醫(yī)院感染的診斷及監(jiān)測劉永芳

1、,,,,川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 劉永芳 2016.12,醫(yī)院感染的診斷及監(jiān)測,主要內(nèi)容,醫(yī)院感染診斷中的幾個基本概念醫(yī)院感染特點醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染監(jiān)測基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）醫(yī)院感染監(jiān)測,醫(yī)院感染診斷中容易混淆的幾個基本概念：1 炎癥:人體組織對損傷因子發(fā)生的防御反應(yīng)。 損傷因子：生物性（病原體）、理化因素、放射性、缺血和免疫性等 表現(xiàn)：局部--紅、腫、熱

2、、痛；全身反應(yīng)：發(fā)熱、白細胞增多等2 感染:病原體進入人體增殖并與機體相互斗爭（作用）的過程。3 定植：微生物在人體內(nèi)一定環(huán)境或解剖位置落腳或存活但并不引起疾病的狀態(tài)。4 正常菌群:自然界中廣泛存在著大量的，多種多樣的微生物。當(dāng)人體免疫功能正常時，這些微生物對宿主無害，有些對人還有利或為宿主生存所比不可少的微生物群落，通稱正常菌群。5 條件致病菌:正常菌群與宿主間的生態(tài)平衡在某些情況下可被打破，原來在正常時不致病的正常菌

3、群就成了致病菌，則為條件致病菌。,醫(yī)院感染概念,醫(yī)院感染： 是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染 包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)病的感染； 但不包括入院已開始或入院時已存在的感染,醫(yī)院感染特點,1.臨床表現(xiàn)的非典型性；2.醫(yī)院感染常見的病原菌多為條件致病菌（尤其注意多重耐藥菌）；3、病原檢查的多樣性；,醫(yī)院感染特點,4、醫(yī)院感染多見于老年人和嬰幼兒以及患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫功能低

4、下者； 5、感染發(fā)生多與侵入性操作有關(guān)； 6、手的污染是引起醫(yī)院感染的主要途徑； 7、醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院感染的傳播者也是受害者；,,醫(yī)院感染診斷—監(jiān)測—控制 醫(yī)院感染診斷 （基礎(chǔ)） ↓ 醫(yī)院感染監(jiān)測 （手段） ↓ 醫(yī)院感染控制 （目標(biāo)）,正確診斷醫(yī)院感染的意義,及時發(fā)現(xiàn)和診斷醫(yī)院感染是治療醫(yī)院感染的前提是作好

5、醫(yī)院感染監(jiān)測的基本條件是醫(yī)院感染暴發(fā)控制的關(guān)鍵,衛(wèi)生部在2001年制定了《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）,1．無明確潛伏期的感染，入院48小時后發(fā)生的感染絕大多數(shù)非法定傳染病的感染，如肺炎、尿路感染、敗血癥等無明確潛伏期,診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）,2. 有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染。 主要是一些傳染病 潛伏期甲型肝炎2~6周，平均4周乙型肝

6、炎1~6月，平均3月丙型肝炎2周~6月，平均40天戊型肝炎2~9周，平均6周傳單 兒童5~15天，成人4~7周流感 1~3天手足口病2~10天， 平均3~5天麻疹6~18天，平均10天,診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）,3．本次入院時已發(fā)生感染直接與上次住院有關(guān)。 出院后48小時內(nèi)發(fā)生的感染 手術(shù)部位感染（SSI）：是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染 時間界限是：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入

7、物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生的感染 切口淺部感染 切口深部感染 器官／腔隙感染,診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）,4．在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。新感染：如原有肺炎，現(xiàn)發(fā)生尿路感染。原有感染的進一步發(fā)展則不是新感染（1）遷徙性病灶：如金葡菌敗血癥發(fā)生肝膿腫、脾膿腫等（2）局部

8、蔓延：如肺炎發(fā)生同側(cè)膿胸。培養(yǎng)出來的微生物≠病原體 可能是定植或污染常見情況：痰和分泌物標(biāo)本中的菌種替換感染、定植還是污染？需依據(jù)臨床表現(xiàn),診斷標(biāo)準(zhǔn)（5）,5．新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。但不包括新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、 水痘等。6．由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。 如：放化療、使用免疫抑制劑、創(chuàng)傷 潛在性感染：無癥狀、不排出

