急性胃腸損傷中質子泵抑制劑的應用

1、重癥患者急性胃腸損傷 中PPI的應用,審批號：122.330,022 有效期：2015/07/07,“僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考”,主要內容,重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述應激性潰瘍和胃腸道出血是AGI的重要表現(xiàn)應激性潰瘍與胃腸道出血管理,主要內容,重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述應激性潰瘍和胃腸道出血是AGI的重要表現(xiàn)應激性潰瘍與胃腸道出血管理,歐洲危重醫(yī)學會腹部疾病工作組指南,Reintam A, et al.

2、Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 318–324,危重患者胃腸道功能障礙圓桌會議 (1997)胃腸功能是影響ICU患者轉歸的重要決定因素,ICU重癥患者的急性胃腸功能障礙和衰竭受到越來越多的重視過去由于定義不明確，給研究帶來了很大的困惑和困難1997年，關于胃腸功能障礙的非正式會議初步總結：腸道功能是決定ICU患者預后的一個重要因素目前尚缺乏對危重疾病中胃腸功能障礙的客觀與臨床相關定義建議未

3、來的胃腸功能障礙概念應對其嚴重程度進行分級,Rombeau JL, et al. Intensive Care Med 1997; 23(4):476-479.,臨床研究進一步證實：重癥患者胃腸功能障礙與不良預后顯著相關,本研究的目的是描述ICU患者出現(xiàn)胃腸道癥狀的患病率，危險因素以及較重要的癥狀。1312名患者中，775(59.1%) 名患者出現(xiàn)至少一項胃腸道癥狀持續(xù)至少1天，475(36.2%) 名有一項癥狀以上,Reintam

4、A, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 318–324,患者總胃腸道癥狀發(fā)生率與存活和死亡患者胃腸道癥狀發(fā)生率的比較,不同胃腸道癥狀預測ICU死亡率的回歸分析,腸鳴音消失和胃腸道出血與ICU患者不良預后相關ICU第一天的胃腸道癥狀發(fā)生率可預測患者的死亡率兩個或更多的胃腸道癥狀同時發(fā)生可導致患者更高的死亡率，ICU停留時間更長,2012年歐洲危重醫(yī)學會(ESICM)腹部疾病工作組發(fā)布關

5、于《急性胃腸損傷的定義和處理指南》,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,制定背景胃腸道功能障礙治療策略缺乏正式的定義和分級胃腸道功能障礙治療策略并非根據臨床客觀證據，多是根據各自的臨床經驗制定胃腸道功能相關監(jiān)測指標的缺乏限制了對其功能進行評估多項研究證實，高達62％的ICU患者發(fā)生胃腸道癥狀重癥患者胃腸道疾病的進展與不良預后密切相關,

6、基于以上原因，歐洲危重病學會腹部疾病工作組建議對重癥患者的胃腸道功能進行定義和分級，使之適用于臨床和研究,急性胃腸損傷定義與分級,人體正常胃腸道功能,人體正常胃腸道功能促進營養(yǎng)物質和水分的吸收、調節(jié)腸道菌群及其產物的吸收、內分泌和免疫功能包括機械、消化、吸收功能，粘膜屏障(機械、免疫、生物)功能和免疫功能維持胃腸道功能正常的先決條件血流灌注、分泌功能、肌層動力及腸道-微生物的相互作用目前胃腸道功能評估方法不足目前缺乏相應的工

7、具和指標，無法對急性疾病過程中胃腸道功能作出可靠的評估,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,急性胃腸損傷定義,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,重癥患者急性胃腸損傷機制,急性胃腸功能障礙與衰竭 王寶恩 清華大學出版社,MODS/MSOF：多器官功

8、能衰竭綜合征,ESICM指南急性胃腸損傷分級,2012年，歐洲危重病學會 (ESICM) 提出“急性胃腸損傷 (AGI)”的概念，并依據損傷的嚴重程度將胃腸功能損傷分為四個等級,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,AGIⅠ級：存在胃腸道功能障礙或衰竭的危險因素,有明確病因、暫時的、胃腸道功能部分受損,基本原理,,舉例,,處理,,整體情況在逐漸

