心率失常藥

1、抗心律失常藥Antiarrhythmic drugs,,,,心臟的自律神經(jīng)節(jié)和傳導(dǎo)纖維下室上房,,,心律失常分類,緩慢型(<60次/分)竇性心動(dòng)過(guò)緩、 傳導(dǎo)阻滯分 I、II 、III 度傳導(dǎo)阻滯 ， 治療藥物： 阿托品、 異丙腎上腺素。,快速型(>100次/分）房性早搏、心動(dòng)過(guò)速、 心房纖顫、心房撲動(dòng)、 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 室性早搏、 室性心動(dòng)過(guò)速、 心室顫動(dòng)。,,心

2、律失常對(duì)循環(huán)的影響,心率變化： 心動(dòng)過(guò)速→舒張期縮短→冠脈供血↓； 心動(dòng)過(guò)緩→心搏量↓→外周重要臟器供血↓ 心動(dòng)規(guī)律變化： 房室收縮不協(xié)調(diào),傳導(dǎo)阻滯等→心室充盈量↓心臟收縮功能喪失： 房顫→心室舒張期充盈量↓ →心搏量↓； 室顫→功能上等于停搏。,,第一節(jié)心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ),,工作細(xì)胞: 特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)： 竇房結(jié)、房室交界、 房室束支（His束）、

3、 浦肯野纖維,,心肌細(xì)胞,正常心肌電生理,,,,,竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng),引起心房收縮,瓣膜打開,將血液壓入心室內(nèi),心室收縮,將血液壓至主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈,心房舒張時(shí)吸入靜脈竇(缺氧)和肺靜脈(氧飽和)血.形成2個(gè)循環(huán),體循環(huán)和肺循環(huán)(體毛細(xì)血管---體靜脈-右房-右室-肺動(dòng)脈---肺毛細(xì)血管)(肺毛細(xì)血管---肺靜脈-左房-左室-主動(dòng)脈---體毛細(xì)血管).,1.靜息電位 （resting membrane potential ，RMP

4、） 細(xì)胞在靜息時(shí)，膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測(cè)得的電位差為靜息膜電位。主要靠Na+\K+維持.,2.動(dòng)作電位（action potential，AP）心肌細(xì)胞興奮引起膜去極(跨膜電位急劇減小)和復(fù)極(恢復(fù)靜息電位)過(guò)程.去極相:靠鈉通道打開內(nèi)流,復(fù)相:鈣內(nèi)流鉀氯外流.,,心肌細(xì)胞膜電位,,靜息電位機(jī)制,動(dòng)作電位機(jī)制,心肌動(dòng)作電位與心電圖,,竇房節(jié)心房心肌房室節(jié)房室束束分枝浦肯野氏纖維心室肌,,,,,mv,30 0

5、-70-90,0相Na+內(nèi)流,1相K+外流,2相K+外流,Ca2+內(nèi)流,3相K+外流,4相,,,,APD,,,復(fù)極相分4個(gè)階段,,,SA 結(jié)細(xì)胞膜電位 (mV),0,-50,200 msec,If 通道or 起搏電流,,Ca2+ 通道,,K+ 通道,,竇房結(jié)細(xì)胞AP的形成,,心肌自律細(xì)胞去極化是Ca2+ 內(nèi)流引起的,復(fù)極是K+外流引起 最大復(fù)極電位與閾電位的絕對(duì)值小,0期去極化的幅度小、時(shí)程長(zhǎng)、去極化速率較慢；沒(méi)有

6、明顯的復(fù)極1期和2期；4期自動(dòng)去極化速度快。,1）自律性：4相自動(dòng)除極速率決定自律性 快反應(yīng)自律細(xì)胞：心房傳導(dǎo)組織、房室束、浦氏纖維除極是快速Na+內(nèi)流所致。 慢反應(yīng)自律細(xì)胞： 竇房結(jié)、房室結(jié)等，除極由緩慢Ca2+內(nèi)流所致。2）傳導(dǎo)性 0相去極化速率決定傳導(dǎo)性； 速度快,幅度大 ? 傳導(dǎo)快,心肌細(xì)胞電生理特性,,3）不應(yīng)期（與興奮性）,ERP (effective refractory period),,,,,,

7、,,,,,,,ERP,,,,,,圖解,ERP尚未終了時(shí),期前沖動(dòng)只可引起不可擴(kuò)布的局部反應(yīng)ERP終了,4相開始前,可引起可擴(kuò)布反應(yīng),但0相上升慢,低4相開始后,膜電位已到靜止電位,反應(yīng)接近正常。,心律失常的發(fā)生機(jī)制,(一)沖動(dòng)形成障礙 1. 自律性異常 2. 后除極與觸發(fā)活動(dòng)(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙 1. 單純性傳導(dǎo)障礙 2. 折返激動(dòng),,(一)沖動(dòng)形成障礙,1. 自律性異常：①正常自律機(jī)制改變：植物神經(jīng)、

