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文檔簡介
1、診斷冠心病最準確的方法是什么?,冠脈造影心電圖常規(guī)心電圖運動心電圖動態(tài)心電圖心臟超聲冠脈血管內(nèi)超聲放射性核素檢查病史采集體格檢查,第一個誤區(qū),知道冠脈造影是冠心病診斷的金標準,“金色的光芒籠罩一切”,而忽略仔細詢問病史,造成誤診或漏診,冠病的臨床分型中,癥狀在診斷中起作用的有幾個?,穩(wěn)定型心絞痛(stable angina)不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina)變異型心絞痛(variant angina)
2、急性心肌梗塞(AMI)無痛性心肌缺血(silent myocardial ischemia)缺血性心肌?。╥schemic cardiomyopathy)心臟性猝死(sudden cardiac death 30%),,關(guān)于胸痛和心絞痛,臨床上沒有胸痛(悶),能否診斷心絞痛?臨床上沒有痛(悶),能否診斷心絞痛?少數(shù)病人無胸痛或無典型心絞痛老年糖尿?。?0%),病史診斷心絞痛中,最重要的一點是什么?,痛的部位痛的性質(zhì)
3、痛的時程痛的誘發(fā)因素痛的緩解因素有無放射痛有無伴隨癥狀(大汗、瀕死感),第二個誤區(qū),病史診斷心絞痛中,認為胸痛的性質(zhì)最為重要,胸痛的性質(zhì),壓迫樣,悶壓感(30-40%)緊縮、懸吊感( 10-20 %)燒灼樣痛( 10-20 %)刺痛,刀割樣痛(5-10%)隱痛(10-20%)胸部不適(10-20%),再問,最重要的一點是什么?,部位性質(zhì)時程誘發(fā)因素緩解因素有無放射痛有無伴隨癥狀(大汗、瀕死感),典型心絞痛
4、的時程大概是多長?,下列疾病的胸痛時程大概是多長?,胸壁疾病帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎胸壁外傷心血管系統(tǒng)心肌梗死?心絞痛?主動脈夾層?心包炎?呼吸系統(tǒng)肺栓塞胸膜炎肺癌氣胸,消化系統(tǒng)膈下膿腫肝膿腫脾梗死急性胃炎縱隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝縱隔腫瘤縱隔炎神經(jīng)精神系統(tǒng)癔病過度換氣綜合征,再問,除時程外又最重要的一點是什么?,部位性質(zhì)誘發(fā)因素緩解因素有無放射痛有無伴隨癥狀(
5、大汗、瀕死感),下列疾病的胸痛誘因是由勞累活動誘發(fā)的又有多少?,胸壁疾病帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎胸壁外傷心血管系統(tǒng)心肌梗死?心絞痛?主動脈夾層?心包炎?呼吸系統(tǒng)肺栓塞胸膜炎肺癌氣胸,消化系統(tǒng)膈下膿腫肝膿腫脾梗死急性胃炎縱隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝縱隔腫瘤縱隔炎神經(jīng)精神系統(tǒng)癔病過度換氣綜合征,病史診斷心絞痛中,胸痛的時程和誘發(fā)因素最為重要,若兩者均典型,男性病人其診斷的特異性
6、可高達90%以上。女性病人診斷的特異性可能為80%。,心絞痛可能性?。?lt;5%)的疼痛表現(xiàn),胸膜炎樣疼痛 ( 尖銳或刀割樣痛并由呼吸或咳嗽誘發(fā))原發(fā)于中腹或下腹的疼痛胸痛范圍局限,可以1指尖描指胸部有觸痛或壓痛 持續(xù)數(shù)小時的胸痛 持續(xù)時間非常短的胸痛<15 s 向下肢放射的疼痛,病人男性,57歲,反復胸前區(qū)悶壓痛半年,均因勞累后誘發(fā),每次持續(xù)數(shù)分鐘,休息或含化硝酸甘油可緩解。每月發(fā)作3-4次,近日發(fā)作頻率和疼痛程度