9、改善，除靜脈給予足夠的液體外，不需針對胃腸道癥狀給予特殊的干預措施推薦損傷后24-48h盡早給予腸內營養(yǎng) (1B)盡可能減少損傷胃腸動力的藥物(如兒茶酚胺、阿片類藥物) (1C),Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,AGI Ⅱ級：胃腸功能障礙,胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養(yǎng)物質和水的需求胃腸功能障礙未影響患者一般狀況

10、,基本原理,,舉例,,胃輕癱伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內高壓壓(IAH)I級(腹腔內壓力IAP12-15mmHg)、胃內容物或糞便中可見出血、食物不耐受,處理,,IAH的治療 (1D)恢復胃腸道功能，如應用胃腸動力藥 (1C)開始或維持腸內營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內營養(yǎng) (2D)胃輕癱患者，當促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng) (2D),Reintam Blaser A

11、, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,AGI Ⅲ級：胃腸功能衰竭,予干預處理后，胃腸功能仍不能恢復，患者一般狀況沒有改善,基本原理,,舉例,,持續(xù)食物不耐受：大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸管擴張、腹腔內高壓進展至Ⅱ級(腹腔內壓15～20mmHg)、腹腔灌注壓下降(APP)(<60mmHg)喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關,處理,,監(jiān)測和處理腹腔內高壓

12、(1D)排除其他腹腔疾病,如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導致胃腸道麻痹的藥物(1C)避免給予早期的腸外營養(yǎng)(住ICU前7d)以降低院內感染發(fā)生率(2B)需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內營養(yǎng)(2D),Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,AGI Ⅳ級：胃腸功能衰竭伴有遠端器官功能障礙,急性胃腸損傷逐步進展，多臟器功能衰竭和休克進行性惡化，隨時

13、有生命危險,基本原理,,舉例,,腸道缺血壞死；導致失血性休克的胃腸道出血Ogilvies綜合征；需要積極減壓的腹腔間隔室綜合征(ACS),處理,,保守治療無效，需要急診剖腹手術或其他急救處理(如結腸鏡減壓)(1D),Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,注意與既往疾病引起的癥狀區(qū)別,由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現(xiàn)慢性胃腸疾病

14、(如克羅恩病)引起的消化道出血、腹瀉等癥狀時，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念長期腸外營養(yǎng)的患者，胃腸衰竭(相當于AGI Ⅲ級)緩慢發(fā)生，不需要給予緊急干預措施，但需參照AGI Ⅲ級處理意見，監(jiān)測IAP并排除新的腹部急性疾病,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,原發(fā)性和繼發(fā)性AGI的鑒別,Reintam Blaser A, et al. I

15、ntensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,急性胃腸損傷的臨床特點及處理,喂養(yǎng)不耐受綜合癥,概念,各種原因(嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸外瘺等等)導致的腸內營養(yǎng)不耐受,處理,需維持/恢復胃腸功能，如限制使用損害胃腸道動力的藥物，使用促胃腸動力藥物和/或瀉藥 (1C)應不斷嘗試小劑量腸內營養(yǎng)。對于不能夠耐受腸內營養(yǎng)者，應考慮使用補充性的腸外營養(yǎng) (2D)近期研究提示，與早期靜脈營養(yǎng)相比，延遲到1

16、周后開始的腸外營養(yǎng)更有利于患者康復 (2B),基本原理,食物不耐受綜合征的診斷常基于復雜的臨床評估，沒有單獨明確的癥狀或指標來定義FI當經過72小時，20kcal/kg BW/day的能量供給目標不能由腸內營養(yǎng)途徑實現(xiàn)，或者因任何臨床原因停止腸內營養(yǎng)的，需考慮FI。如果因臨床操作等原因暫停腸內營養(yǎng)，不認為發(fā)生FIFI特殊情況：幽門后進食的患者對于FI的定義與經胃管進食者相同；如果病人因為腹腔間隔室綜合癥或者更換開腹的貼膜需外科干預，

17、除非術后可以立即進行腸內營養(yǎng)，否則需考慮FI,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,腹腔內高壓(一)：腹腔內高壓,至少兩次測得腹腔內壓(IAP)為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或更高，兩次測量間隔為1-6 h,概念,正常腹內壓5-7mmHg。腹內壓存在固有的變化和波動。當一天中IAP至少4次的測量的平均值不低于12mmHg