8、電解質(zhì)、缺氧等→速率↑；②異常自律機(jī)制改變：非自律細(xì)胞RP減小到-60mV以下，也會(huì)出現(xiàn)異常自律性，向周圍組織擴(kuò)布發(fā)生心律失常。,,(一)沖動(dòng)形成障礙,2.后除極和觸發(fā)活動(dòng)（triggered activity） 后除極：在一個(gè)AP中，繼0相除極后的除極。 頻率較快、振幅較小的振蕩性波動(dòng)，易引起異 常沖動(dòng)發(fā)放，引起觸發(fā)活動(dòng)。 根據(jù)后除極發(fā)生時(shí)間的不同分為： 早后除極（early afterdepolarization, E

9、AD）遲后除極（delayed afterdepolarization, DAD）,,,,早后除極 (EAD ) 特點(diǎn)： 發(fā)生在完全復(fù)極之前的2相或3相中； 主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；藥物、低血鉀均可引起 最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小), 除極頻率快，振幅小。,,早后除極與觸發(fā)活動(dòng),遲后除極與觸發(fā)活動(dòng),遲后除極 (DAD) 特點(diǎn)： 發(fā)生在完全復(fù)極的4相中（舒張?jiān)缙冢?細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載而誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致；

10、 最大舒張電位水平較低（負(fù)值大), 除極振幅較大。,(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙,1.單純性傳導(dǎo)障礙 可能與鄰近細(xì)胞不應(yīng)期長(zhǎng)短不一或病變引起傳導(dǎo)減慢有關(guān)。2.折返激動(dòng)（reentry）病理基礎(chǔ)：解剖上的環(huán)形通路(reentry circuit) 某分支發(fā)生單向阻滯鄰近心肌細(xì)胞的ERP長(zhǎng)短不一,,23,折返激動(dòng)（reentry）發(fā)生機(jī)制,,,,,正常心肌,單向傳導(dǎo)阻滯,折返形成,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第二節(jié) 抗

11、心律失常藥物分類,根據(jù)Vaughan Williams分類法，分為以下幾類：Ⅰ類：鈉通道阻滯藥，又分Ia、Ib、Ic 三個(gè)亞類 Ia 適度阻鈉；奎尼丁、普魯卡因胺 Ib 輕度阻鈉；利多卡因、苯妥英鈉 Ic 重度阻鈉；氟卡尼、普羅帕酮Ⅱ類：β受體阻斷藥；普萘洛爾Ⅲ類：延長(zhǎng)APD的藥

12、物；胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺Ⅳ類：鈣通道阻滯藥；維拉帕米、地爾硫卓其他類：腺苷,,第三節(jié)常用抗心律失常藥,Ⅰ類 鈉通道阻滯藥—Ⅰa類,共性：適度阻滯鈉通道；↓K+、Ca2+通透性，延長(zhǎng)ERP；膜穩(wěn)定/局麻,,奎尼?。≦uinidine）普魯卡因胺（Procainamide）丙吡胺（disopyramide),奎尼?。≦uinidine）,,,,【Pharmacologic effects】低濃度：阻滯INa、Ikr; 高濃

13、度：阻滯Iks, Ik1, Ito, ICa,L; Ikur; 抗膽堿;阻斷α受體①↓自律性：②↓傳導(dǎo)：抗膽堿→用前先服強(qiáng)心苷抑制房室傳導(dǎo)；變單向?yàn)殡p向傳導(dǎo)阻滯，消除折返。③↑不應(yīng)期：延長(zhǎng)APD及ERP。ECG Q-T間期延長(zhǎng)；取消折返。④ 負(fù)性肌力,,,,,,,,,Q,R,S,T,AP與Electrocardiogram (ECG)的關(guān)系,QRS:0相J點(diǎn)： 1相S-T段

14、： 2相T波： 3相T波~下I個(gè)興奮開始： 4相Q-T間期：APD,J,0,1,2,3,,4,,,,,,,,,,,,Quinidine 對(duì)心室肌細(xì)胞APD,ERP和 ECG(心電頭) 的影響,,：給藥前,：給藥后,,,,【Therapeutic Uses】廣譜 治療各種快速心律失?！続dverse effects】1. 消化道癥狀2. 各種心律失常：室性心動(dòng)過(guò)速，室顫?“奎尼丁暈厥”

