冠心病超聲診斷進(jìn)展和評(píng)價(jià)

1、冠心病超聲診斷進(jìn)展與評(píng)價(jià),天津市第三醫(yī)院任煥忠,目前，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，許多新的技術(shù)不斷出現(xiàn)，使超聲對(duì)冠心病的診斷日趨成熟，現(xiàn)只對(duì)冠心病超聲診斷進(jìn)展與評(píng)價(jià)提出一些個(gè)人看法，僅供同道參考。,一、檢測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)異常（ＲＷＭＡ）,心肌缺血是引起節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的主要原因，冠心病又是造成心肌缺血的主要原因。,通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體的觀察均證實(shí)，冠脈阻斷后，心臟損傷出現(xiàn)順序是：舒張功能衰竭——收縮功能衰竭（ＲＷＭＡ）——心室充盈壓上升——心電圖改

2、變——心絞痛，即ＲＷＭＡ的出現(xiàn)早于心電圖及心絞痛。各種心肌酶在心肌梗死時(shí)的升高，也明顯滯后于ＲＷＭＡ的出現(xiàn)，對(duì)心肌梗死診斷有特異性的肌鈣蛋白，也在心肌梗死后３小時(shí)以上才升高到陽(yáng)性值標(biāo)準(zhǔn)。,對(duì)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常(ＲＷＭＡ)的表現(xiàn)?？蓺w納為：１.室壁運(yùn)動(dòng)減低、消失、反常(矛盾)運(yùn)動(dòng)，測(cè)量指標(biāo)為運(yùn)動(dòng)速度、室壁位移、運(yùn)動(dòng)方向；２.室壁運(yùn)動(dòng)延遲，時(shí)間滯后；３.心肌收縮期增厚率減低、消失、負(fù)值。,檢查節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的超聲技術(shù)種類有二維超聲（２Ｄ

3、）Ｍ型超聲（Ｍ）彩色多普勒組織成像（ＤＴＩ）心肌超聲造影（ＭＣＥ）等。,美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)８９年推薦的１６段劃分法應(yīng)用最為廣泛,其臨床應(yīng)用價(jià)值：,1.鑒別胸痛病因2.對(duì)急性心梗敏感性高，檢出率約６０－８０％3.判斷心肌缺血的重要依據(jù)4.判斷預(yù)后,其應(yīng)用限制：,1.假陰性：心梗心肌厚度２０％以下范圍在左室周徑<１２％可出現(xiàn)假陰性。2.假陽(yáng)性：冠心病鄰近區(qū)、冠脈痙攣、傳導(dǎo)阻滯、心室預(yù)激等。,二、聲學(xué)定量技術(shù)（ＡＱ）,聲學(xué)定量

4、技術(shù)（ＡＱ）是用聲學(xué)邊緣檢測(cè)技術(shù)分析心臟收縮舒張時(shí)容積、面積變化的定量辦法。它是一種建立在背向散射基礎(chǔ)上，用以實(shí)時(shí)并且即刻分析心臟功能的方法。,AQ技術(shù)可以計(jì)算心腔面積、容積及其變化率，得到心臟的泵功能和心肌收縮力各項(xiàng)指標(biāo)，為冠心病心臟功能提出重要依據(jù)，特別是所測(cè)舒張功能指標(biāo)較普遍超聲更少依賴心率變化，可信度強(qiáng)，重復(fù)性好。但值得注意的是ＡＱ技術(shù)往往受到圖象質(zhì)量、邊緣勾畫清晰度以及心臟擺動(dòng)和儀器增益的影響。,AQ技術(shù),三、彩色室壁動(dòng)態(tài)技術(shù)

5、（ＣＫ）,ＣＫ是以聲學(xué)定量方法為基礎(chǔ)將心內(nèi)膜位移進(jìn)行彩色編碼從而建立起反映室壁內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)的幅度及其運(yùn)動(dòng)時(shí)相變化。,其優(yōu)點(diǎn)：１.它不僅反映了室壁運(yùn)動(dòng)的空間幅度，而且反映了其時(shí)相變化，它能從空間和時(shí)間兩個(gè)方面定量分析室壁運(yùn)動(dòng)的能力。尤其為臨床冠心病的診斷、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的評(píng)價(jià)以及冠狀動(dòng)脈介入治療前后心肌存活性的節(jié)段均提供了客觀依據(jù)。２.ＣＫ圖象色彩鮮明，層次清晰，易于分辨識(shí)別。３.它能在一個(gè)心動(dòng)周期中觀察室壁運(yùn)動(dòng)的變化，并行半定量分析。,前間

6、壁心梗的CK圖像,下壁心梗的CK圖像,同樣ＣＫ技術(shù)本身也存在一些缺點(diǎn)：諸如受二維圖象質(zhì)量、儀器增益、時(shí)間深度補(bǔ)償以及左室腔內(nèi)乳頭肌、腱索、瓣膜運(yùn)動(dòng)的影響。,四、Ｔｅｉ指數(shù) 測(cè)定,Ｔｅｉ指數(shù)是近年來(lái)提出并應(yīng)用于臨床評(píng)價(jià)心功能的一項(xiàng)新指標(biāo)。它與既往評(píng)價(jià)心功能ＥＦ值及Ｅ／Ａ相比，優(yōu)勢(shì)在于能總體評(píng)價(jià)心功能，與心率、血壓無(wú)相關(guān)性，不需要對(duì)心室形態(tài)進(jìn)行幾何假設(shè)，且測(cè)量簡(jiǎn)便，可重復(fù)性高。,Ｔｅｉ指數(shù)＝（ＩＣＴ＋ＩＲＴ）／ＥＴ,脈沖多普勒a測(cè)量方法,脈

