急性胃腸損傷中質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用

1、重癥患者急性胃腸損傷 中PPI的應(yīng)用,審批號(hào)：122.330,022 有效期：2015/07/07,“僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考”,主要內(nèi)容,重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血是AGI的重要表現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍與胃腸道出血管理,主要內(nèi)容,重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血是AGI的重要表現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍與胃腸道出血管理,歐洲危重醫(yī)學(xué)會(huì)腹部疾病工作組指南,Reintam A, et al.

2、Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 318–324,危重患者胃腸道功能障礙圓桌會(huì)議 (1997)胃腸功能是影響ICU患者轉(zhuǎn)歸的重要決定因素,ICU重癥患者的急性胃腸功能障礙和衰竭受到越來越多的重視過去由于定義不明確，給研究帶來了很大的困惑和困難1997年，關(guān)于胃腸功能障礙的非正式會(huì)議初步總結(jié)：腸道功能是決定ICU患者預(yù)后的一個(gè)重要因素目前尚缺乏對(duì)危重疾病中胃腸功能障礙的客觀與臨床相關(guān)定義建議未

3、來的胃腸功能障礙概念應(yīng)對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí),Rombeau JL, et al. Intensive Care Med 1997; 23(4):476-479.,臨床研究進(jìn)一步證實(shí)：重癥患者胃腸功能障礙與不良預(yù)后顯著相關(guān),本研究的目的是描述ICU患者出現(xiàn)胃腸道癥狀的患病率，危險(xiǎn)因素以及較重要的癥狀。1312名患者中，775(59.1%) 名患者出現(xiàn)至少一項(xiàng)胃腸道癥狀持續(xù)至少1天，475(36.2%) 名有一項(xiàng)癥狀以上,Reintam

4、A, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 318–324,患者總胃腸道癥狀發(fā)生率與存活和死亡患者胃腸道癥狀發(fā)生率的比較,不同胃腸道癥狀預(yù)測(cè)ICU死亡率的回歸分析,腸鳴音消失和胃腸道出血與ICU患者不良預(yù)后相關(guān)ICU第一天的胃腸道癥狀發(fā)生率可預(yù)測(cè)患者的死亡率兩個(gè)或更多的胃腸道癥狀同時(shí)發(fā)生可導(dǎo)致患者更高的死亡率，ICU停留時(shí)間更長(zhǎng),2012年歐洲危重醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)腹部疾病工作組發(fā)布關(guān)

5、于《急性胃腸損傷的定義和處理指南》,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,制定背景胃腸道功能障礙治療策略缺乏正式的定義和分級(jí)胃腸道功能障礙治療策略并非根據(jù)臨床客觀證據(jù)，多是根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗(yàn)制定胃腸道功能相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的缺乏限制了對(duì)其功能進(jìn)行評(píng)估多項(xiàng)研究證實(shí)，高達(dá)62％的ICU患者發(fā)生胃腸道癥狀重癥患者胃腸道疾病的進(jìn)展與不良預(yù)后密切相關(guān),

6、基于以上原因，歐洲危重病學(xué)會(huì)腹部疾病工作組建議對(duì)重癥患者的胃腸道功能進(jìn)行定義和分級(jí)，使之適用于臨床和研究,急性胃腸損傷定義與分級(jí),人體正常胃腸道功能,人體正常胃腸道功能促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分的吸收、調(diào)節(jié)腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能包括機(jī)械、消化、吸收功能，粘膜屏障(機(jī)械、免疫、生物)功能和免疫功能維持胃腸道功能正常的先決條件血流灌注、分泌功能、肌層動(dòng)力及腸道-微生物的相互作用目前胃腸道功能評(píng)估方法不足目前缺乏相應(yīng)的工

7、具和指標(biāo)，無法對(duì)急性疾病過程中胃腸道功能作出可靠的評(píng)估,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,急性胃腸損傷定義,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,重癥患者急性胃腸損傷機(jī)制,急性胃腸功能障礙與衰竭 王寶恩 清華大學(xué)出版社,MODS/MSOF：多器官功