15、 搶救措施:異丙/阿托品/電復(fù)律3. 金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、腹瀉、視力模糊等4. 低血壓：阻斷?-受體，↓心肌收縮力。 心率＜60次/分；SBP ＜ 90mmHg；Q-T ＞ 30% 停藥！,,普魯卡因胺（Procainamide）,【藥理作用】：特點(diǎn)（與奎尼丁比較）對(duì)心肌作用與奎尼丁相似；無(wú)抗?受體及膽堿作用?！九R床應(yīng)用】：主要用于室性心動(dòng)過(guò)速，作用快；iv【不良反應(yīng)】：較奎尼丁少且輕,,丙吡胺（disopyr

16、amide),與奎尼丁作用相似，延長(zhǎng)APD、ERP程度同；有明顯抗膽堿作用。用于室早、室性、室上性心動(dòng)過(guò)速,Ⅰb類（輕度阻滯鈉通道）,,共性：抑鈉促鉀；膜穩(wěn)定/局麻利多卡因 (lidocaine)【藥理作用】主要作用于希-浦系統(tǒng) 機(jī)制: ↓Na+ ，↑K+ ; ↓IK(ATP)1. ↓自律性： ①↑K+外流→最大舒張電位↑→遠(yuǎn)離閾電位→自律性↓ ②↓Na+內(nèi)流→↓4相去極斜率--自律性↓,利多卡因（lid

17、ocaine）,2. 傳導(dǎo)性： 治療量:無(wú)影響 高濃度:↓傳導(dǎo)3. APD和ERP： ↑K+外流→復(fù)極加快-- APD↓； ↓2相少量Na+內(nèi)流→ 2相平臺(tái)期縮短-- ERP↓ ↑K+外流＞輕度↓2相Na+內(nèi)流--APD↓＞ERP↓ ERP/ APD比值↑（相對(duì)延長(zhǎng)）?（折返↓）,,,,,,,,,,,,Lidocaine 對(duì)心室肌細(xì)胞APD 和ERP及ECG的影響,,-85mV,,0m

18、V,【體內(nèi)過(guò)程】首過(guò)消除明顯，靜脈給藥【臨床應(yīng)用】 主要用于室性心律失常，如急性心?；驈?qiáng)心苷中毒所致室性心動(dòng)過(guò)速或室顫?！静涣挤磻?yīng)】1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：2 心臟抑制：過(guò)量↓心率、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓3 禁用于Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。,,,苯妥英鈉 phenytoin sodium,【藥理作用】膜穩(wěn)定作用（↓Na+，↑K+） 1.僅作用于希-浦系統(tǒng)；↓自律性，↓APD、ERP 2.增加房室結(jié)0相除極速率，加快傳導(dǎo) 3.加快

19、強(qiáng)心苷中毒所致0期除極減慢，改善傳導(dǎo)【臨床應(yīng)用】 主要用于室性心律失常，特別是強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常（首選）【不良反應(yīng)】靜注過(guò)快可引起低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩孕婦禁用（致畸）。,,,又稱慢心律、脈律定 化學(xué)結(jié)構(gòu)和電生理作用與利多卡因似，可口服，常用于維持利多卡因的療效。,美西律 （mexiletine）,Ⅰc類（重度阻滯鈉通道）,普羅帕酮 （propafenone，心律平）【藥理作用】具局麻作用 1. ↓

20、浦氏纖維自律性； 2. ↓心房、心室、浦氏纖維傳導(dǎo)速度； 3. 延長(zhǎng)APD和ERP； 4. 輕度腎上腺素受體阻斷作用和鈣通道阻滯,,【體內(nèi)過(guò)程】 首過(guò)效應(yīng)明顯，血漿蛋白結(jié)合率>90%【臨床應(yīng)用】 室上性和室性早搏、心動(dòng)過(guò)速；預(yù)激綜合征伴發(fā)心動(dòng)過(guò)速或心房纖顫?！静涣挤磻?yīng)】 消化道反應(yīng)；嚴(yán)重可致傳導(dǎo)阻滯，心衰加重；由于其減慢傳導(dǎo)程度超過(guò)延長(zhǎng)ERP程度，抑制折返，引發(fā)心律失常。,,,氟卡尼（flecainide）

21、,對(duì)INa、 Ikr、Ito及Iks明顯抑制?！齀k(ATP) 明顯阻鈉，↓心房、心室及希-浦系統(tǒng)Vmax而↓傳導(dǎo)；↓自律性；延長(zhǎng)APD。用于頑固性心律失?；蚱渌師o(wú)效時(shí)。該藥致心律失常發(fā)生率高，主要和抑制INa及Ikr有關(guān)。,,恩卡尼（encainide),廣譜,Ⅱ 類 β腎上腺素受體阻斷藥,【藥理作用】機(jī)制：①競(jìng)爭(zhēng)性阻斷β受體，↓心率、↓房室傳導(dǎo) ②抑制Na+內(nèi)流，具膜穩(wěn)定作用。 1.↓竇房結(jié)、心房和浦氏f