9、病原體7．醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。,下列情況不屬于醫(yī)院感染,1．皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。2．由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。3．新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、 水痘等。4．患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。,患者有慢性支氣管炎基礎(chǔ)，在入院48h后出現(xiàn)急性發(fā)作，是否是醫(yī)院感染？ 是

10、 慢性炎癥≠慢性感染慢性感染：定義不統(tǒng)一。病原體未清除，持續(xù)存在并可能排出體外 多久是慢性？是否有癥狀？通常所說的慢性感染包括慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、慢性陰道炎慢性乙型肝炎結(jié)核？如何和潛伏性感染區(qū)別？ 結(jié)核可致慢性感染（多有癥狀并排出病原體）和潛伏性感染（無癥狀、不排出病原體）,醫(yī)院感染的分類（按來源）內(nèi)源性感染（endogenous infections）外源性感染（exogenous i

11、nfections）,,又稱難預(yù)防性感染或自身感染（autogenous infection），是指各種原因引起的患者在醫(yī)院內(nèi)遭受自身固有病原體侵襲而發(fā)生的醫(yī)院感染。,寄居部位的改變、宿主的局部改變、全身免疫功能下降、菌群失調(diào)、二重感染.,內(nèi)源性感染,又稱可預(yù)防性感染或交叉感染（cross infection），是指各種原因引起的患者在醫(yī)院內(nèi)遭受非自身固有病原體侵襲而發(fā)生的醫(yī)院感染。,外源性感染,感染的診斷,診斷依據(jù)臨床資料實驗室檢

12、查流行病學(xué)資料,醫(yī)院感染部位：11大類,呼吸系統(tǒng)：上、下呼吸道、胸膜腔感染腹部和消化系統(tǒng)：感染性腹瀉、胃腸道感染、抗生素相關(guān)腹瀉、病毒性肝炎、腹（盆）腔內(nèi)組織感染、腹水感染泌尿系統(tǒng)：手術(shù)部位：表淺、深部、器官（或腔隙）感染皮膚和軟組織：皮膚、軟組織、褥瘡、燒傷、乳腺膿腫或乳腺炎、臍炎、嬰兒膿皰病,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：細菌性腦膜炎、腦室炎、顱內(nèi)膿腫、椎管內(nèi)感染；血液系統(tǒng)：血管相關(guān)性感染、敗血癥、輸血相關(guān)性感染心血管系統(tǒng)

13、：心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎骨、關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊、骨髓炎、椎間盤感染；生殖道：如外陰切口、急性盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎；口腔：,上呼吸道感染,【臨床診斷】發(fā)熱(≥38.0℃超過2天)，有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。說明：必須排除普通感冒和非感染性病因(如過敏等)所致的上呼吸道急性炎癥。,下呼吸道感染,【臨床診斷】符合下列兩條之一即可診斷。1.患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一：　?。?/p>

14、1）發(fā)熱?！　。?）白細胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細胞比例增高?！　。?）X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。2.慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥）繼發(fā)性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。,舉例,患者，診斷為胰腺炎，氣管插管后接受人工輔助通氣。入院時發(fā)熱、T 39℃、血常規(guī)：WBC 13000。入院3天后，痰多、雙肺可聞及散在濕羅音、胸片示雙下肺斑片影和胸腔積液。

15、WBC 12500。 醫(yī)院感染？是,,患者痰培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌生長，予以頭孢哌酮/舒巴坦治療后，患者濕羅音減少，胸片示雙肺斑片影略有吸收。但患者仍發(fā)熱。2天后示嗜麥芽窄食單胞菌生長。醫(yī)院感染？否臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)——非新發(fā)感染嗜麥芽——多為定植菌,,痰中常見的定植菌或污染菌念珠菌（如果沒有其他部位培養(yǎng)陽性）嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌凝固酶陰性葡萄球菌弗勞地檸檬酸菌（枸櫞酸菌） 陰溝腸桿菌腸球菌木糖氧化

16、產(chǎn)堿桿菌,,患者繼續(xù)接受頭孢哌酮/舒巴坦治療，但5天后，痰量增多，變黃稠，痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌生長。醫(yī)院感染？是臨床表現(xiàn)惡化——新發(fā)感染銅綠——可為致病菌,,系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE可累及呼吸系統(tǒng)，出現(xiàn)支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎的癥狀和體征，并非醫(yī)院感染。 但SLE病情穩(wěn)定，出現(xiàn)新發(fā)肺部表現(xiàn)，應(yīng)考慮醫(yī)院感染胸部接受放療患者，在放療范圍的組織可發(fā)生放射性肺炎，并非醫(yī)院感染。 放射性肺炎:血象、中性粒細胞不高,泌尿系統(tǒng)感染,