8、能衰竭綜合征,ESICM指南急性胃腸損傷分級(jí),2012年，歐洲危重病學(xué)會(huì) (ESICM) 提出“急性胃腸損傷 (AGI)”的概念，并依據(jù)損傷的嚴(yán)重程度將胃腸功能損傷分為四個(gè)等級(jí),Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,AGIⅠ級(jí)：存在胃腸道功能障礙或衰竭的危險(xiǎn)因素,有明確病因、暫時(shí)的、胃腸道功能部分受損,基本原理,,舉例,,處理,,整體情況在逐漸

9、改善，除靜脈給予足夠的液體外，不需針對(duì)胃腸道癥狀給予特殊的干預(yù)措施推薦損傷后24-48h盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (1B)盡可能減少損傷胃腸動(dòng)力的藥物(如兒茶酚胺、阿片類藥物) (1C),Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,AGI Ⅱ級(jí)：胃腸功能障礙,胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求胃腸功能障礙未影響患者一般狀況

10、,基本原理,,舉例,,胃輕癱伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓壓(IAH)I級(jí)(腹腔內(nèi)壓力IAP12-15mmHg)、胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、食物不耐受,處理,,IAH的治療 (1D)恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥 (1C)開始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (2D)胃輕癱患者，當(dāng)促動(dòng)力藥無效時(shí)，考慮給予幽門后營(yíng)養(yǎng) (2D),Reintam Blaser A

11、, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,AGI Ⅲ級(jí)：胃腸功能衰竭,予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，患者一般狀況沒有改善,基本原理,,舉例,,持續(xù)食物不耐受：大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸管擴(kuò)張、腹腔內(nèi)高壓進(jìn)展至Ⅱ級(jí)(腹腔內(nèi)壓15～20mmHg)、腹腔灌注壓下降(APP)(<60mmHg)喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關(guān),處理,,監(jiān)測(cè)和處理腹腔內(nèi)高壓

12、(1D)排除其他腹腔疾病,如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(1C)避免給予早期的腸外營(yíng)養(yǎng)(住ICU前7d)以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(2B)需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2D),Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,AGI Ⅳ級(jí)：胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)端器官功能障礙,急性胃腸損傷逐步進(jìn)展，多臟器功能衰竭和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)

13、有生命危險(xiǎn),基本原理,,舉例,,腸道缺血壞死；導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血Ogilvies綜合征；需要積極減壓的腹腔間隔室綜合征(ACS),處理,,保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理(如結(jié)腸鏡減壓)(1D),Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,注意與既往疾病引起的癥狀區(qū)別,由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現(xiàn)慢性胃腸疾病

14、(如克羅恩病)引起的消化道出血、腹瀉等癥狀時(shí)，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，胃腸衰竭(相當(dāng)于AGI Ⅲ級(jí))緩慢發(fā)生，不需要給予緊急干預(yù)措施，但需參照AGI Ⅲ級(jí)處理意見，監(jiān)測(cè)IAP并排除新的腹部急性疾病,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,原發(fā)性和繼發(fā)性AGI的鑒別,Reintam Blaser A, et al. I

15、ntensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,急性胃腸損傷的臨床特點(diǎn)及處理,喂養(yǎng)不耐受綜合癥,概念,各種原因(嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸外瘺等等)導(dǎo)致的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受,處理,需維持/恢復(fù)胃腸功能，如限制使用損害胃腸道動(dòng)力的藥物，使用促胃腸動(dòng)力藥物和/或?yàn)a藥 (1C)應(yīng)不斷嘗試小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于不能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，應(yīng)考慮使用補(bǔ)充性的腸外營(yíng)養(yǎng) (2D)近期研究提示，與早期靜脈營(yíng)養(yǎng)相比，延遲到1

16、周后開始的腸外營(yíng)養(yǎng)更有利于患者康復(fù) (2B),基本原理,食物不耐受綜合征的診斷?；趶?fù)雜的臨床評(píng)估，沒有單獨(dú)明確的癥狀或指標(biāo)來定義FI當(dāng)經(jīng)過72小時(shí)，20kcal/kg BW/day的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑實(shí)現(xiàn)，或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的，需考慮FI。如果因臨床操作等原因暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不認(rèn)為發(fā)生FIFI特殊情況：幽門后進(jìn)食的患者對(duì)于FI的定義與經(jīng)胃管進(jìn)食者相同；如果病人因?yàn)楦骨婚g隔室綜合癥或者更換開腹的貼膜需外科干預(yù)，

