冠心病診斷與胸痛鑒別診斷

1、冠心病診斷與鑒別診斷的新進展,柳鋼醫(yī)院吳州寧,冠心病的定義,廣義冠心病定義 冠心?。–HD) ：冠狀動脈粥樣硬化病、炎癥、痙攣、栓塞及先天性畸形所致。傳統(tǒng)冠心病定義 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”,,對于臨床上無心肌缺血和/或梗死的主、客觀證據(jù)，冠狀動脈狹窄< 50%的患者， 應該診斷為冠狀動脈粥樣硬化，一旦出現(xiàn)了心肌缺血和/或梗死的證據(jù)（心絞痛、心肌梗死），即稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。,CAG顯示狹窄≥ 50%診斷

2、為冠心病,,LP起始部閉塞,,LAD近中段狹窄90％,,冠脈造影及PCI結(jié)果,冠心病診斷普遍存在的誤區(qū),心電圖T波低平或倒置，或者ST段輕度下移均診斷為“心肌缺血”，便帶上“冠心病”的帽子；有室性早搏、房性早搏等心律失常，若年齡大者診斷為“冠心病”，若年齡輕者，診斷為“心肌炎”；只要有胸悶、胸痛，不詳細詢問病史及鑒別癥狀，就扣上“冠心病”的帽子；,冠心病的診斷,冠心病的規(guī)范診斷至關(guān)重要，它是合理治療的前提,缺血性胸痛,胸骨后，手掌大

3、小，陣發(fā)性（1-5分鐘/次），壓榨性或鈍悶性痛，勞力可誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油可緩解，有時伴隨咽喉、牙及頭痛，或左上肢麻木及疼痛；,心電圖改變,尤其是心絞痛發(fā)作時ST段水平或下斜型降低≥0.1mV （但陽性率不高，大約只有30-40%左右，在心絞痛發(fā)作時才有心電圖相應的缺血性改變，心絞痛緩解后心電圖可恢復正常）,多年或多月心電圖的“ST-T”改變無動態(tài)變化,大多數(shù)不是由于冠狀動脈血管性缺血引起，而是可能由于高血壓、心肌病等心肌細胞肥

4、厚的細胞性缺血所致。,,若靜息心電圖無缺血的證據(jù)，可動態(tài)監(jiān)測（12導聯(lián)動態(tài)心電圖）；無痛性或有痛性缺血，也可用激發(fā)實驗誘發(fā)，包括平板或踏車運動試驗、多巴酚丁胺或潘生丁激發(fā)試驗、心ECT等；,ECG和Holter,優(yōu)點： 操作簡單，病人容易接受； Holter對變異型、臥位型心絞痛有獨到之處；缺點：敏感度、特異度及準確率較低；,平板運動實驗（TET）,通過運動引起心臟做功增加，導致心肌的耗氧量增大，

5、冠狀動脈供血不足就表現(xiàn)出來。是一種無創(chuàng)而行之有效的缺血性心臟病的輔助診斷方法。因冠脈供血有強大的代償能力，故有假陰性；敏感性85-90%，特異性70-75%；女性易出現(xiàn)假陽性；,心肌灌注核掃描顯像（靜息+運動）（ECT）,敏感性高（90%以上），高于其他無創(chuàng)檢查，缺點是特異性較低，故假陽性增高；陰性者冠心病可能性較小，陽性者應結(jié)合其他檢查才能確診；,超聲心動圖（UCG）,表現(xiàn)為節(jié)段性運動減弱，嚴重者矛盾運動；缺點：易出現(xiàn)假陰性，

6、如輔以多巴酚丁胺試驗或潘生丁試驗，可提高特異性和準確度；,超高速螺旋CT,優(yōu)點：無創(chuàng)，能三維重建成像；缺點：易假陽性，陰性診斷較好，心跳快影響結(jié)果；,冠脈造影（CAG）,優(yōu)點：診斷準確直觀。約99%準確性，有“金標準”之稱。缺點：創(chuàng)傷性檢查，對痙攣性或微血管性缺血（X綜合征）不能獲取直接證據(jù)；對血管壁了解較少；,冠脈內(nèi)超聲 （IVUS）,在形態(tài)與功能上綜合判斷冠脈狹窄情況；準確判定不規(guī)則狹窄或功能性狹窄情況，及粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性

7、和危險性；可顯示CAG難顯示的冠脈分叉處狹窄情況；,缺血性胸痛與非缺血性胸痛的鑒別診斷,,胸痛鑒別診斷,帶狀皰疹早期肋骨、肋軟骨炎，肋間神經(jīng)痛胸膜炎氣胸肺炎肺栓塞主動脈夾層心包炎返流性食道炎，食道痙攣消化性潰瘍，膽囊炎,胰腺炎精神性疾病:抑郁癥,肋間神經(jīng)痛,疼痛常累及1-2個肋間，但并不一定局限在前胸，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性，而非發(fā)作性，用力呼吸或身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加??；沿神經(jīng)行徑有壓痛，手臂上舉活動時，局部有牽涉

8、痛；,主動脈夾層動脈瘤,突發(fā)性胸背部撕裂性劇痛，疼痛一開始即達高峰；常放射至背、肋、腹、腰和下肢；兩上肢血壓和脈搏可有明顯差別或下肢暫時性癱瘓；可捫及腹部外向搏動性包塊或便血、嘔血；心電圖無AMI或肺栓塞表現(xiàn)，含硝酸甘油不能緩解；,Computerized analysis of Spiral CT Scan of AAA,,消化道疾患,食道裂孔疝反流性胃炎；膽囊炎,心臟神經(jīng)官能癥,癥狀多樣性，除心血管系統(tǒng)外，常伴有其他系