18、，同樣需考慮IAH,基本原理,需進行動態(tài)監(jiān)測以避免過度的液體復蘇 (1C)對術后伴有原發(fā)性腹內高壓的患者，采用持續(xù)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可能會降低IAP(2B)建議使用鼻胃管/結腸減壓以清除胃腸道的內容物 (2D)對于腹腔積液患者，推薦使用經皮置管引流 (1C)床頭抬高超過20°是IAH發(fā)展的額外危險因素 (2C)肌松劑可降低IAP，但由于不良反應較多，僅在特定的患者中使用 (2C),處理,Reintam Blaser A,

19、 et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,腹腔內高壓(二)：腹腔間隔室綜合征,是指腹腔內壓持續(xù)(至少測量兩次，間隔l-6h)超過20mmHg(1mmHg=0.133kPa)并伴有新發(fā)的器官衰竭,概念,盡管手術減壓仍然是ACS患者唯一明確的處理措施，但確切的指征和時機仍然存在爭議對于其他治療措施無效的ACS患者，目前推薦手術減壓是救命性的措施 (1D)對于存在IAH／ACS多種危險因

20、素的患者，在剖腹手術時可以考慮采取預防性減壓措施(1D)對于最嚴重的腹主動脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，首次手術時可以考慮使用網孔材料關腹以避免發(fā)生ACS (1C),處理,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,胃腸道癥狀(一)：嘔吐,概念,由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內容物經口排出,處理,可以借鑒預防和處理術后惡心嘔吐的指南，但暫時尚無針對

21、ICU機械通氣患者嘔吐的處理指南,基本原理,嘔吐與反流不同，反流是胃內容物在無作用力情況下返流至口腔由于對于ICU患者無法鑒別是否發(fā)生上述作用力過程，因此通常將返流和嘔吐一起進行評估,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,胃腸道癥狀(二)：胃潴留,概念,單次胃內殘留物回抽超過200ml定義為大量胃潴留,基本原理,當胃殘留超過200ml時，需進行

22、仔細的臨床評估，但是僅僅單次殘留量在200-500ml時不應該擅自停止腸內營養(yǎng)盡管缺乏科學依據，WGAP將24h殘留量超過1000ml作為異常胃排空的一項指征，需要給予特殊的關注,處理,推薦靜脈注射胃復安和/或紅霉素，不再建議使用西沙比利 (1B )不推薦常規(guī)使用促胃腸動力藥 (1A )針炙刺激可促進神經外科ICU患者的胃排空 (2B)應盡可能地避免/減少使用阿片類藥物和深度鎮(zhèn)靜。如果單次測量的胃潴留量超過500 ml，建議停止

23、胃內營養(yǎng)，此時應該考慮空腸內營養(yǎng) (2D)不主張常規(guī)使用空腸內營養(yǎng) (2D)，因某些罕見情況下可能會引起嚴重的小腸擴張和腸穿孔,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,胃腸道癥狀(三)：腹瀉,概念,每日解三次或以上稀便或水樣便，總重量超過200-250g/日(或體積超過250ml/日),基本原理,正常排便頻率為3次/周至3次/日腹瀉可分為分泌性

24、、滲透性、動力性和滲出性在ICU建議將腹瀉分為疾病相關性、食物/喂養(yǎng)相關性和藥物相關性腹瀉,處理,對癥治療：補充液體和電解質、維持血流動力學穩(wěn)定和臟器保護 (1D)危重患者腸內喂養(yǎng)導致的腹瀉可能需要降低輸注速度、重置胃管或稀釋營養(yǎng)配方，增加配方中膳食纖維的含量可延長食物轉運時間 (1C)嚴重或復發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染相關腹瀉，口服萬古霉素優(yōu)于甲硝唑 (2C ),Reintam Blaser A, et al. Intensive

25、 Care Med 2012; 38(3):384-394.,胃腸道癥狀(四)：胃腸道出血,概念,任何進入胃腸道管腔內的出血， 在嘔吐液、胃液或糞便中可見血液,基本原理,多數ICU患者均可發(fā)生無癥狀的、內鏡檢查陽性的胃腸道粘膜損傷臨床上5-25% ICU患者可見明顯出血，提示胃腸道粘膜損害嚴重1.5-4%機械通氣患者發(fā)生嚴重消化道出血，導致血流動力學障礙或需要輸血,Reintam Blaser A, et al. Intensive