17、除非術(shù)后可以立即進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，否則需考慮FI,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,腹腔內(nèi)高壓(一)：腹腔內(nèi)高壓,至少兩次測(cè)得腹腔內(nèi)壓(IAP)為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或更高，兩次測(cè)量間隔為1-6 h,概念,正常腹內(nèi)壓5-7mmHg。腹內(nèi)壓存在固有的變化和波動(dòng)。當(dāng)一天中IAP至少4次的測(cè)量的平均值不低于12mmHg

18、，同樣需考慮IAH,基本原理,需進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以避免過度的液體復(fù)蘇 (1C)對(duì)術(shù)后伴有原發(fā)性腹內(nèi)高壓的患者，采用持續(xù)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可能會(huì)降低IAP(2B)建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓以清除胃腸道的內(nèi)容物 (2D)對(duì)于腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮置管引流 (1C)床頭抬高超過20°是IAH發(fā)展的額外危險(xiǎn)因素 (2C)肌松劑可降低IAP，但由于不良反應(yīng)較多，僅在特定的患者中使用 (2C),處理,Reintam Blaser A,

19、 et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,腹腔內(nèi)高壓(二)：腹腔間隔室綜合征,是指腹腔內(nèi)壓持續(xù)(至少測(cè)量?jī)纱?，間隔l-6h)超過20mmHg(1mmHg=0.133kPa)并伴有新發(fā)的器官衰竭,概念,盡管手術(shù)減壓仍然是ACS患者唯一明確的處理措施，但確切的指征和時(shí)機(jī)仍然存在爭(zhēng)議對(duì)于其他治療措施無效的ACS患者，目前推薦手術(shù)減壓是救命性的措施 (1D)對(duì)于存在IAH／ACS多種危險(xiǎn)因

20、素的患者，在剖腹手術(shù)時(shí)可以考慮采取預(yù)防性減壓措施(1D)對(duì)于最嚴(yán)重的腹主動(dòng)脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，首次手術(shù)時(shí)可以考慮使用網(wǎng)孔材料關(guān)腹以避免發(fā)生ACS (1C),處理,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,胃腸道癥狀(一)：嘔吐,概念,由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內(nèi)容物經(jīng)口排出,處理,可以借鑒預(yù)防和處理術(shù)后惡心嘔吐的指南，但暫時(shí)尚無針對(duì)

21、ICU機(jī)械通氣患者嘔吐的處理指南,基本原理,嘔吐與反流不同，反流是胃內(nèi)容物在無作用力情況下返流至口腔由于對(duì)于ICU患者無法鑒別是否發(fā)生上述作用力過程，因此通常將返流和嘔吐一起進(jìn)行評(píng)估,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,胃腸道癥狀(二)：胃潴留,概念,單次胃內(nèi)殘留物回抽超過200ml定義為大量胃潴留,基本原理,當(dāng)胃殘留超過200ml時(shí)，需進(jìn)行

22、仔細(xì)的臨床評(píng)估，但是僅僅單次殘留量在200-500ml時(shí)不應(yīng)該擅自停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)盡管缺乏科學(xué)依據(jù)，WGAP將24h殘留量超過1000ml作為異常胃排空的一項(xiàng)指征，需要給予特殊的關(guān)注,處理,推薦靜脈注射胃復(fù)安和/或紅霉素，不再建議使用西沙比利 (1B )不推薦常規(guī)使用促胃腸動(dòng)力藥 (1A )針炙刺激可促進(jìn)神經(jīng)外科ICU患者的胃排空 (2B)應(yīng)盡可能地避免/減少使用阿片類藥物和深度鎮(zhèn)靜。如果單次測(cè)量的胃潴留量超過500 ml，建議停止

23、胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，此時(shí)應(yīng)該考慮空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (2D)不主張常規(guī)使用空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (2D)，因某些罕見情況下可能會(huì)引起嚴(yán)重的小腸擴(kuò)張和腸穿孔,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,胃腸道癥狀(三)：腹瀉,概念,每日解三次或以上稀便或水樣便，總重量超過200-250g/日(或體積超過250ml/日),基本原理,正常排便頻率為3次/周至3次/日腹瀉可分為分泌性

