免疫阻斷失敗的患者中約90%

7、母親為HBeAg陽性3. 有效的抗病毒治療可以顯著降低HBV垂直傳播的發(fā)生率 ： 主要證據(jù)來源于LAM與LdT4. 妊娠結(jié)束后的后續(xù)治療-監(jiān)測(cè)、停藥,4. 妊娠相關(guān)HBV感染,男性抗病毒治療患者生育下一代問題：對(duì)于應(yīng)用IFN抗病毒治療的男性患者，應(yīng)在停藥后6個(gè)月方可考慮生育下一代。對(duì)于應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據(jù)表明核苷（酸）類似物治療對(duì)精子以及胎兒的不良影響，可在與患者充分溝通的前提下考

8、慮生育下一代。,5.合并HCV/HIV感染患者,合并HCV感染： 1. 合并HCV感染可加重患者病情 2. HCV與HBV感染的相互作用 3. 共感染抗病毒治療時(shí)機(jī)與方案的選擇 4. 注意抗病毒過程中的監(jiān)測(cè),5.合并HCV感染患者,※ 注意避免IFN與LdT的聯(lián)合。,5. 接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物患者,HBsAg陽性患者，應(yīng)用免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物治療期間或治療后，20%～50%可發(fā)

9、生HBV DNA載量升高，部分患者可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高和黃疸等對(duì)于HBsAg攜帶者：在應(yīng)用免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物治療前2～4周均應(yīng)用核苷（酸）類似物預(yù)防治療。預(yù)防用藥應(yīng)選擇抑制HBV DNA作用迅速的藥物，如LAM、LdT與ETV。因IFN-α具有骨髓抑制作用，不建議用于此類患者的預(yù)防治療,5. 接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物患者,如：基線 HBV DNA＜5 log10拷貝/ml：化療結(jié)束后6個(gè)月停藥。 HBV DNA＞5 lo

10、g10拷貝/ml：繼續(xù)治療直至達(dá)到一般患者抗病毒治療停藥標(biāo)準(zhǔn)HBsAg陰性，抗-HBc陽性患者密切監(jiān)測(cè)患者HBV病毒學(xué)標(biāo)志物以及HBV DNA載量等,6. 合并腎臟疾病的治療,慢性乙型肝炎合并腎臟疾病患者的抗病毒治療主要包括兩種情況：HBV相關(guān)腎臟損害，主要為HBV相關(guān)腎小球腎炎（hepatitis B virus associated glomerulonephritis， HBV-AG）的抗病毒治療問題；合并其他腎病，主要為

11、慢性腎功能不全患者的抗病毒治療問題。,6. 合并腎臟疾病的治療,抗病毒治療是HBV-AG治療的關(guān)鍵多項(xiàng)臨床研究報(bào)道，LAM治療HBV-AG，隨著HBV DNA抑制、HBeAg清除，患者腎臟疾病亦可明顯緩解ADV臨床試驗(yàn)表明，該藥物可在部分患者出現(xiàn)血肌酐水平升高，因此應(yīng)慎重選擇ADV用于HBV-AG患者治療 LdT與ETV尚缺乏相應(yīng)臨床證據(jù)。,6. 合并腎臟疾病的治療,核苷（酸）類似物治療HBV-AG患者的指征為確診的HBV-AG

12、患者HBV DNA可檢出患者目前關(guān)于核苷（酸）類似物用于HBV-AG患者治療的療程尚無統(tǒng)一意見尚無確切證據(jù)表明普通IFN-α治療HBV-AG的療效，Peg-IFN治療HBV-AG尚缺乏證據(jù)。,小結(jié),1. HBV相關(guān)肝硬化人群 HBV DNA陽性；不建議IFN；注意耐藥檢測(cè)、腎功能、 乳酸酸中毒、CK等監(jiān)測(cè).2. HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌患者: 建議IFN治療，顯著降低死亡率與復(fù)發(fā)率3. 兒童患者：IFN