26、 Care Med 2012; 38(3):384-394.,胃腸道癥狀(五)：下消化道麻痹 (麻痹性腸梗阻),概念,指腸蠕動功能受損，導致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時需排除機械性腸梗阻,基本原理,ICU之外的科室，便秘和頑固性便秘還包括不舒服的腸道蠕動、排便困難和疼痛等癥狀而ICU患者無法表達上述癥狀，故建議使用“下消化道麻痹”這個概念,處理,盡可能撤除減慢腸蠕動的藥物(兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜、

27、阿片類藥物)和糾正損害腸動力的因素(高血糖、低鉀血癥)(1C)；由于上述治療作用顯現(xiàn)延遲，通便藥物必須盡早或預防性使用 (1D)阿片拮抗劑的長期作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規(guī)使用 (2B)促動力藥物如多潘立酮、胃復安和紅霉素，可用于刺激上消化道(胃和小腸)，而新斯的明可以促進小腸和結腸動力。盡管缺乏良好的對照研究和足夠的證據，促動力藥應作為腸道動力紊亂的一個標準治療措施 (1D),Reintam Blaser A, et a

28、l. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,胃腸道癥狀(六)：異常腸鳴音,基本原理,正常腸鳴音為5-35次/分異常腸鳴音的臨床意義尚不明確建議腸鳴音聽診方法為：腹部兩個象限內聽診至少1分鐘，并在隨后較短時間內重復一次聽診前觸診可能刺激導致額外的腸蠕動，產生額外的腸鳴音，從而影響腸鳴音的判斷,處理：暫時沒有針對異常腸鳴音的處理建議,分類,蠕動消失,,定義：聽診未聞及腸鳴音基本原理：腸鳴音完

29、全消失是不正常的。然而必須指出，腸鳴音的存在并不能說明腸動力正常，而腸鳴音重新出現(xiàn)也并不意味著麻痹改善,腸鳴音亢進,,定義：聽診聞及過多的腸鳴音基本原理：腸梗阻時，腸道試圖通過梗阻部位，可產生腸鳴音亢進,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,胃腸道癥狀(七)：腸管擴張,概念,當腹部平片或CT顯示結腸直徑超過6cm(盲腸超過9cm)或小腸直徑超過

30、3cm即可診斷,基本原理,腸管擴張是消化道梗阻常見的體征非梗阻患者也可見腸管擴張，常見于中毒性巨結腸炎、急性結腸假性梗阻或Ogilvies綜合癥,處理,維持水電解質平衡，胃腸減壓 (1D)，擇期手術后患者不推薦常規(guī)使用鼻胃管減壓 (1A)盲腸直徑超過10cm、24小時內未改善者，在排除機械性腸梗阻后建議靜脈使用新斯的明 (2B)盲腸直徑超過10cm、保守治療24-48小時未改善者，推薦使用結腸鏡進行非外科減壓(1C)。結腸鏡減壓有

31、效率達80%，但存在一定的風險當盲腸直徑≤12cm時，聯(lián)合結腸鏡減壓的保守治療可以持續(xù)48-72小時(2C)保守治療無效者，由于存在穿孔的風險，建議行外科手術治療(1D)使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔鏡手術，術后一定程度上可以改善腸道功能(1B)，預防腸管擴張,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,主要內容,重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述應

32、激性潰瘍和胃腸道出血是AGI的重要表現(xiàn)應激性潰瘍與胃腸道出血管理,AGI可引發(fā)應激性潰瘍和胃腸道出血,急性胃腸功能障礙與衰竭 王寶恩 清華大學出版社,胃腸黏膜應激性潰瘍是胃腸道衰竭的重要表現(xiàn),1. 急性腸功能衰竭概念和研究現(xiàn)狀2. 楊紅梅. 病理生理學 2005; 230-2313. Barie PS. et al. Surg Infect (Larchmt). 2009 Oct;10(5):369-377.,胃腸道是重癥感染