24、、滲透性、動(dòng)力性和滲出性在ICU建議將腹瀉分為疾病相關(guān)性、食物/喂養(yǎng)相關(guān)性和藥物相關(guān)性腹瀉,處理,對(duì)癥治療：補(bǔ)充液體和電解質(zhì)、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和臟器保護(hù) (1D)危重患者腸內(nèi)喂養(yǎng)導(dǎo)致的腹瀉可能需要降低輸注速度、重置胃管或稀釋營(yíng)養(yǎng)配方，增加配方中膳食纖維的含量可延長(zhǎng)食物轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 (1C)嚴(yán)重或復(fù)發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染相關(guān)腹瀉，口服萬古霉素優(yōu)于甲硝唑 (2C ),Reintam Blaser A, et al. Intensive

25、 Care Med 2012; 38(3):384-394.,胃腸道癥狀(四)：胃腸道出血,概念,任何進(jìn)入胃腸道管腔內(nèi)的出血， 在嘔吐液、胃液或糞便中可見血液,基本原理,多數(shù)ICU患者均可發(fā)生無癥狀的、內(nèi)鏡檢查陽性的胃腸道粘膜損傷臨床上5-25% ICU患者可見明顯出血，提示胃腸道粘膜損害嚴(yán)重1.5-4%機(jī)械通氣患者發(fā)生嚴(yán)重消化道出血，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或需要輸血,Reintam Blaser A, et al. Intensive

26、 Care Med 2012; 38(3):384-394.,胃腸道癥狀(五)：下消化道麻痹 (麻痹性腸梗阻),概念,指腸蠕動(dòng)功能受損，導(dǎo)致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時(shí)需排除機(jī)械性腸梗阻,基本原理,ICU之外的科室，便秘和頑固性便秘還包括不舒服的腸道蠕動(dòng)、排便困難和疼痛等癥狀而ICU患者無法表達(dá)上述癥狀，故建議使用“下消化道麻痹”這個(gè)概念,處理,盡可能撤除減慢腸蠕動(dòng)的藥物(兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜、

27、阿片類藥物)和糾正損害腸動(dòng)力的因素(高血糖、低鉀血癥)(1C)；由于上述治療作用顯現(xiàn)延遲，通便藥物必須盡早或預(yù)防性使用 (1D)阿片拮抗劑的長(zhǎng)期作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規(guī)使用 (2B)促動(dòng)力藥物如多潘立酮、胃復(fù)安和紅霉素，可用于刺激上消化道(胃和小腸)，而新斯的明可以促進(jìn)小腸和結(jié)腸動(dòng)力。盡管缺乏良好的對(duì)照研究和足夠的證據(jù)，促動(dòng)力藥應(yīng)作為腸道動(dòng)力紊亂的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療措施 (1D),Reintam Blaser A, et a

28、l. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,胃腸道癥狀(六)：異常腸鳴音,基本原理,正常腸鳴音為5-35次/分異常腸鳴音的臨床意義尚不明確建議腸鳴音聽診方法為：腹部?jī)蓚€(gè)象限內(nèi)聽診至少1分鐘，并在隨后較短時(shí)間內(nèi)重復(fù)一次聽診前觸診可能刺激導(dǎo)致額外的腸蠕動(dòng)，產(chǎn)生額外的腸鳴音，從而影響腸鳴音的判斷,處理：暫時(shí)沒有針對(duì)異常腸鳴音的處理建議,分類,蠕動(dòng)消失,,定義：聽診未聞及腸鳴音基本原理：腸鳴音完

29、全消失是不正常的。然而必須指出，腸鳴音的存在并不能說明腸動(dòng)力正常，而腸鳴音重新出現(xiàn)也并不意味著麻痹改善,腸鳴音亢進(jìn),,定義：聽診聞及過多的腸鳴音基本原理：腸梗阻時(shí)，腸道試圖通過梗阻部位，可產(chǎn)生腸鳴音亢進(jìn),Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,胃腸道癥狀(七)：腸管擴(kuò)張,概念,當(dāng)腹部平片或CT顯示結(jié)腸直徑超過6cm(盲腸超過9cm)或小腸直徑超過