17、【臨床診斷】患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一：1．尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。2．臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。安置尿管者發(fā)生UTI時多無典型癥狀和體征，需注意：發(fā)熱、寒戰(zhàn)或意識改變（無其他原因解釋）、急性血尿,手術(shù)部位感染SSI,手術(shù)切口分類 根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，外

18、科手術(shù)切口分為四類： I類切口---- 清潔切口 Ⅱ類切口----清潔-污染切口 Ⅲ類切口--- 污染切口 Ⅳ類切口----感染切口,1、清潔切口(I類切口）： 手術(shù)切口不進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道和口咽部；無創(chuàng)傷、無炎癥、無感染以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)。 2、清潔-污染切口 (II類切口）： 手術(shù)進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染,3、污染切口 (Ⅲ類切口） ： 手術(shù)進入急性

19、炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液 有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污 染（如開胸心臟按壓）。4、感染切口 (IV類切口） ： 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷 手術(shù)；已有臨床感染或 臟器穿孔的手術(shù)。,手術(shù)部位感染SSI,1、表淺切口感染僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)　　【臨床診斷】 具有下述兩條之一即可診斷?！　?．表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。

20、　　2．臨床醫(yī)師開放的切口。切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染難以判斷時，建議送分泌物常規(guī)了解有無白細胞和膿細胞,手術(shù)部位感染SSI,2、切口深部組織感染【臨床診斷】累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染 符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷　　1. 從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外?！　?. 自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛?！　?/p>

21、3. 再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染證據(jù)?！　?. 臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。難以判斷時，建議送分泌物常規(guī)了解有無白細胞和膿細胞,手術(shù)部位感染SSI,3、器官/腔隙感染 累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染。器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液；從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌；經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫的證據(jù)。,血液系統(tǒng)---血

22、管相關(guān)性感染,【臨床診斷】 符合下述三條之一即可診斷?！　?．靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))。　　2．沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅班并除外理化因素所致。　　3．經(jīng)血管介入操作，發(fā)熱＞38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋?！　　静≡瓕W(xué)診斷】導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。,,,,血液系統(tǒng)---敗血癥,【臨床診斷】 發(fā)熱＞38℃或低體溫＜36℃，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況

23、之一1．有入侵門戶或遷徙病灶。2．有全身中毒癥狀而無明顯感染灶。3．有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其它原因可以解釋。4．收縮壓低于12kPa(90mmHg)，或較原收縮壓下降超過5.3kPa(40mmHg)說明：1．入院時有經(jīng)血液培養(yǎng)證實的敗血癥，在入院后血液培養(yǎng)又出現(xiàn)新的非污染菌，或醫(yī)院敗血癥過程中又出現(xiàn)新的非污染菌，均屬另一次醫(yī)院感染敗血癥。2．血液培養(yǎng)分離出常見皮膚菌，如類白喉桿菌、腸桿

24、菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等，需不同時間采血，有兩次或多次培養(yǎng)陽性。,輸液反應(yīng)是否是醫(yī)院感染？,6小時后體溫恢復(fù)正常，癥狀消除，為熱原反應(yīng)，不是醫(yī)院感染。6小時后高熱不退，血常規(guī)WBC計數(shù)↑或血培養(yǎng)（+），醫(yī)院感染。,感染性腹瀉,【臨床診斷】符合下述三條之一即可診斷。1．急性腹瀉，糞便常規(guī)鏡檢白細胞≥10個/高倍視野2．急性腹瀉，或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等。3．急性腹瀉每天3次以上，連續(xù)2天，或1天水瀉5次以上。說

25、明：1．急性腹瀉次數(shù)應(yīng)≥3次/24小時。2．應(yīng)排除慢性腹瀉的急性發(fā)作及非感染性因素如診斷治療原因、基礎(chǔ)疾病、心理緊張等所致的腹瀉。,抗菌藥物相關(guān)性腹瀉,【臨床診斷】 近期曾應(yīng)用或正在應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)腹瀉，可伴大便性狀改變?nèi)缢畼颖?、血便、粘液膿血便或見斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一：　　1．發(fā)熱≥38℃?！　?．腹痛或腹部壓痛、反跳痛?！　?．周圍血白細胞升高。,,,褥瘡與醫(yī)院感染,褥瘡分為瘀血期、炎癥浸潤期和潰瘍期。局部

