冠心病早期診斷策略

1、冠心病的早期診斷策略,,,冠心病早期診斷策略冠心病基本診斷方法的評價冠心病的早期診斷思路,冠心病早期診斷策略,,主要有三點：,診斷出心肌缺血或梗死鑒別是心肌缺血還是心肌梗死明確引起心肌缺血或梗死的冠狀動脈病變,診斷出心肌缺血或梗死,發(fā)作時和緩解后的癥狀特點心電圖的特征性改變心肌酶學或心肌損傷標志物的異常升高,若錯過發(fā)作時診斷機會,有無心肌缺血,心臟負荷（運動、藥物）實驗（心電圖、超聲心動圖、核素心肌灌注顯像），在心臟負荷狀態(tài)

2、下誘發(fā)并檢出可逆性心肌缺血,有無心肌梗死,心電圖演變心肌酶學,鑒別心肌缺血還是心肌梗死（非常重要）,依據：發(fā)作時的臨床特點（最重要）心電圖特征性改變（佐證）心肌酶學、損傷標志物異常升高（最終依據）,明確引起心肌缺血或梗死的冠狀動脈病變,是診斷冠心病的最直接解剖依據依據：無創(chuàng)冠狀動脈CT有創(chuàng)冠狀動脈造影（金標準）,關鍵點：,慢性穩(wěn)定性冠心病,盡早檢出心肌缺血和冠狀動脈嚴重狹窄病變,急性冠脈綜合癥,盡快診斷出心肌缺血或心肌梗死

3、，以便急救和規(guī)范治療,特別是急性冠脈綜合癥雖多有前驅癥狀，但很輕微，極易忽視而漏診，是冠心病早期診斷中的重點和難點,,冠心病基本診斷方法的評價,,,常用方法：臨床癥狀、靜息心電圖、運動心電圖、負荷超聲心動圖、負荷同位素心肌顯像、冠狀動脈CT血管成像技術、冠狀動脈造影術。難點：合理和優(yōu)化應用 評價：臨床癥狀和靜息心電圖心臟負荷試驗心肌酶學和心肌損傷標志物,臨床癥狀和靜息心電圖,特征性發(fā)作的臨床表現伴心電圖特征性改變（診斷的基

4、石和重要依據）臨床癥狀：胸痛或胸悶發(fā)作的部位、性質、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解方式等特征性表現。結合心電圖特征性改變。尤其對ACS的早期診斷更為重要。,,心電圖：心肌缺血心絞痛：胸痛發(fā)作時ST段變化，胸痛緩解后ST段回復心肌梗死：典型心肌梗死的動態(tài)演變。在非胸痛發(fā)作時診斷冠心病有局限性：不發(fā)作時心電圖正常不能除外有冠心病心絞痛非心肌缺血發(fā)作時持續(xù)無演變的非特異性ST-T改變，臨床上不能單憑靜息心電圖輕易下結論為心肌缺血。,

5、心臟負荷試驗,定義：患者在運動或藥物負荷狀態(tài)下誘發(fā)心肌缺血，同時應用心電圖、超聲心動圖或核素心肌灌注現象等方法觀察和記錄的系列檢查。作用：直接檢出心肌缺血，間接提示血供區(qū)冠狀動脈有嚴重的狹窄和病變存在。臨床應用：慢性穩(wěn)定性冠心病常規(guī)篩查診斷。準確性70%~90%。包括：運動心電圖、負荷超聲心動圖、負荷核素心肌灌注顯像。,,心電圖運動試驗：平板或踏車運動試驗患者在運動負荷下，觀察心電圖變化，檢測是否誘發(fā)出心肌缺血，準確率約70