30、3cm即可診斷,基本原理,腸管擴(kuò)張是消化道梗阻常見的體征非梗阻患者也可見腸管擴(kuò)張，常見于中毒性巨結(jié)腸炎、急性結(jié)腸假性梗阻或Ogilvies綜合癥,處理,維持水電解質(zhì)平衡，胃腸減壓 (1D)，擇期手術(shù)后患者不推薦常規(guī)使用鼻胃管減壓 (1A)盲腸直徑超過10cm、24小時(shí)內(nèi)未改善者，在排除機(jī)械性腸梗阻后建議靜脈使用新斯的明 (2B)盲腸直徑超過10cm、保守治療24-48小時(shí)未改善者，推薦使用結(jié)腸鏡進(jìn)行非外科減壓(1C)。結(jié)腸鏡減壓有

31、效率達(dá)80%，但存在一定的風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)盲腸直徑≤12cm時(shí)，聯(lián)合結(jié)腸鏡減壓的保守治療可以持續(xù)48-72小時(shí)(2C)保守治療無效者，由于存在穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，建議行外科手術(shù)治療(1D)使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后一定程度上可以改善腸道功能(1B)，預(yù)防腸管擴(kuò)張,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,主要內(nèi)容,重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述應(yīng)

32、激性潰瘍和胃腸道出血是AGI的重要表現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍與胃腸道出血管理,AGI可引發(fā)應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血,急性胃腸功能障礙與衰竭 王寶恩 清華大學(xué)出版社,胃腸黏膜應(yīng)激性潰瘍是胃腸道衰竭的重要表現(xiàn),1. 急性腸功能衰竭概念和研究現(xiàn)狀2. 楊紅梅. 病理生理學(xué) 2005; 230-2313. Barie PS. et al. Surg Infect (Larchmt). 2009 Oct;10(5):369-377.,胃腸道是重癥感染

33、患者的易損器官，此類患者的胃腸道損傷除表現(xiàn)為胃腸動(dòng)力障礙外，腸粘膜機(jī)械屏障功能受損，腸道微生態(tài)紊亂，腸道局部、全身免疫功能失調(diào)導(dǎo)致腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，亦為其重要的病理生理改變，繼之誘發(fā)大量細(xì)胞因子、介質(zhì)釋放，激活補(bǔ)體、凝血系統(tǒng)，加重各重要臟器的損傷，從而誘發(fā)多臟器功能衰竭1多臟器功能衰竭各個(gè)器官表現(xiàn)不同，胃腸粘膜應(yīng)激性潰瘍是胃腸道衰竭的重要表現(xiàn)2,3診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡證實(shí)胃黏膜有淺表潰瘍或出血，患者可突然嘔吐，潰瘍出血24h內(nèi)需輸血1

34、000ml以上才能維持心肺功能,胃腸道出血是AGI的主要胃腸道癥狀,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,主要內(nèi)容,重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血是AGI的重要表現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍與胃腸道出血管理,胃腸道出血的管理,對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可選擇內(nèi)鏡診斷，但活動(dòng)性或大量出血時(shí)排除內(nèi)鏡檢查，更適合采用血管造影 (2C),

35、推薦早期(24 h內(nèi))進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查 (1A)，對(duì)于急性靜脈曲張破裂出血的患者則應(yīng)該更積極干預(yù) (12h內(nèi)，2C),可聯(lián)合使用腎上腺素注射和止血夾、熱凝或硬化劑注射等其他方法 (1A),不推薦常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡，但對(duì)再出血者應(yīng)再次行內(nèi)鏡下治療 (1A),如上消化道內(nèi)鏡結(jié)果陰性的胃腸道出血，應(yīng)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，如果結(jié)果仍然陰性時(shí)進(jìn)行小腸鏡檢查 (2C),內(nèi)鏡結(jié)果陰性的活動(dòng)性出血，應(yīng)考慮內(nèi)鏡下探查或介入治療 (2C),Reintam Blas