26、有炎性表現(xiàn)，同時有膿性分泌物為褥瘡感染，常見于潰瘍期。,新生兒皮膚粘膜感染,新生兒臍炎嬰兒膿皰病新生兒鵝口瘡（口腔感染） 這類感染可由醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不當(dāng)所致，或者嬰兒接觸了被細菌感染的不潔被褥和尿布，或奶瓶奶嘴消毒不徹底等?；純耗赣H自身的相應(yīng)感染或不潔原因也是導(dǎo)致新生兒感染的重要因素。,執(zhí)行診斷標(biāo)準(zhǔn)中的有關(guān)說明,? 發(fā)熱就是感染？? 感染一定會發(fā)熱？? 細菌培養(yǎng)陽性就是感染？? 定植就會感染？,診斷時步驟：,1. 是否有

27、感染？臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、局部癥狀體征（特別注意手術(shù)和穿刺部位）輔助檢查：血WBC、X線、體液常規(guī)、培養(yǎng)使用抗菌藥物是重要線索調(diào)查當(dāng)日新發(fā)的感染或既往感染當(dāng)日尚未痊愈者2. 是否是醫(yī)院感染？感染發(fā)生與住院時間關(guān)系？是否是醫(yī)務(wù)人員？是否接受過手術(shù)？本次感染是否與手術(shù)相關(guān)？3. 感染的部位和病原體：對感染的定位和定性,,,醫(yī)院感染監(jiān)測,2009年衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染監(jiān)測,有床位的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，參

28、照綜合醫(yī)院做。無床位的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院、診所應(yīng)特別注意監(jiān)測以下情況： 輸液反應(yīng)； 注射部位感染； 手術(shù)部位感染； 傳染病醫(yī)院感染；,,,,,,,,,,,,醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)要求,,醫(yī)院感染監(jiān)測的目的,,醫(yī)院感染監(jiān)測分類及實施,,,,,本節(jié)主要內(nèi)容,醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)范要求,醫(yī)院感染監(jiān)測：長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室

29、，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。,《醫(yī)院感染管理辦法》要求：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素，實施預(yù)防與控制措施。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。,醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)院感染管理工作的核心,《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求：醫(yī)院要制定切實可行的醫(yī)院感染

30、監(jiān)測計劃：包括年計劃，季度計劃。監(jiān)測應(yīng)按計劃進行。監(jiān)測計劃內(nèi)容包括實施監(jiān)測人員，監(jiān)測方法（包括監(jiān)測表格），監(jiān)測對象，監(jiān)測時間，監(jiān)測資料的原始記錄、總結(jié)和運用等。合理利用監(jiān)測資料，控制醫(yī)院感染。,醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)院感染管理工作的核心,《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求：新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測。監(jiān)測時間應(yīng)不少于2年。已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測。目標(biāo)性監(jiān)測持續(xù)時間應(yīng)連續(xù)6個月以上。醫(yī)院

31、感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次。,醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)院感染管理工作的核心,《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及管理規(guī)范》要求：按要求報告醫(yī)院感染暴發(fā)和疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。醫(yī)院發(fā)生疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)及時開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作。,醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)院感染管理工作的核心,醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度、醫(yī)院感染報告制度；全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受相關(guān)知識培訓(xùn)，掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和病例報告方法

32、，及時診斷并報告醫(yī)院感染病例；醫(yī)院應(yīng)按每200-250張實際使用病床配備1名醫(yī)院感染專職人員，專職人員應(yīng)掌握臨床感染診斷與監(jiān)測、感染控制以及流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)等相關(guān)知識和技能。,開展監(jiān)測的基本要求,醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施，配有專業(yè)分析軟件的計算機；醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施運轉(zhuǎn)正常。要實施正確的監(jiān)測方法：前瞻性監(jiān)測、回顧性調(diào)查將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系,開展監(jiān)測的基本要求,,,,,,

33、,,,,,,醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)要求,,醫(yī)院感染監(jiān)測的目的,,醫(yī)院感染監(jiān)測分類及實施,,,,,本節(jié)主要內(nèi)容,掌握本院醫(yī)院感染的本底率，建立醫(yī)院感染發(fā)病率的基線；發(fā)現(xiàn)并干預(yù)醫(yī)院感染危險因素，有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染；預(yù)測和預(yù)報醫(yī)院感染發(fā)病趨勢，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行；利用調(diào)查資料說服醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行感染控制措施；評價控制措施；比較醫(yī)院內(nèi)部或醫(yī)院之間的醫(yī)院感染率。,醫(yī)院感染監(jiān)測的目的,制定監(jiān)測計劃并執(zhí)行,監(jiān)測是一個循環(huán)過程,不以監(jiān)測

