新生兒高膽紅素血癥新進(jìn)展

1、第一課概述和復(fù)蘇原則,,概述和復(fù)蘇原則,課程內(nèi)容:出生時(shí)的生理變化復(fù)蘇流程圖需要復(fù)蘇的危險(xiǎn)因素所需的設(shè)備和人員,哪些新生兒需要復(fù)蘇,大部分新生兒是有活力的約10％的新生兒出生時(shí)需要一些幫助才能開始呼吸僅1％的新生兒出生時(shí)需要進(jìn)一步的復(fù)蘇手段 (氣管插管、胸外按壓和/或用藥) 才能存活,原發(fā)性呼吸暫停和繼發(fā)性呼吸暫停,Heart rate,Respirations,Blood pressure,,,原發(fā)性呼吸暫停,當(dāng)胎兒/新

2、生兒開始缺氧，最初一段時(shí)期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降，給予觸覺刺激可改善。,,繼發(fā)性呼吸暫停,如果缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停，伴心率和血壓下降繼發(fā)性呼吸暫停不能被觸覺刺激逆轉(zhuǎn)，必須給予輔助通氣,1-7,新生兒繼發(fā)性呼吸暫停的復(fù)蘇,心率迅速恢復(fù) ?,繼發(fā)性呼吸暫停時(shí)給予正壓通氣有效的最初表現(xiàn)是,胎兒生理,胎兒期肺泡內(nèi)充滿液體在宮內(nèi)，胎兒依靠胎盤進(jìn)行氣體交換,,胎兒生理,,出生前血液經(jīng)動脈導(dǎo)管分流并繞開肺臟,胎兒期

3、肺動脈收縮肺血流少血液經(jīng)動脈導(dǎo)管分流,出生后肺和血液循環(huán)的變化,肺泡內(nèi)液體被吸收肺擴(kuò)張充氣肺動脈擴(kuò)張肺血流增加,血液流經(jīng)肺以獲得氧氣血氧水平升高動脈導(dǎo)管收縮,出生后肺和血液循環(huán)的變化,過渡過程中可能出現(xiàn)哪些問題,窒息—呼吸暫停－缺氧無呼吸或呼吸淺表、力弱，肺泡不擴(kuò)張，肺液排不出，不能進(jìn)行氣體交換;肺內(nèi)小動脈仍保持收縮狀態(tài)?缺氧,1-13,過渡過程中可能出現(xiàn)哪些問題,窒息造成低氧血癥導(dǎo)致腦和其他組織的損傷，甚至死亡。

4、呼吸中樞缺氧加重呼吸抑制。故正壓人工通氣改善全身缺氧尤其是改善呼吸中樞缺氧是窒息復(fù)蘇的關(guān)鍵措施。,1-14,窒息新生兒的表現(xiàn),肌張力低下呼吸抑制心動過緩低血壓呼吸急促紫紺,肌張力好伴紫紺,肌張力差伴紫紺,新生兒復(fù)蘇流程圖,2010年美國兒科學(xué)會和心臟協(xié)會制定的新生兒復(fù)蘇指南對2005年制定的流程圖進(jìn)行了修改 (Pediatrics 2010; 126: e1400-e1413)，現(xiàn)將2005和2010年兩個(gè)流程圖進(jìn)行比較：

5、,2005年流程圖,2005年流程圖簡化,2010年流程圖,兩個(gè)流程圖的比較 2010指南,,2010流程圖,2222005,222222,2005流程圖,1-21,生后動脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn),流程圖內(nèi)顯示的自生后1~10min的目標(biāo)值 1 min 60%~65% 2 min 65%~70%

6、 3 min 70%~75% 4 min 75%~80% 5 min 80%~85% 10min 85%~95%,2010美國新生兒復(fù)蘇指南流程圖的主要修改,快速評估由4項(xiàng)變?yōu)?項(xiàng)，去掉了羊水胎糞污染評估一項(xiàng)。初步復(fù)蘇后如心率、呼吸正常，僅有紫紺，不再常壓給氧，如持續(xù)紫紺或呼吸困難給清理氣道，監(jiān)測