36、er A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,控制胃內(nèi)pH≥4，是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍/黏膜病變的關(guān)鍵措施之一,Welage LS. Am J Health Syst Pharm. 2005 May 15;62(10 Suppl 2):S4-S10.,pH>4是胃蛋白酶是否有活性的重要閾值維持胃內(nèi)pH＞6才可促進(jìn)血小板聚集,維持胃內(nèi)pH>6才能降低血小板解聚4-6,p

37、H 1-4之間，有兩個(gè)最適pH，可溶解纖維蛋白血栓 pH=4時(shí)，活性明顯降低 pH>6時(shí)，活性完全喪失,胃內(nèi)pH ≥ 4時(shí)胃蛋白酶活性明顯降低1-3,時(shí)間 (分鐘),血小板聚集 (%),1.Berstad A. Scand J Gastroentero. 1970; 5: 343–348. 2.Venables CW. Gut. 1986; 27(3): 233-2383.Green.FWJr et al. G

38、astroenterology. 1978; 74(1): 38-43.4.李兆申. 中華內(nèi)科雜志. 2005; 44(1): 3—45.Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(2): 148-54.6.Yacyshyn BR et al. Dig Dis, 2000. 18(3): 117-28.,迅速提高胃內(nèi)pH，使之≥6，是創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件– 促進(jìn)血小板聚集–

39、防止血栓溶解,對(duì)擇期重大手術(shù)病人的預(yù)防,抑制胃酸分泌，控制胃內(nèi)pH≥4是預(yù)防SRMD的關(guān)鍵,目前臨床最常用的抑酸藥物是質(zhì)子泵阻滯劑(PPI)，如奧美拉唑,對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防,應(yīng)激性潰瘍/黏膜病變的預(yù)防策略,應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈注射或滴注PPI，如奧美拉唑(40mg，2 次/ d)，使胃內(nèi)pH 迅速上升至4 以上,可在圍手術(shù)期應(yīng)用抑酸藥，提高胃內(nèi)pH值，預(yù)防SRMD的發(fā)生,其他可用于預(yù)防的藥物,組胺受體阻滯劑抗酸藥(氫氧化鋁、鋁碳

40、酸鎂等)黏膜保護(hù)劑(硫糖鋁、前列腺素E等),普通外科應(yīng)激性粘膜病變的預(yù)防與治療——中國(guó)普通外科專家建議. 中國(guó)實(shí)用外科雜志2009;29(11):881-882.,應(yīng)激性潰瘍/黏膜病變出血的治療策略,普通外科應(yīng)激性粘膜病變的預(yù)防與治療——中國(guó)普通外科專家建議. 中國(guó)實(shí)用外科雜志2009;29(11):881-882.,輸血、補(bǔ)液，維持病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定迅速提高胃內(nèi)pH，使pH≥6，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解推薦使用PPI針劑(

41、奧美拉唑或埃索美拉唑，首劑80mg，以后8mg/h維持)，不推薦使用H2RA出血停止后，建議繼續(xù)應(yīng)用抑酸藥和黏膜保護(hù)劑急性期采用靜脈用藥，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為口服用藥，直至潰瘍/病變愈合臨床推薦使用PPI類藥物，療程為3-4周,PPI在應(yīng)激性潰瘍/黏膜病變預(yù)防和治療中的地位,1. Pilkington KB, et al. Anaesth Intensive Care 2012; 40:253-259.2. 普通外科應(yīng)激性粘膜病變的

42、預(yù)防與治療——中國(guó)普通外科專家建議. 中國(guó)實(shí)用外科雜志2009;29(11):881-882.,PPI較H2RA顯著降低臨床顯著上消化道出血率達(dá)64%,一項(xiàng)薈萃分析共納入14項(xiàng)臨床試驗(yàn)共計(jì)1720例患者，主要臨床轉(zhuǎn)歸為臨床顯著上消化道出血和顯性出血，次要臨床轉(zhuǎn)歸為醫(yī)院獲得性肺炎、ICU死亡率、ICU住院時(shí)間和艱難梭菌感染，旨在評(píng)估PPI vs. H2RA預(yù)防ICU患者上消化道出血的療效和安全性,Alhazzani W, et al.

