冠心病超聲診斷進展和評價

1、冠心病超聲診斷進展與評價,天津市第三醫(yī)院任煥忠,目前，隨著科學技術的進步，許多新的技術不斷出現(xiàn)，使超聲對冠心病的診斷日趨成熟，現(xiàn)只對冠心病超聲診斷進展與評價提出一些個人看法，僅供同道參考。,一、檢測室壁運動異常（ＲＷＭＡ）,心肌缺血是引起節(jié)段性室壁運動異常的主要原因，冠心病又是造成心肌缺血的主要原因。,通過動物實驗和人體的觀察均證實，冠脈阻斷后，心臟損傷出現(xiàn)順序是：舒張功能衰竭——收縮功能衰竭（ＲＷＭＡ）——心室充盈壓上升——心電圖改

2、變——心絞痛，即ＲＷＭＡ的出現(xiàn)早于心電圖及心絞痛。各種心肌酶在心肌梗死時的升高，也明顯滯后于ＲＷＭＡ的出現(xiàn)，對心肌梗死診斷有特異性的肌鈣蛋白，也在心肌梗死后３小時以上才升高到陽性值標準。,對節(jié)段性室壁運動異常(ＲＷＭＡ)的表現(xiàn)?？蓺w納為：１.室壁運動減低、消失、反常(矛盾)運動，測量指標為運動速度、室壁位移、運動方向；２.室壁運動延遲，時間滯后；３.心肌收縮期增厚率減低、消失、負值。,檢查節(jié)段性室壁運動異常的超聲技術種類有二維超聲（２Ｄ

3、）Ｍ型超聲（Ｍ）彩色多普勒組織成像（ＤＴＩ）心肌超聲造影（ＭＣＥ）等。,美國超聲心動圖學會８９年推薦的１６段劃分法應用最為廣泛,其臨床應用價值：,1.鑒別胸痛病因2.對急性心梗敏感性高，檢出率約６０－８０％3.判斷心肌缺血的重要依據(jù)4.判斷預后,其應用限制：,1.假陰性：心梗心肌厚度２０％以下范圍在左室周徑<１２％可出現(xiàn)假陰性。2.假陽性：冠心病鄰近區(qū)、冠脈痙攣、傳導阻滯、心室預激等。,二、聲學定量技術（ＡＱ）,聲學定量

4、技術（ＡＱ）是用聲學邊緣檢測技術分析心臟收縮舒張時容積、面積變化的定量辦法。它是一種建立在背向散射基礎上，用以實時并且即刻分析心臟功能的方法。,AQ技術可以計算心腔面積、容積及其變化率，得到心臟的泵功能和心肌收縮力各項指標，為冠心病心臟功能提出重要依據(jù)，特別是所測舒張功能指標較普遍超聲更少依賴心率變化，可信度強，重復性好。但值得注意的是ＡＱ技術往往受到圖象質量、邊緣勾畫清晰度以及心臟擺動和儀器增益的影響。,AQ技術,三、彩色室壁動態(tài)技術

5、（ＣＫ）,ＣＫ是以聲學定量方法為基礎將心內膜位移進行彩色編碼從而建立起反映室壁內膜運動的幅度及其運動時相變化。,其優(yōu)點：１.它不僅反映了室壁運動的空間幅度，而且反映了其時相變化，它能從空間和時間兩個方面定量分析室壁運動的能力。尤其為臨床冠心病的診斷、負荷超聲心動圖的評價以及冠狀動脈介入治療前后心肌存活性的節(jié)段均提供了客觀依據(jù)。２.ＣＫ圖象色彩鮮明，層次清晰，易于分辨識別。３.它能在一個心動周期中觀察室壁運動的變化，并行半定量分析。,前間

6、壁心梗的CK圖像,下壁心梗的CK圖像,同樣ＣＫ技術本身也存在一些缺點：諸如受二維圖象質量、儀器增益、時間深度補償以及左室腔內乳頭肌、腱索、瓣膜運動的影響。,四、Ｔｅｉ指數(shù) 測定,Ｔｅｉ指數(shù)是近年來提出并應用于臨床評價心功能的一項新指標。它與既往評價心功能ＥＦ值及Ｅ／Ａ相比，優(yōu)勢在于能總體評價心功能，與心率、血壓無相關性，不需要對心室形態(tài)進行幾何假設，且測量簡便，可重復性高。,Ｔｅｉ指數(shù)＝（ＩＣＴ＋ＩＲＴ）／ＥＴ,脈沖多普勒a測量方法,脈