22、自律性，運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)明顯；↓兒茶酚胺所致DAD而防止觸發(fā) 2.↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)， 3.↑房室結(jié)ERP。,,普萘洛爾 propranolol,共性：阻斷β受體，阻滯鈉通道，縮短復(fù)極過(guò)程,【臨床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常 對(duì)交感神經(jīng)興奮性過(guò)高、甲亢及嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動(dòng)過(guò)速效果良好【不良反應(yīng)】 竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，并能誘發(fā)心衰和哮喘。長(zhǎng)期應(yīng)用影響脂質(zhì)代謝和糖代謝。停藥有反跳。,,Ⅲ 類 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)

23、程藥,共性：又稱鉀通道阻滯藥，延長(zhǎng)APD和ERP，對(duì)AP幅度和去極化速率影響小。胺碘酮 amiodarone 【藥理作用】 阻滯Ikr、Iks、Ito、Ik1、Ik（ACh），非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷?、?受體。抑制Na+、Ca2+通道 1.↓竇房結(jié)和浦氏纖維自律性； 2.↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)速度； 3.顯著↑APD和ERP； 4.擴(kuò)張血管，冠狀A(yù)，↑冠脈血流量，↓心肌耗氧量,,【臨床應(yīng)用】廣譜 用于房顫、房撲、室上性心動(dòng)過(guò)速效果好

24、，對(duì)預(yù)激綜合征引起者效更佳。 對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速，室早亦有效。【不良反應(yīng)】與劑量及用藥時(shí)間有關(guān)常見竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯，Q-T間期延長(zhǎng)，偶見尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常。長(zhǎng)期用可見角膜褐色微粒沉著，停藥消退。少數(shù)有甲亢或甲減，監(jiān)測(cè)血清T3,T4 。個(gè)別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，定期測(cè)肺功能，肺部X光檢查。,,,索他洛爾 sotalol,選擇性阻滯IKr，非選擇性強(qiáng)效阻斷β受體。明顯↑APD及ERP，↓竇房結(jié)及浦氏纖維的自律性，↓房室

25、傳導(dǎo)，延長(zhǎng)房室不應(yīng)期而中止折返。用于室性、室上性心動(dòng)過(guò)速及房顫。不良反應(yīng)較少，少數(shù)Q-T間期延長(zhǎng)者可出現(xiàn)Tdp。,,溴芐胺 bretylium,延長(zhǎng)APD、ERP，提高室顫閾值，增強(qiáng)心肌收縮力；用于利多卡因或電除顫無(wú)效者,Ⅳ 類 CCB,維拉帕米 verapamil【藥理作用】 1. 抑制ICa,L；抑制Ikr ①↓自律性； ②↓0相Vmax，↓竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)； ③↑ERP。,,【臨床應(yīng)

26、用】陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速首選藥室上性和房室結(jié)折返激動(dòng)引起的心律失常效佳【不良反應(yīng)】 口服有便秘、腹脹、頭痛、騷癢，靜脈致血壓降低，竇性停搏；Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、心衰及心源性休克者禁用，老人，心腎功能不良者慎用。,,,其 他 類 藥,腺苷 adenosine作用于G蛋白藕聯(lián)腺苷受體，激活I(lǐng)k（ACh），抑制竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)，↓自律性，↑房室結(jié)ERP機(jī)制：與促K+外流，抑制cAMP激活Ca2+內(nèi)流有關(guān)需快

27、速i.v給藥，t1/2約10s。主要用于迅速終止折返性室上性心律失常，注射過(guò)快可致短暫心臟停搏。治療劑量下多有胸悶、呼吸困難。,,抗心律失常藥的療效比較,心律失常,普萘,維拉,利多,英鈉,竇性心動(dòng)過(guò)速 +++ + - - - - -,房性早搏 + + - + ++

28、 ++ ++,,陣發(fā)性室上性,心房撲動(dòng) + + - - ++ + +++,房性陣發(fā)性,心房顫動(dòng) + + - - +++ + +++,室性早搏 + - +++ ++ +

29、+ ++ ++,心動(dòng)過(guò)速 + - +++ ++ ++ ++ +++,心室顫動(dòng) + - ++ - - - +++,強(qiáng)心苷中毒 + + ++ +++ + +,,,奎尼丁,