34、為依據(jù)的控制是盲目的控制,不以控制為目的的監(jiān)測是無意義的監(jiān)測,,,,,,,,,,,,醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)要求,,醫(yī)院感染監(jiān)測的目的,,醫(yī)院感染監(jiān)測分類及實施,,,,,本節(jié)主要內(nèi)容,,2年后,醫(yī)院感染監(jiān)測分類,,全院綜合性監(jiān)測,全院綜合性監(jiān)測,,全院綜合性監(jiān)測,第一步：制定監(jiān)測計劃或方案醫(yī)院應(yīng)制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，如年計劃、季度計劃等。,全院綜合性監(jiān)測的實施,監(jiān)測項目、監(jiān)測對象、監(jiān)測時間、實施監(jiān)測的人員，數(shù)據(jù)收集、匯總的表格，

35、調(diào)查、分析、反饋的方法等。是進行前瞻性調(diào)查還是開展回顧性調(diào)查，或是兩者均采用 從病人住院直到出院專職人員到病房巡視、查看，能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的聚集性，進行指導(dǎo)和干預(yù)，與醫(yī)務(wù)人員交流溝通，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制的意識。,監(jiān)測計劃要明確以下內(nèi)容,前瞻性調(diào)查,到病房通過看病人的病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查資料、會診記錄，必要時到床旁調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和多重耐藥菌感染。,兩種方

36、法對比,醫(yī)院感染病例來源,信息系統(tǒng)篩查臨床醫(yī)師上報—培訓(xùn)（如何診斷、如何上報）院感專職人員全面篩查,醫(yī)院感染監(jiān)測的實施：第二步：收集資料單純靠臨床醫(yī)生報告讓病案室質(zhì)控醫(yī)生報告專職人員到微生物實驗室查看細菌培養(yǎng)結(jié)果前瞻性監(jiān)測,監(jiān)測資料無價值,,,,,醫(yī)院感染監(jiān)測的實施：第三步：匯總、分析、反饋月匯總、季反饋，特殊情況及問題及時反饋。如果樣本量較小可延遲時間匯總分析數(shù)據(jù)匯總、總結(jié)、分析、匯報院領(lǐng)導(dǎo)后全院通報分析前應(yīng)

37、對監(jiān)測資料進行核實，提高準(zhǔn)確性，避免出現(xiàn)邏輯性錯誤,,,醫(yī)院感染發(fā)病率：一定時間內(nèi)住院患者和醫(yī)務(wù)人員中發(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例的頻率，通常統(tǒng)計住院患者發(fā)病率。計算公式：注：觀察期間危險人群人數(shù)可用同期出院人數(shù)替代；,同期新發(fā)醫(yī)院感染病例（例次）數(shù) 醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率= ? 100%

38、 觀察期間危險人群人數(shù),,監(jiān)測指標(biāo)1,,例如：骨科2016年10月共出院898人，其中34人發(fā)生36例次感染 34 醫(yī)院感染發(fā)病率= ×100%＝3.79% 898 36 醫(yī)院感染例次發(fā)病率= ×100%＝

39、4.01% 898,,,日醫(yī)院感染發(fā)病率：一定時間內(nèi)住院患者和醫(yī)務(wù)人員中發(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例的頻率，通常統(tǒng)計住院患者發(fā)病率。計算公式：,監(jiān)測指標(biāo)2,觀察期間內(nèi)醫(yī)院感染新發(fā)病例（例次）數(shù) 日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率= ? 1000%

40、 同期住院患者住院日總數(shù),,構(gòu)成比：說明某一事物內(nèi)部各組成部分所占的比重或分布，常用百分?jǐn)?shù)表示。 主要用于感染部位或醫(yī)院感染病原體的構(gòu)成比重或分布,某一組成部分觀察單位數(shù)構(gòu)成比= ×100%