6、%。優(yōu)點：簡便易行。缺點：有一定的假陽性率和假陰性率，冠狀動脈低于70%的狹窄很難早期發(fā)現。,,負荷超聲心動圖：依據負荷狀態(tài)下誘發(fā)心肌缺血時表現的室壁運動異常診斷冠心病，準確率約80%。不如運動心動圖簡便易行，臨床未常規(guī)應用。,,負荷核素心肌灌注顯像：通過檢測負荷狀態(tài)下心肌可逆性灌注缺損即心肌缺血而診斷冠心病，準確率約90%。診斷穩(wěn)定性冠心病最準確的無創(chuàng)方法，診斷價值國際公認。檢查價格較貴，同位素供應不方便，有放射性。,,

7、多層螺旋CT（MSCT）：MSCT冠狀動脈能通過造影劑直接顯示冠狀動脈病變部位、狹窄程度甚至性質，是目前診斷冠狀動脈狹窄和斑塊最新的無創(chuàng)影響方法。對直徑≥1.5mm的冠狀動脈節(jié)段，診斷冠狀動脈狹窄敏感性為83%~93%，特異性為82%~97%，陽性預測率92%~98%。通過CT值，能夠判斷冠狀動脈斑塊大體組織成分和性質，從而初步評估板塊的危險性。,,MSCT會受到心率、節(jié)律、冠狀動脈鈣化、支架、起搏器等因素影響，還存在X射線輻射安

8、全問題，應嚴格把握檢查指征，不能作為冠心病診斷的篩查手段。,,冠狀動脈造影：通過選擇性冠狀動脈內注入造影劑而使冠狀動脈顯影的有創(chuàng)技術，可直接顯示冠狀動脈解剖及冠狀動脈病變部位、狹窄程度和基本性質。是診斷冠心病及其他冠狀動脈疾病最準確的檢查方法和金標準?？梢悦鞔_診斷，決定治療策略；評價和預測患者長期預后。有創(chuàng)檢查，有并發(fā)癥風險，應嚴格指征。,,新技術：光學相干顯像（OCT）：分辨率更高，是IVUS的10倍，達10um，對不穩(wěn)定斑

9、塊診斷和評估前景更好。虛擬組織成像,心肌酶學和心肌損傷標志物,,臨床上采用多指標（如心肌梗死3項：Myo、CK-MB、TnT）相互應證、多檢測點（至少3個，如梗死后6~8小時、16~24小時、24~48小時）連續(xù)檢測應證，觀察峰值，降低漏診率，提高診斷準確性。心肌酶雖然是急性心肌梗死最后診斷的最終依據，但在診斷ST段抬高型急性心梗中，決不能因等待酶的升高確診而耽誤冠狀動脈血運重建治療（急診PCI或溶栓治療），應根據癥狀和心電圖盡快迅

10、速作出診斷，盡快行血運重建。TnT或TnI主要在ACS的非ST段抬高型急性心梗的診斷和不穩(wěn)定心絞痛危險分層中價值很大。,,冠心病的早期診斷思路,,,無論是穩(wěn)定性冠心病還是ACS，冠心病早期診斷基本策略是：早期診斷心肌缺血或梗死早期診斷出缺血或梗死相關病變,病史臨床癥狀心電圖,直接建議冠狀動脈造影相關冠狀動脈血運重建,心臟負荷試驗CTA,冠狀動脈造影相關冠狀動脈血運重建,系統(tǒng)檢查確定或排除其他心血管疾病冠狀動脈造影確診或

11、除外冠心病,穩(wěn)定冠心病,可確診,不可確診,負荷試驗陽性或CTA顯示較重冠狀動脈狹窄,仍不能確診,急性冠脈綜合癥ACS,胸痛特點心動圖變化,盡快冠狀動脈血運重建溶栓急診PCI,確診ST段抬高型急性心梗,危險分層和相應治療,確診非ST段抬高型心?；虿环€(wěn)定心絞痛,可疑和不能確診者,再觀察6~12小時測定心肌酶學和損傷標志物水平,確診,相應治療,除外ACS,進一步檢查確定或除外冠心病或其他心血管疾病,,ACS一定要盡快準確診斷，不能因