冠心病的超聲診斷

1、冠心病的超聲診斷,隨著人民生活水平的提高，老年人口的增多，冠心病的發(fā)病率逐年增高，但在臨床上確診比較困難，除部分患者有典型心絞痛或心肌梗死外，不少病人雖然冠狀動(dòng)脈粥樣硬化已很廣泛，但臨床上仍可能沒有癥狀。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病的診斷有一定的參考價(jià)值，但存在假陽性及假陰性，尚不能以此作為確診冠心病的手段，至目前為止，冠狀動(dòng)脈造影仍為公認(rèn)的確診冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。,觀察冠狀動(dòng)脈：左冠狀動(dòng)脈開口于左冠狀動(dòng)脈竇，長(zhǎng)約0.2～4.0cm，平均1.35

2、cm，然后分出左前降支和左回旋支，右冠狀動(dòng)脈開口于右冠狀動(dòng)脈竇，切面超聲心動(dòng)圖可觀察上述動(dòng)脈的內(nèi)膜是否光滑，連續(xù)，管腔是否狹窄，阻塞，如患者有胸廓畸形，過度肥胖及肺氣腫等，經(jīng)胸超聲常不能滿意顯示冠狀動(dòng)脈，可應(yīng)用經(jīng)食道超聲。,冠狀動(dòng)脈的顯示,局限性,1）冠狀動(dòng)脈較細(xì)小，尤其是狹窄時(shí).2）正常變異與梗阻病變相似，3）CA隨心動(dòng)周期和呼吸周期而運(yùn)動(dòng)，通過成像短暫識(shí)別顯示困難4）難于全面觀察冠脈系統(tǒng)，不能顯示遠(yuǎn)端冠脈病變，近端無病變，不能

3、排除冠心病的可能。,標(biāo)準(zhǔn)化心肌分段方法,節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常是心肌缺血的敏感和特征性的指標(biāo)，室壁分段方法是分析節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的基礎(chǔ)。根據(jù)冠狀動(dòng)脈的分布范圍，1989年ASE推薦16節(jié)段分段法，近年又增加一段即心尖頂部為17段心肌分段法。,室壁運(yùn)動(dòng)異常的分析法,目測(cè)定性分析，分成4-5級(jí)1）  正常 2）減弱 3）消失 4）矛盾運(yùn)動(dòng) 5）運(yùn)動(dòng)增強(qiáng),目測(cè)半定量。Feigenbaum等采用4個(gè)切面和16個(gè)節(jié)段計(jì)分法評(píng)價(jià)。標(biāo)準(zhǔn)：正

4、常1分，減弱2分，消失3分，矛盾4分，室壁瘤5分。若某節(jié)段顯示不清計(jì)0分?？偟梅?總節(jié)段=1者正常，>2者,明顯異常.,1．  估計(jì)功能性梗塞面積的簡(jiǎn)化方程1）  首先確定異常運(yùn)動(dòng)節(jié)段的最大長(zhǎng)軸范圍（1）胸骨旁LV長(zhǎng)軸（2）心尖四腔觀（3）心尖二腔觀2）  測(cè)定異常收縮區(qū)的最大短軸范圍（1）胸骨旁二尖瓣水平短軸（2）乳頭肌水平短軸（3）心尖短軸3）  梗塞總百分率=長(zhǎng)軸受累的百分率*短

5、軸受累的百分率（占心室的百分率）,心絞痛,發(fā)作時(shí)，在2DE上可顯示節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，其表現(xiàn)與急性心肌梗死時(shí)相仿，但歷時(shí)短暫，可恢復(fù)。也有觀察到先于胸痛或典型心電圖改變。但靜息時(shí)，可無心肌缺血表現(xiàn)。,急性心肌梗死的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：室壁、室間隔節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常；絕大多數(shù)急性心肌梗死患者有室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)幅度減低，運(yùn)動(dòng)喪失和矛盾運(yùn)動(dòng)，后二者更具有特異性。超聲心動(dòng)圖的梗死定位與心電圖完全一致，可協(xié)助心肌梗死定位。大多數(shù)急性心肌梗死患者

6、在非梗塞區(qū)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。心內(nèi)膜下心肌梗死亦見相應(yīng)室壁運(yùn)動(dòng)異常，但程度較輕。,急性心肌梗死,2DE是敏感的方法，但范圍<6%。透壁<20%-30%.則可無室壁運(yùn)動(dòng)異常.如使用CK,TDI,Harmonic+Contrast+心肌顯像,則效果更佳.,梗死定位及推測(cè)CA阻塞的部位.(1)前間隔和前壁—左前降支.(2)前側(cè)壁—斜角支(3)下側(cè)壁—左旋支的鈍緣支(4))下壁—RCA(也可左旋支)(5)后間隔—RCA的后降支.但AMI