41、 同一事物各組成部分的觀察單位總數(shù),,其它監(jiān)測指標(biāo),2011年3季度醫(yī)院感染各部位構(gòu)成比,,2011年3季度醫(yī)院感染病原體構(gòu)成比,醫(yī)院感染發(fā)病率、不同科室醫(yī)院感染發(fā)病率、不同部位感染發(fā)病率與構(gòu)成比、醫(yī)院感染危險因素的分析、醫(yī)院感染病原學(xué)及其耐藥性的分析、手術(shù)部位感染的分析等。如用統(tǒng)計圖分析醫(yī)院感染的趨勢，如某季度發(fā)病率的柱狀圖。,分析報告內(nèi)容：,2011年3季度各月醫(yī)院感染例次率統(tǒng)計圖,資料的準(zhǔn)確性和完整性；對監(jiān)測結(jié)果的

42、合理解釋，說明醫(yī)院感染在人群中的發(fā)生、分布、危險因素分層等；通過監(jiān)測評價已制定實施措施的效果；通過監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理中存在的問題并制定相應(yīng)的控制措施。,評價醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)質(zhì)量,以簡訊或其它形式反饋監(jiān)測結(jié)果,醫(yī)院感染監(jiān)測中常見的問題,監(jiān)測目的不明確，為監(jiān)測而監(jiān)測，為評審檢查而監(jiān)測，資料未能被很好地利用。醫(yī)院感染管理專職人員只滿足于上報資料的收集和統(tǒng)計，不深入臨床進行調(diào)查核實，不到微生物檢驗室調(diào)查，導(dǎo)致資料不準(zhǔn)確。與臨床醫(yī)護人

43、員溝通差，不能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素或重要環(huán)節(jié)?；虬l(fā)現(xiàn)問題后不尋找原因，不分析，不干預(yù)，不反饋?？偨Y(jié)報告簡單，年年都一樣。,,醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查,現(xiàn)患率調(diào)查,（十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%（十八）醫(yī)院感染現(xiàn)患率實查率≥96%,現(xiàn)患率調(diào)查,,衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》,醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次,現(xiàn)患率調(diào)查,醫(yī)院感染現(xiàn)患率與發(fā)病率比較,為什么醫(yī)院感染率越來越低？為什么現(xiàn)患率越來越高？,？,醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)

44、查的實施,第一步：確定調(diào)查內(nèi)容和調(diào)查時間,1 根據(jù)本醫(yī)院感染發(fā)生情況設(shè)計調(diào)查內(nèi)容或 根據(jù)上級部門 的要求設(shè)計調(diào)查內(nèi)容2 調(diào)查時間由各醫(yī)院自行安排或由上級主管部門統(tǒng)一安排， 一般是在一天內(nèi)完成。一天不能完成者可根據(jù)情況將臨床 科室分成幾個區(qū)域，每天調(diào)查一個區(qū)域,2010年醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查個案登記表一、一般情況：病人編號 科室 床號 病歷號

45、 姓名 性別 男 女 年齡 （歲 月 天）診斷 手術(shù)： 是（ ） 否（ ） 切口類型： I類（ ） II類（ ） III類（ ）二、感染情況（包括醫(yī)院感染與社區(qū)感染）感染：存在（ ） 不存在（ ）

46、 感染分類：醫(yī)院感染（ ） 社區(qū)感染（ ） 醫(yī)院感染部位： 病原體：手術(shù)后肺炎 存 在（ ） 不 存 在（ ） 社區(qū)感染部位： 病原體： 三、抗菌藥物使用情況（僅指調(diào)查日抗菌藥物的使用情況）：抗菌藥物使用 是（ ） 否（ ）目的 治療用藥（ ） 預(yù)防用藥（ ） 治療+預(yù)

47、防（ ）聯(lián)用 一聯(lián)（ ） 二聯(lián)（ ） 三聯(lián)（ ） 四聯(lián)及以上（ ）治療用藥已送細菌培養(yǎng) 是（ ） 否（ ） 調(diào)查者 調(diào)查日期 年 月 日,2012年全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查個案登記表一、一般情況：病人編號 科室 床號 病歷號

48、 姓名 性別 男 女 年齡 （歲 月 天）診斷 手術(shù) 是（ ） 否（ ） 切口類型 I類（ ） II類（ ） III類（ ）IV類（ ）二、感染情況（包括醫(yī)院感染與社區(qū)感染）感 染 存 在（ ） 不