43、Crit Care Med 2013; 41(3):693-705.,,PPI較H2RA顯著降低顯性上消化道出血率達(dá)65%,一項(xiàng)薈萃分析共納入14項(xiàng)臨床試驗(yàn)共計(jì)1720例患者，主要臨床轉(zhuǎn)歸為臨床顯著上消化道出血和顯性出血，次要臨床轉(zhuǎn)歸為醫(yī)院獲得性肺炎、ICU死亡率、ICU住院時(shí)間和艱難梭菌感染，旨在評(píng)估PPI vs. H2RA預(yù)防ICU患者上消化道出血的療效和安全性,Alhazzani W, et al. Crit Care Med 2

44、013; 41(3):693-705.,,PPI較H2RA不增加醫(yī)院獲得性肺炎風(fēng)險(xiǎn),一項(xiàng)薈萃分析共納入14項(xiàng)臨床試驗(yàn)共計(jì)1720例患者，主要臨床轉(zhuǎn)歸為臨床顯著上消化道出血和顯性出血，次要臨床轉(zhuǎn)歸為醫(yī)院獲得性肺炎、ICU死亡率、ICU住院時(shí)間和艱難梭菌感染，旨在評(píng)估PPI vs. H2RA預(yù)防ICU患者上消化道出血的療效和安全性,Alhazzani W, et al. Crit Care Med 2013; 41(3):693-705.,

45、,PPI是應(yīng)激性潰瘍出血(SUB)高危患者最有效的預(yù)防策略，較H2RA更具成本效益,PPI治療組應(yīng)激性粘膜出血(SUB)和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率分別為1.3%、10.3%；H2RA組分別為6.6%、10.3%SUB組住院時(shí)間和費(fèi)用為24天、US $2764； VAP組住院時(shí)間和費(fèi)用為42天、US $3310；無并發(fā)癥患者住院時(shí)間和費(fèi)用為14天、US $2993避免一個(gè)并發(fā)癥PPI治療的平均費(fèi)用為US $58700，H2

46、RA則為US $63920；與與H2RA相比，PPI預(yù)防策略更具主導(dǎo)地位,Barkun AN, et al. Value Health 2013; 16(1):14-22.,一項(xiàng)研究運(yùn)用決策樹模型，納入住院時(shí)間60天的應(yīng)激性潰瘍出血高危患者，接受PPI或H2RA治療，比較PPI和H2RA預(yù)防ICU患者應(yīng)激性黏膜出血的療效及治療副反應(yīng)(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)的發(fā)生率，旨在評(píng)估兩種預(yù)防方法的成本效益,,靜脈埃索美拉唑治療1-2小時(shí)后平均胃內(nèi)pH

47、達(dá)5-6,Metz DC, et al. Curr Med Res Opin 2010; 26(5):1141-1148.,一項(xiàng)開放性、單臂、探索性研究，納入ICU科室中應(yīng)激性潰瘍危重患者 (N=45)，靜脈給予埃索美拉唑40mg bid，研究時(shí)間為48小時(shí)。若無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，繼續(xù)靜脈埃索美拉唑 40mg bid治療24h。主要療效指標(biāo)24-48小時(shí)胃內(nèi)PH≥4的(線性插值)時(shí)間百分比，旨在評(píng)估靜脈埃索美拉唑治療高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)激性潰瘍危重患者的藥

48、效學(xué),靜脈埃索美拉唑40mg bid快速降低胃內(nèi)酸度，有效維持0-72小時(shí)內(nèi)pH≥4,Metz DC, et al. Curr Med Res Opin 2010; 26(5):1141-1148.,一項(xiàng)開放性、單臂、探索性研究，納入ICU科室中應(yīng)激性潰瘍危重患者 (N=45)，靜脈給予埃索美拉唑40mg bid，研究時(shí)間為48小時(shí)。若無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，繼續(xù)靜脈埃索美拉唑 40mg bid治療24h。主要療效指標(biāo)24-48小時(shí)胃內(nèi)pH≥4的