7、沖多普勒b測量方法,長期慢性心肌缺血及ＡＭＩ將影響心臟收縮舒張功能。正常的冠脈血流儲備是基礎狀態(tài)的４－６倍之間，冠脈狹窄以后，冠脈血流儲備顯著下降。靜息狀態(tài)下尚可滿足心臟氧耗需要，但在運動、情緒等各種增加心腔耗氧的情況下，心腔供應相對不足。,長期的心肌缺血可引起心肌頓抑和心肌冬眠，甚至心肌壞死、局部纖維化，使心功能下將。Ｔｅｉ指數(shù)對預測心絞痛病人冠脈狹窄程度有重要價值，當ＩＲＴ、ＩＣＴ逐漸延長，而ＥＴ逐漸縮短時代表心臟功能下降。但Ｔｅｉ

8、指數(shù)弱點在于無法區(qū)別是收縮功能還是舒張功能。,五、應變率顯象技術的應用,應變率顯象（ＳＲＩ）是近年來從多普勒心肌組織成像發(fā)展起來的超聲心動圖新技術，它可實時顯示心肌的變形速率，獲取不同室壁節(jié)段應變率曲線，反映室壁節(jié)段運動的方向、變形速率、時相等參數(shù)，從而達到定量分析心肌運動及功能的目的。,應變率是局部心肌收縮和舒張時位移的百分率，由于它排除了心腔整體移動和周圍組織牽拉對心肌運動速度的影響，能更加準確定量地評價局部的心肌的收縮和舒張功能。

9、晚近世界范圍的許多研究機構已逐步開始應用應變率顯象來更好地了解局部心肌功能，并對其進行定量研究。,應變率顯象技術,應變率顯象技術,其局限性：易受入射超聲角度的影響；心率加快和圖象質量差均使噪聲增加。,六、實時三維超聲心動圖,實時三維超聲心動圖是心臟超聲成像領域內的一項重大的技術突破，它為臨床醫(yī)師提供一個能無創(chuàng)地觀察心臟解剖立體形態(tài)的新視窗。,其在冠心病診斷上的應用：采用實時三維超聲心動圖的左室容積—時間曲線參數(shù)，能全面地反映心肌缺血時整

10、體和局部心室容積、室壁運動及功能動態(tài)變化的情況，為心肌缺血的臨床診斷與治療提供更完整可靠的定量信息。,另外采用實時三維超聲心動圖進行負荷試驗，能同時全面地記錄負荷前、負荷時、與負荷后心室壁各個部位的實時整體變化，將會提高負荷試驗的敏感性和準確性。,應用實時三維超聲心動圖觀察心肌造影后缺血心肌的灌注缺損區(qū)所在部位、范圍以及正常、異常灌注造影區(qū)的體積和比率，這對冠心病診斷、確定正常心肌、頓抑心肌或梗死心肌將有重要價值。,實時三維超聲心動圖,

11、,,實時三維超聲心動圖,目前實時三維超聲心動圖技術還存在圖象失真等缺點，系統(tǒng)軟件有待進一步開發(fā)和完善。,七、血管內超聲是冠心病診斷的“新金標準”,血管內超聲是晚近發(fā)展的一種新型超聲顯像技術，以導管為基礎，將小型高頻超聲探頭（直徑1.6—2.2mm）安裝于導管頂端，應用高頻超聲波來顯示血管組織結構和幾何形態(tài)的微細解剖信息，準確地測量血管狹窄程度，而且可以根據(jù)斑塊不同聲學特征判斷斑塊性質、觀察血管壁的三層結構及血管腔的形態(tài)，了解內膜有無

12、撕裂和夾層動脈瘤等情況，與冠脈造影r=0.93。,既往冠脈造影是診斷冠心病的金標準，但冠脈造影只能顯示解剖形態(tài)變化，無法了解冠脈狹窄的功能意義及斑塊的結構成份、形態(tài)特征。,另外，最近一組資料顯示應用二維超聲技術顯示冠脈硬化斑塊與冠脈造影對比符合率竟達到81%。以上技術有待臨床醫(yī)生認識和了解。,展望：最近，國外出現(xiàn)了細胞分子影像學，其中有微超聲成像系統(tǒng)。此技術揭示的是導致疾病的細胞和分子的異常，通過細胞分子成像可以更早地發(fā)現(xiàn)和確定疾病