33、患者的易損器官，此類患者的胃腸道損傷除表現(xiàn)為胃腸動力障礙外，腸粘膜機械屏障功能受損，腸道微生態(tài)紊亂，腸道局部、全身免疫功能失調導致腸道細菌和內毒素移位，亦為其重要的病理生理改變，繼之誘發(fā)大量細胞因子、介質釋放，激活補體、凝血系統(tǒng)，加重各重要臟器的損傷，從而誘發(fā)多臟器功能衰竭1多臟器功能衰竭各個器官表現(xiàn)不同，胃腸粘膜應激性潰瘍是胃腸道衰竭的重要表現(xiàn)2,3診斷標準：內鏡證實胃黏膜有淺表潰瘍或出血，患者可突然嘔吐，潰瘍出血24h內需輸血1

34、000ml以上才能維持心肺功能,胃腸道出血是AGI的主要胃腸道癥狀,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,主要內容,重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述應激性潰瘍和胃腸道出血是AGI的重要表現(xiàn)應激性潰瘍與胃腸道出血管理,胃腸道出血的管理,對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，可選擇內鏡診斷，但活動性或大量出血時排除內鏡檢查，更適合采用血管造影 (2C),

35、推薦早期(24 h內)進行上消化道內鏡檢查 (1A)，對于急性靜脈曲張破裂出血的患者則應該更積極干預 (12h內，2C),可聯(lián)合使用腎上腺素注射和止血夾、熱凝或硬化劑注射等其他方法 (1A),不推薦常規(guī)復查內鏡，但對再出血者應再次行內鏡下治療 (1A),如上消化道內鏡結果陰性的胃腸道出血，應進行結腸鏡檢查，如果結果仍然陰性時進行小腸鏡檢查 (2C),內鏡結果陰性的活動性出血，應考慮內鏡下探查或介入治療 (2C),Reintam Blas

36、er A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,控制胃內pH≥4，是預防應激性潰瘍/黏膜病變的關鍵措施之一,Welage LS. Am J Health Syst Pharm. 2005 May 15;62(10 Suppl 2):S4-S10.,pH>4是胃蛋白酶是否有活性的重要閾值維持胃內pH＞6才可促進血小板聚集,維持胃內pH>6才能降低血小板解聚4-6,p

37、H 1-4之間，有兩個最適pH，可溶解纖維蛋白血栓 pH=4時，活性明顯降低 pH>6時，活性完全喪失,胃內pH ≥ 4時胃蛋白酶活性明顯降低1-3,時間 (分鐘),血小板聚集 (%),1.Berstad A. Scand J Gastroentero. 1970; 5: 343–348. 2.Venables CW. Gut. 1986; 27(3): 233-2383.Green.FWJr et al. G

38、astroenterology. 1978; 74(1): 38-43.4.李兆申. 中華內科雜志. 2005; 44(1): 3—45.Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(2): 148-54.6.Yacyshyn BR et al. Dig Dis, 2000. 18(3): 117-28.,迅速提高胃內pH，使之≥6，是創(chuàng)造胃內止血必要的條件– 促進血小板聚集–

39、防止血栓溶解,對擇期重大手術病人的預防,抑制胃酸分泌，控制胃內pH≥4是預防SRMD的關鍵,目前臨床最常用的抑酸藥物是質子泵阻滯劑(PPI)，如奧美拉唑,對嚴重創(chuàng)傷、高危人群的預防,應激性潰瘍/黏膜病變的預防策略,應在疾病發(fā)生后靜脈注射或滴注PPI，如奧美拉唑(40mg，2 次/ d)，使胃內pH 迅速上升至4 以上,可在圍手術期應用抑酸藥，提高胃內pH值，預防SRMD的發(fā)生,其他可用于預防的藥物,組胺受體阻滯劑抗酸藥(氫氧化鋁、鋁碳

40、酸鎂等)黏膜保護劑(硫糖鋁、前列腺素E等),普通外科應激性粘膜病變的預防與治療——中國普通外科專家建議. 中國實用外科雜志2009;29(11):881-882.,應激性潰瘍/黏膜病變出血的治療策略,普通外科應激性粘膜病變的預防與治療——中國普通外科專家建議. 中國實用外科雜志2009;29(11):881-882.,輸血、補液，維持病人血流動力學穩(wěn)定迅速提高胃內pH，使pH≥6，以促進血小板聚集和防止血栓溶解推薦使用PPI針劑(