49、(線性插值)時(shí)間百分比，旨在評(píng)估靜脈埃索美拉唑治療高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)激性潰瘍危重患者的藥效學(xué),靜脈埃索美拉唑有效預(yù)防機(jī)械通氣高?；颊邞?yīng)激性胃黏膜出血風(fēng)險(xiǎn),Stefanov C, et al. Khirurgiia(Sofiia) 2007;(3):25-28.,研究目的,旨在評(píng)價(jià)靜脈埃索美拉唑預(yù)防ICU機(jī)械通氣高?；颊甙l(fā)生應(yīng)激性潰瘍的療效和安全性,研究設(shè)計(jì),納入47例機(jī)械通氣＞48h，存在＞1個(gè)應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，收集胃液測(cè)定胃內(nèi)酸度，對(duì)

50、胃內(nèi)容物進(jìn)行新鮮紅細(xì)胞和微生物培養(yǎng)，于治療開始后1、3、5天檢測(cè)口腔和氣管沖洗物,研究結(jié)果,靜脈埃索美拉唑后24小時(shí)內(nèi)，胃內(nèi)酸度維持在PH＞5入組患者中，未出現(xiàn)應(yīng)激性胃黏膜出血,研究結(jié)論,靜脈埃索美拉唑有效預(yù)防胃黏膜應(yīng)激性潰瘍及出血，安全耐受,埃索美拉唑顯著提高胃內(nèi)pH值，治療應(yīng)激性潰瘍出血療效顯著,辜匯豐等.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥.2013,8(29):149-150.,兩組患者的臨床療效比較,兩組患者術(shù)前術(shù)后胃液的pH值比較,一項(xiàng)回顧性研

51、究，納入150例外科應(yīng)激性潰瘍合并出血患者，隨機(jī)給予埃索美拉唑針劑 40mg ivgtt bid×7天+埃索美拉唑片劑20mg po bid ×21天 (n=75)或奧美拉唑 20mg po bid ×28天 (n=75)治療，評(píng)估二者治療應(yīng)激性潰瘍出血患者療效,2012 急性胃腸損傷指南診療流程圖,AGI II級(jí)根據(jù)癥狀起始治療(如促胃腸動(dòng)力藥物)測(cè)腹內(nèi)壓開始小劑量EN考慮腸外營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)喂養(yǎng)>

52、;計(jì)算出需要量的80%,中度、預(yù)計(jì)為自限性,至少每日再評(píng)估一次最小劑量EF(20ml/h),休克？,否,是,EF禁忌癥？,目標(biāo)：計(jì)算量100%為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)檢查處方量與實(shí)際用量每日再評(píng)估,是,否,是,是,至少每日再評(píng)估一次考慮PN,否,否,是,否,病情改善？,AGI I級(jí)開始/增加EF擬定方案每日再評(píng)估,AGI Ⅲ級(jí)尋找未診斷的腹部疾病病因根據(jù)癥狀起始治療(如促胃腸動(dòng)力藥物)治療腹腔內(nèi)高壓開始小劑量EN考慮腸外營(yíng)養(yǎng),

53、AGI Ⅳ級(jí)介入治療,無AGI 目標(biāo)：達(dá)到計(jì)算需要量的100%檢查處方量與實(shí)際用量每日再評(píng)估,增加EF每日再評(píng)估,增加EF每日再評(píng)估,胃腸道癥狀？,嚴(yán)重、一般情況未改善,否,喂養(yǎng)不耐受？,AGI嚴(yán)重失代償？,是,是,AGI診斷與治療指南,EF： 腸內(nèi)喂養(yǎng)；EN：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；PN：腸外營(yíng)養(yǎng),Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,總結(jié),急

54、性胃腸道損傷是新的疾病管理模型，在臨床實(shí)踐中具重要意義急性胃腸道損傷癥狀多樣，應(yīng)該根據(jù)具體原因和癥狀針對(duì)性處理嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、下消化道麻痹、異常腸鳴音、腸管擴(kuò)張 應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血是急性胃腸道損傷的重要表現(xiàn)胃腸黏膜應(yīng)激性潰瘍是胃腸道衰竭的重要表現(xiàn)胃腸道出血是AGI的主要胃腸道癥狀重癥患者應(yīng)激性潰瘍與胃腸道出血管理中，PPI 抑酸治療發(fā)揮重要作用有效維持胃內(nèi)pH＞4，強(qiáng)效持久抑酸顯著降低胃腸道出血率權(quán)