7、增加而就診。病人無高血壓、糖尿病史,門診血脂檢查正常,且部分偏低(HDL高),問題:該病人是否是冠心?。?病人女性,45歲,反復胸前區(qū)隱痛不適1年,休息時易發(fā)作,每次持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時,活動時可減輕。每月發(fā)作3-4次,近日發(fā)作頻繁而就診。病人有高血壓史7年,糖尿病史2年,門診血脂檢查總膽固醇、LDL-膽固醇明顯增高。,問題:該病人是否診斷冠心病?,第三個誤區(qū):,過分夸大危險因素在冠心病診斷中的作用,危險因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、
8、吸煙、肥胖等)在冠心病診斷中的作用,癥狀、心電圖等異?;A(chǔ)上增加冠心病診斷可靠性沒有冠心病危險因素不能排除冠心病,診斷的確切性與癥狀、心電圖等異常最相關(guān)單純的冠心病危險因素,沒有癥狀、心電圖異常不能診斷冠心病,女,57歲,無糖尿病,無胸痛,此心電圖能否診斷冠心???,第四個誤區(qū):,心電圖ST-T改變都等于心肌缺血、冠心病,下列ST-T改變,哪種診斷冠心病心肌缺血的可靠性最高?,應該是E,但還有圖上沒有的特異性更高的ST-T改變,J點本
9、身就已壓低的斜下型ST壓低ST水平壓低伴T波對稱倒置,ST-T波改變并非心肌缺血所特有,可見于其他器質(zhì)性心臟病高血壓病心肌疾病心包疾病可見于心肌梗死.可見于電解質(zhì)紊亂可見于藥物的影響可見于其他系統(tǒng)疾病病人膽道腦可見于正常人,此ST-T能否診斷冠心?。?左束支阻滯阻滯時(本身就有ST-T改變),ST-T改變診斷冠心病相當復雜,不能輕易根據(jù)ST抬高就診斷冠心病,男,62歲,20年慢支炎病史,無胸痛,此ST-T能否診斷
10、冠心???,不診斷,診斷為右室肥厚伴勞損,男57歲,胸痛20分鐘,此能否診斷冠心???,診斷,ST-T改變特異性高,伴胸痛,男,67歲,無胸痛,糖尿病病史15年,此能否診斷冠心???,,診斷,ST-T改變特異性高,糖尿病病人可能沒有胸痛癥狀,女,43歲,16年風心病史,無胸痛,3年房顫病史,此能否診斷冠心?。?典型的洋地黃作用心電圖,不診斷,男,34歲,車禍傷, 12小時,顱內(nèi)血腫能否診斷冠心?。?顱內(nèi)血腫導致的ST-T改變,不診斷,病人男性
11、,57歲,反復胸前區(qū)悶壓痛半年,均因勞累后誘發(fā),每次持續(xù)數(shù)分鐘,休息或含化硝酸甘油可緩解。每月發(fā)作3-4次,近日發(fā)作頻率和疼痛程度增加而就診。病人今日發(fā)作時心電圖見下頁:,問題:該病人是否是冠心???,病人癥狀發(fā)作時心電圖,第五個誤區(qū):,心電圖沒有ST-T改變就能排除冠心病不是每個冠心病病人胸痛發(fā)作時都有心電圖改變,若癥狀典型,不能排除冠心病診斷,病人男性,57歲,反復胸前區(qū)悶壓痛半年,均因勞累后誘發(fā),每次持續(xù)數(shù)分鐘,休息或含化硝酸甘油
12、可緩解。每月發(fā)作3-4次,近日發(fā)作頻率和疼痛無顯著變化,未予診治,因來出差而就診,問題:該病人是否該做冠脈造影?,病人女性,45歲,反復胸前區(qū)隱痛不適1年,休息時易發(fā)作,每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘,有時活動亦可誘發(fā)。每月發(fā)作3-4次,近日發(fā)作頻繁,而就診。,問題:該病人是否該做冠脈造影?,病人男性,78歲,反復活動后心累、氣緊2+年,無明顯胸痛,感冒后易發(fā)作,伴夜間不能平臥。病人無高血壓、糖尿病。心臟超聲見左心室長大,EF 34%。,問題