41、奧美拉唑或埃索美拉唑，首劑80mg，以后8mg/h維持)，不推薦使用H2RA出血停止后，建議繼續(xù)應用抑酸藥和黏膜保護劑急性期采用靜脈用藥，待病情穩(wěn)定后轉為口服用藥，直至潰瘍/病變愈合臨床推薦使用PPI類藥物，療程為3-4周,PPI在應激性潰瘍/黏膜病變預防和治療中的地位,1. Pilkington KB, et al. Anaesth Intensive Care 2012; 40:253-259.2. 普通外科應激性粘膜病變的

42、預防與治療——中國普通外科專家建議. 中國實用外科雜志2009;29(11):881-882.,PPI較H2RA顯著降低臨床顯著上消化道出血率達64%,一項薈萃分析共納入14項臨床試驗共計1720例患者，主要臨床轉歸為臨床顯著上消化道出血和顯性出血，次要臨床轉歸為醫(yī)院獲得性肺炎、ICU死亡率、ICU住院時間和艱難梭菌感染，旨在評估PPI vs. H2RA預防ICU患者上消化道出血的療效和安全性,Alhazzani W, et al.

43、Crit Care Med 2013; 41(3):693-705.,,PPI較H2RA顯著降低顯性上消化道出血率達65%,一項薈萃分析共納入14項臨床試驗共計1720例患者，主要臨床轉歸為臨床顯著上消化道出血和顯性出血，次要臨床轉歸為醫(yī)院獲得性肺炎、ICU死亡率、ICU住院時間和艱難梭菌感染，旨在評估PPI vs. H2RA預防ICU患者上消化道出血的療效和安全性,Alhazzani W, et al. Crit Care Med 2

44、013; 41(3):693-705.,,PPI較H2RA不增加醫(yī)院獲得性肺炎風險,一項薈萃分析共納入14項臨床試驗共計1720例患者，主要臨床轉歸為臨床顯著上消化道出血和顯性出血，次要臨床轉歸為醫(yī)院獲得性肺炎、ICU死亡率、ICU住院時間和艱難梭菌感染，旨在評估PPI vs. H2RA預防ICU患者上消化道出血的療效和安全性,Alhazzani W, et al. Crit Care Med 2013; 41(3):693-705.,

45、,PPI是應激性潰瘍出血(SUB)高?；颊咦钣行У念A防策略，較H2RA更具成本效益,PPI治療組應激性粘膜出血(SUB)和呼吸機相關性肺炎(VAP)的發(fā)生率分別為1.3%、10.3%；H2RA組分別為6.6%、10.3%SUB組住院時間和費用為24天、US $2764； VAP組住院時間和費用為42天、US $3310；無并發(fā)癥患者住院時間和費用為14天、US $2993避免一個并發(fā)癥PPI治療的平均費用為US $58700，H2

46、RA則為US $63920；與與H2RA相比，PPI預防策略更具主導地位,Barkun AN, et al. Value Health 2013; 16(1):14-22.,一項研究運用決策樹模型，納入住院時間60天的應激性潰瘍出血高?；颊?，接受PPI或H2RA治療，比較PPI和H2RA預防ICU患者應激性黏膜出血的療效及治療副反應(呼吸機相關性肺炎)的發(fā)生率，旨在評估兩種預防方法的成本效益,,靜脈埃索美拉唑治療1-2小時后平均胃內pH

47、達5-6,Metz DC, et al. Curr Med Res Opin 2010; 26(5):1141-1148.,一項開放性、單臂、探索性研究，納入ICU科室中應激性潰瘍危重患者 (N=45)，靜脈給予埃索美拉唑40mg bid，研究時間為48小時。若無腸內營養(yǎng)，繼續(xù)靜脈埃索美拉唑 40mg bid治療24h。主要療效指標24-48小時胃內PH≥4的(線性插值)時間百分比，旨在評估靜脈埃索美拉唑治療高風險應激性潰瘍危重患者的藥