7、時(shí)所呈現(xiàn)的節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常的范圍較實(shí)際灌注缺損區(qū)或病理上心肌梗死范圍大(壞死區(qū)、損傷區(qū)、缺血區(qū))。,陳舊性心肌梗死的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn) 急性心肌梗死后，室壁運(yùn)動(dòng)異常有所恢復(fù)。部分陳舊性下壁心肌梗死者，室壁運(yùn)動(dòng)可完全恢復(fù)正常，但陳舊性前壁心肌梗死者，室壁運(yùn)動(dòng)罕有完全恢復(fù)者，其運(yùn)動(dòng)異常的類型和程度與急性梗死者無區(qū)別。陳舊性心肌梗塞也有特點(diǎn)：其心肌常有疤痕形成，舒張期心肌厚度小于7mm，局部回聲增強(qiáng)，在同一次掃查中，心肌某一部位的厚度比鄰近部

8、位薄30%。,右室梗死的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)： 右室梗死多與左室梗死合并發(fā)生，單純右室梗死較少見（＜3%）。右室梗死常與心源性休克重癥患者同時(shí)存在。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為：（1）右室內(nèi)徑擴(kuò)大明顯，與左室內(nèi)徑的比值增高。（2）室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)：是由于右室梗死時(shí)右室負(fù)荷過重所致。（3）右室游離壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。,心梗后左室重構(gòu),心肌梗死并發(fā)癥的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)；1、心肌梗死后室壁瘤： 正常人左室內(nèi)徑以基底部最大，愈靠近心尖部則愈小，如左室心尖部舒張末期內(nèi)

9、徑反而超過左室基底部舒張期內(nèi)徑，應(yīng)考慮室壁瘤的診斷。心尖部室壁瘤更多表現(xiàn)為左室心尖局限性膨出；前壁室壁瘤者，心前有與左室腔相通的無回聲區(qū)；后壁室壁瘤者，可見心后的無回聲區(qū)與左室腔相連。局限性膨出的無回聲區(qū)在收縮期及舒張期均向外膨出，且室壁運(yùn)動(dòng)消失或呈矛盾運(yùn)動(dòng)。,2、左室假性室壁瘤： 由梗死心肌穿孔后局部心包和血栓等物質(zhì)包裹血液形成的與左室相交通的囊腔。多由右冠狀動(dòng)脈阻塞所致，多發(fā)生在左室后壁或后側(cè)壁。超聲心動(dòng)圖上的主要特征為左室腔外有一

10、無回聲的腔，左室壁連續(xù)性中斷，形成一個(gè)狹窄的孔，心外無回聲的腔與左室腔借此孔相通。,3、室間隔穿孔： 可發(fā)生于前間壁或下壁穿壁性心肌梗死。超聲心動(dòng)圖示室間隔回聲連續(xù)中斷，這種穿孔位于室間隔肌部，常常較大，穿孔附近的心肌組織壞死纖維化，反射增強(qiáng)。彩色多普勒：收縮期多色鑲嵌血流由左室分流至右室。,4、乳頭肌斷裂：二尖瓣呈揮鞭樣運(yùn)動(dòng)， 收縮期可向后脫入左房，舒張期快速向前至左室，前后葉不能對(duì)合。5、乳頭肌功能不全： 心動(dòng)圖可見左室擴(kuò)大，左室

11、流出道增寬，室間隔與左室后壁活動(dòng)幅度減低，乳頭肌反射增強(qiáng)，二尖瓣可有脫垂，瓣尖對(duì)合異常，二尖瓣上行運(yùn)動(dòng)阻礙。彩色多普勒血流顯像可見二尖瓣返流。,超聲新技術(shù)在冠心病中的應(yīng)用,組織多普勒成像與彩色室壁動(dòng)態(tài)技術(shù)心肌聲學(xué)造影心腔內(nèi)超聲成像血管內(nèi)超聲實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖定量組織速度成像應(yīng)變率成像,MCE在冠心病中的應(yīng)用,明確心肌缺血的范圍和程度全面、正確評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備判斷存活心肌，評(píng)價(jià)心肌再灌注治療效果,冠心病治療：支架植入術(shù)