13、:該病人有無可能是冠心?。?是否該做冠脈造影?,第六個誤區(qū):,冠狀動脈造影檢查的濫用,冠狀動脈造影的應用,對冠心病診斷確切的病人,若病人不愿意冠脈介入或CABG,無需行冠脈造影對冠心病診斷可基本排除的病人,無需行冠脈造影對心臟長大的心力衰竭患者,其病因可能是冠心病,若病人沒有心絞痛,沒有發(fā)作性心衰,無需行冠脈造影,根據(jù)病史和常規(guī)心電圖檢查不能明確診斷的病人,但也不能排除,為明確診斷,首選何種檢查,A 超聲心
14、動圖 B 動態(tài)心電圖 C 運動試驗 D 冠脈造影,高級誤區(qū),男,65歲。因活動后胸痛6年,加重5天入院。近6年,體力活動后感胸痛,位于胸骨中下段后,為壓榨性疼痛,伴燒灼感,持續(xù)3-5分鐘,休息可緩解。5天前,疼痛加重,每天發(fā)作5-10次,每次持續(xù)20分鐘,伴出汗、乏力、夜間和白天休息時也有胸痛發(fā)作。10年前發(fā)現(xiàn)高血壓(200/100mmHg)長期服羅布麻,未監(jiān)測血壓。半年前發(fā)生腦梗塞,吸煙7-8支/天。,發(fā) 作 時 心 電
15、圖,問題:此時能否診斷冠心病?,能診斷冠心病的哪一型?,穩(wěn)定型心絞痛(stable angina)不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina)變異型心絞痛(variant angina)急性心肌梗塞(AMI)無痛性心肌缺血(silent myocardial ischemia)缺血性心肌?。╥schemic cardiomyopathy)心臟性猝死(sudden cardiac death 30%),,阿司匹林 3
16、00mg/天氯吡格雷 75mg/天依諾肝素 40mg 皮下, 每天2次硝酸甘油靜脈滴注β-阻滯劑 倍他樂克 25mg bid他丁類:來適可 40 mg qnACE抑制劑:洛丁新 10 mg qd通便藥:麻仁丸 1包 tid,治療用藥物,第二天,他又痛了,怎么辦?,哪些沒做好導致心絞痛不易控制?血壓?心率?是否有冠脈痙攣?,BP 110-138/60-86 mmHg HR 50-62次/分仍有心絞
17、痛發(fā)作,加用恬爾心,仍有心絞痛發(fā)作,怎么辦?,嗎啡能控制,3天后發(fā)生前壁心肌梗死CK 升至 1219 U/L(5-130),心梗發(fā)生后仍有胸痛發(fā)作,伴呼吸困難,血壓下降 ,使用多巴胺升壓,停用ACE抑制劑、硝酸甘油、倍他樂克,第五天,他走了,從本例中應吸取哪些教訓?,高級誤區(qū),診斷冠心病時,注重冠心病的分型診斷而不注重冠心病的危險分層,早就該解決的問題:,如何對本例病人危險分層分層確定是否該“早期介入”還是“早期保守”,立即,2
18、4-48小時,3天,是否做冠狀動脈造影?何時?,以TnT分層,介入和保守治療結(jié)果迥然不同,以ST是否持續(xù)壓低分層,死亡率大有區(qū)別,ACC/AHA 不穩(wěn)定型心絞痛危險分層,ACC/AHA 不穩(wěn)定型心絞痛危險分層(續(xù)表),心肌梗死病人如何的危險分層?,是否可用肌鈣蛋白是否陽性分層?是否可用心肌梗死的持續(xù)時間危險分層?是否可用心肌梗死的發(fā)生次數(shù)危險分層?是否可用心肌梗死的發(fā)生部位危險分層?是否可以心梗伴發(fā)狀況進行危險分層?,心梗伴
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