7、沖多普勒b測(cè)量方法,長(zhǎng)期慢性心肌缺血及ＡＭＩ將影響心臟收縮舒張功能。正常的冠脈血流儲(chǔ)備是基礎(chǔ)狀態(tài)的４－６倍之間，冠脈狹窄以后，冠脈血流儲(chǔ)備顯著下降。靜息狀態(tài)下尚可滿足心臟氧耗需要，但在運(yùn)動(dòng)、情緒等各種增加心腔耗氧的情況下，心腔供應(yīng)相對(duì)不足。,長(zhǎng)期的心肌缺血可引起心肌頓抑和心肌冬眠，甚至心肌壞死、局部纖維化，使心功能下將。Ｔｅｉ指數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)心絞痛病人冠脈狹窄程度有重要價(jià)值，當(dāng)ＩＲＴ、ＩＣＴ逐漸延長(zhǎng)，而ＥＴ逐漸縮短時(shí)代表心臟功能下降。但Ｔｅｉ

8、指數(shù)弱點(diǎn)在于無(wú)法區(qū)別是收縮功能還是舒張功能。,五、應(yīng)變率顯象技術(shù)的應(yīng)用,應(yīng)變率顯象（ＳＲＩ）是近年來(lái)從多普勒心肌組織成像發(fā)展起來(lái)的超聲心動(dòng)圖新技術(shù)，它可實(shí)時(shí)顯示心肌的變形速率，獲取不同室壁節(jié)段應(yīng)變率曲線，反映室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)的方向、變形速率、時(shí)相等參數(shù)，從而達(dá)到定量分析心肌運(yùn)動(dòng)及功能的目的。,應(yīng)變率是局部心肌收縮和舒張時(shí)位移的百分率，由于它排除了心腔整體移動(dòng)和周圍組織牽拉對(duì)心肌運(yùn)動(dòng)速度的影響，能更加準(zhǔn)確定量地評(píng)價(jià)局部的心肌的收縮和舒張功能。

9、晚近世界范圍的許多研究機(jī)構(gòu)已逐步開(kāi)始應(yīng)用應(yīng)變率顯象來(lái)更好地了解局部心肌功能，并對(duì)其進(jìn)行定量研究。,應(yīng)變率顯象技術(shù),應(yīng)變率顯象技術(shù),其局限性：易受入射超聲角度的影響；心率加快和圖象質(zhì)量差均使噪聲增加。,六、實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖,實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖是心臟超聲成像領(lǐng)域內(nèi)的一項(xiàng)重大的技術(shù)突破，它為臨床醫(yī)師提供一個(gè)能無(wú)創(chuàng)地觀察心臟解剖立體形態(tài)的新視窗。,其在冠心病診斷上的應(yīng)用：采用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖的左室容積—時(shí)間曲線參數(shù)，能全面地反映心肌缺血時(shí)整

10、體和局部心室容積、室壁運(yùn)動(dòng)及功能動(dòng)態(tài)變化的情況，為心肌缺血的臨床診斷與治療提供更完整可靠的定量信息。,另外采用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，能同時(shí)全面地記錄負(fù)荷前、負(fù)荷時(shí)、與負(fù)荷后心室壁各個(gè)部位的實(shí)時(shí)整體變化，將會(huì)提高負(fù)荷試驗(yàn)的敏感性和準(zhǔn)確性。,應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖觀察心肌造影后缺血心肌的灌注缺損區(qū)所在部位、范圍以及正常、異常灌注造影區(qū)的體積和比率，這對(duì)冠心病診斷、確定正常心肌、頓抑心肌或梗死心肌將有重要價(jià)值。,實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖,

11、,,實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖,目前實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)還存在圖象失真等缺點(diǎn)，系統(tǒng)軟件有待進(jìn)一步開(kāi)發(fā)和完善。,七、血管內(nèi)超聲是冠心病診斷的“新金標(biāo)準(zhǔn)”,血管內(nèi)超聲是晚近發(fā)展的一種新型超聲顯像技術(shù)，以導(dǎo)管為基礎(chǔ)，將小型高頻超聲探頭（直徑1.6—2.2mm）安裝于導(dǎo)管頂端，應(yīng)用高頻超聲波來(lái)顯示血管組織結(jié)構(gòu)和幾何形態(tài)的微細(xì)解剖信息，準(zhǔn)確地測(cè)量血管狹窄程度，而且可以根據(jù)斑塊不同聲學(xué)特征判斷斑塊性質(zhì)、觀察血管壁的三層結(jié)構(gòu)及血管腔的形態(tài)，了解內(nèi)膜有無(wú)

12、撕裂和夾層動(dòng)脈瘤等情況，與冠脈造影r=0.93。,既往冠脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但冠脈造影只能顯示解剖形態(tài)變化，無(wú)法了解冠脈狹窄的功能意義及斑塊的結(jié)構(gòu)成份、形態(tài)特征。,另外，最近一組資料顯示應(yīng)用二維超聲技術(shù)顯示冠脈硬化斑塊與冠脈造影對(duì)比符合率竟達(dá)到81%。以上技術(shù)有待臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)和了解。,展望：最近，國(guó)外出現(xiàn)了細(xì)胞分子影像學(xué)，其中有微超聲成像系統(tǒng)。此技術(shù)揭示的是導(dǎo)致疾病的細(xì)胞和分子的異常，通過(guò)細(xì)胞分子成像可以更早地發(fā)現(xiàn)和確定疾病