49、 存 在（ ） 感染分類 醫(yī)院感染（ ） 社區(qū)感染（ ） 醫(yī)院感染部位： 病原體：醫(yī)院感染危險因素：泌尿道插管 有 (泌尿道感染前48h內(nèi)有泌尿道插管： 是 否 ) 無 ；動靜脈插管 有 (血流感染前48h內(nèi)有動靜脈插管： 是 否 ) 無 ；氣管切開 有 (肺部感染前48h內(nèi)有氣管切開： 是 否 ）

50、 無 ；使用呼吸機 有 (肺部感染前48h內(nèi)有使用呼吸機： 是 否 ） 無 ；血液透析 有 無 ；社區(qū)感染部位： 病原體： 三、抗菌藥物使用情況（僅指調(diào)查日抗菌藥物的使用情況）：抗菌藥物使用 是（ ） 否（ ）目的 治療用藥（ ） 預(yù)防用藥（ ） 治療+預(yù)防（ ）聯(lián)用 一聯(lián)（ ）

51、二聯(lián)（ ） 三聯(lián)（ ） 四聯(lián)及以上（ ）治療用藥已送細菌培養(yǎng) 是（ ） 否（ ） 調(diào)查者 調(diào)查日期 年 月 日,第二步：確定參加調(diào)查的人員,1. 院感科負責(zé)整個調(diào)查的組織實施工作2. 參與調(diào)查人員來自于全院各科室的監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控 護士，每50張床（據(jù)自己醫(yī)院情況）配備一名調(diào)查 人員3. 將

52、調(diào)查人員分成若干小組，3-4人為一組，每組應(yīng)包 含一名專職人員任組長4. 每組負責(zé)3-4個病區(qū),第三步：在調(diào)查前4-7天，全院下發(fā)通知，說明調(diào)查目的，督促臨床科室完善住院患者感染相關(guān)檢查和診斷方式：全院中層會議、下發(fā)文件等,第四步：對參加調(diào)查人員進行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：調(diào)查目的、調(diào)查對象、方法、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。,第五步：實施調(diào)查分工實施：每組確定一人到病人床旁以詢問和體檢的方式進行調(diào)查其余人員按名單逐一查看在架病

53、歷，填寫表格。,床旁調(diào)查結(jié)果應(yīng)與病歷調(diào)查結(jié)果相結(jié)合，按診斷標(biāo)準(zhǔn)確定是否為感染，再確定是醫(yī)院感染還是社區(qū)感染。如有診斷疑問，小組討論后，組長確定。,調(diào)查對象：調(diào)查前一日0點-24點期間內(nèi)住院病人（包括當(dāng)天出院患者，但不包括當(dāng)天新入院患者）注意：一天不能完成調(diào)查者，每天調(diào)查的對象均為調(diào)查前一日的住院患者,第六步：資料匯總計算相關(guān)指標(biāo)：,調(diào)查日存在的新舊醫(yī)院感染例（次）人數(shù) 醫(yī)院感染現(xiàn)患率=

54、 ? 100% 調(diào)查日實際調(diào)查的住院患者人數(shù),,實際調(diào)查住院患者數(shù) 實查率 = ? 100% 應(yīng)調(diào)查住院患者數(shù)

55、,,第七步：資料分析和反饋 結(jié)合歷史同期資料進行總結(jié)分析，提出調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨床科室對調(diào)查結(jié)果進行反饋。,,,,,,,,以簡訊或其它形式反饋監(jiān)測結(jié)果,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如何監(jiān)測醫(yī)院感染,提高警惕，增強意識有監(jiān)測制度并認(rèn)真培訓(xùn)有人負責(zé)收集有關(guān)信息并加強溝通發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染有登記尤其注意群發(fā)性醫(yī)院感染（即暴發(fā)或疑似暴發(fā)）尋求當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院及醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心幫助。,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)院感染管理,1、報告的

56、意義--監(jiān)測與暴發(fā)管理需要2、報告醫(yī)院感染病例是臨床醫(yī)師的義務(wù)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及醫(yī)院感染管理辦法對此有要求3、鼓勵臨床醫(yī)師報告，不以醫(yī)院感染發(fā)病率作為扣質(zhì)控扣績效的依據(jù)4、可以將醫(yī)院感染病例報告作為醫(yī)院感染管理質(zhì)控指標(biāo)，納入醫(yī)療質(zhì)量考核。,,醫(yī)院感染診斷—監(jiān)測—控制 醫(yī)院感染診斷 （基礎(chǔ)） ↓ 醫(yī)院感染監(jiān)測 （手段） ↓