48、效學,靜脈埃索美拉唑40mg bid快速降低胃內酸度，有效維持0-72小時內pH≥4,Metz DC, et al. Curr Med Res Opin 2010; 26(5):1141-1148.,一項開放性、單臂、探索性研究，納入ICU科室中應激性潰瘍危重患者 (N=45)，靜脈給予埃索美拉唑40mg bid，研究時間為48小時。若無腸內營養(yǎng)，繼續(xù)靜脈埃索美拉唑 40mg bid治療24h。主要療效指標24-48小時胃內pH≥4的

49、(線性插值)時間百分比，旨在評估靜脈埃索美拉唑治療高風險應激性潰瘍危重患者的藥效學,靜脈埃索美拉唑有效預防機械通氣高危患者應激性胃黏膜出血風險,Stefanov C, et al. Khirurgiia(Sofiia) 2007;(3):25-28.,研究目的,旨在評價靜脈埃索美拉唑預防ICU機械通氣高?；颊甙l(fā)生應激性潰瘍的療效和安全性,研究設計,納入47例機械通氣＞48h，存在＞1個應激性潰瘍風險因素的患者，收集胃液測定胃內酸度，對

50、胃內容物進行新鮮紅細胞和微生物培養(yǎng)，于治療開始后1、3、5天檢測口腔和氣管沖洗物,研究結果,靜脈埃索美拉唑后24小時內，胃內酸度維持在PH＞5入組患者中，未出現(xiàn)應激性胃黏膜出血,研究結論,靜脈埃索美拉唑有效預防胃黏膜應激性潰瘍及出血，安全耐受,埃索美拉唑顯著提高胃內pH值，治療應激性潰瘍出血療效顯著,辜匯豐等.中國實用醫(yī)藥.2013,8(29):149-150.,兩組患者的臨床療效比較,兩組患者術前術后胃液的pH值比較,一項回顧性研

51、究，納入150例外科應激性潰瘍合并出血患者，隨機給予埃索美拉唑針劑 40mg ivgtt bid×7天+埃索美拉唑片劑20mg po bid ×21天 (n=75)或奧美拉唑 20mg po bid ×28天 (n=75)治療，評估二者治療應激性潰瘍出血患者療效,2012 急性胃腸損傷指南診療流程圖,AGI II級根據癥狀起始治療(如促胃腸動力藥物)測腹內壓開始小劑量EN考慮腸外營養(yǎng),腸內喂養(yǎng)>

52、;計算出需要量的80%,中度、預計為自限性,至少每日再評估一次最小劑量EF(20ml/h),休克？,否,是,EF禁忌癥？,目標：計算量100%為腸內營養(yǎng)檢查處方量與實際用量每日再評估,是,否,是,是,至少每日再評估一次考慮PN,否,否,是,否,病情改善？,AGI I級開始/增加EF擬定方案每日再評估,AGI Ⅲ級尋找未診斷的腹部疾病病因根據癥狀起始治療(如促胃腸動力藥物)治療腹腔內高壓開始小劑量EN考慮腸外營養(yǎng),

53、AGI Ⅳ級介入治療,無AGI 目標：達到計算需要量的100%檢查處方量與實際用量每日再評估,增加EF每日再評估,增加EF每日再評估,胃腸道癥狀？,嚴重、一般情況未改善,否,喂養(yǎng)不耐受？,AGI嚴重失代償？,是,是,AGI診斷與治療指南,EF： 腸內喂養(yǎng)；EN：腸內營養(yǎng)；PN：腸外營養(yǎng),Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,總結,急

54、性胃腸道損傷是新的疾病管理模型，在臨床實踐中具重要意義急性胃腸道損傷癥狀多樣，應該根據具體原因和癥狀針對性處理嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、下消化道麻痹、異常腸鳴音、腸管擴張 應激性潰瘍和胃腸道出血是急性胃腸道損傷的重要表現(xiàn)胃腸黏膜應激性潰瘍是胃腸道衰竭的重要表現(xiàn)胃腸道出血是AGI的主要胃腸道癥狀重癥患者應激性潰瘍與胃腸道出血管理中，PPI 抑酸治療發(fā)揮重要作用有效維持胃內pH＞4，強效持久抑酸顯著降低胃腸道出血率權