7、氧飽和度，考慮給CPAP。,2010美國新生兒復(fù)蘇指南流程圖 的主要修改,初步復(fù)蘇后如呼吸暫停或喘息樣呼吸，或心率<100次/min給正壓人工呼吸，應(yīng)用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測脈搏和氧飽和度。正壓通氣后如心率<100次/min，矯正通氣步驟，如<60次/min，考慮氣管插管正壓通氣并配合進(jìn)行胸外按壓。,,2011年5月23日中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組修訂的中國新生兒復(fù)蘇指南流程圖：,2011中國流程圖,2011中國新生兒復(fù)蘇

8、指南,2011中國新生兒復(fù)蘇指南流程圖對2010美國新生兒復(fù)蘇流程圖有兩項(xiàng)改動：1.快速評估仍為4項(xiàng)，保留了對羊水胎糞污染的評估。2.對呼吸困難和持續(xù)紫紺者清理氣道，氧飽和度監(jiān)測，給常壓給氧或CPAP,增加了“常壓給氧”。,快速評估,出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評估4項(xiàng)指標(biāo)1 .是否足月？2 .羊水是否清？3 .是否有哭聲或呼吸？4 .肌張力是否好？ 如以上任何1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。,評估指導(dǎo)復(fù)蘇,如羊水清

9、需要快速評估決定是否需要復(fù)蘇如羊水胎糞污染則需要作有無活力評 估以決定是否需要?dú)夤軆?nèi)吸引胎糞,1-29,評估指導(dǎo)復(fù)蘇,第一個(gè)評估 第二個(gè)評估 生后羊水清時(shí) 生后羊水胎糞污染時(shí) 快速評估 有無活力評估

10、 ? 足月或早產(chǎn)？ ? 呼吸好？ ? 有呼吸或哭聲？ ? 肌張力好？ ? 肌張力好？ ? 心率>100次/min？

11、 決定是否需要復(fù)蘇 決定是否需要?dú)夤軆?nèi) 吸引胎糞,1-30,初步復(fù)蘇,保暖擺正體位，清理氣道*擦干全身，給予

12、刺激,*羊水糞染且無活力的新生兒此時(shí)考慮氣管插管吸引胎糞,正壓通氣-氧飽和度監(jiān)測,初步復(fù)蘇30秒，評價(jià)呼吸和心率，如呼吸暫?；虼雍粑?，或心率<100次/min,進(jìn)行正壓通氣。如有條件，連接脈搏氧飽和度儀，進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測。如有呼吸困難或持續(xù)中心性紫紺，則清理氣道，進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測，常壓給氧或CPAP.,正壓通氣,正壓通氣30秒，如心率<100次/min，檢查通氣操作是否正確有效，并進(jìn)行矯正。,胸外按壓,正壓通氣30

13、秒，如心率<60次/min，在繼續(xù)正壓通氣的同時(shí)給予胸外按壓。為保證正壓通氣與胸外按壓的有效配合，建議氣管插管正壓通氣。,藥物,如果充分的正壓通氣和胸外按壓后心率仍 <60次/分，在繼續(xù)正壓通氣和胸外按壓的同時(shí)使用腎上腺素。,新生兒復(fù)蘇流程圖中的重點(diǎn),新生兒復(fù)蘇中最重要和有效的措施是正壓通氣 ， 繼發(fā)性呼吸暫停時(shí)有效的正壓通氣 常表現(xiàn)在心率的迅速恢復(fù)， 如果心率無改善，可能是通氣無效和/或需要胸外按壓和使用腎上腺素，

14、 為確保正壓通氣的有效性，建議胸外按壓前氣管內(nèi)插管。,·,1-36,新生兒復(fù)蘇流程圖中的重點(diǎn),脈搏氧飽和度監(jiān)測： 為在復(fù)蘇過程中正確指導(dǎo)氧氣的應(yīng)用，強(qiáng)烈推薦使用脈搏 氧飽和度監(jiān)測，尤其對早產(chǎn)兒。,復(fù)蘇準(zhǔn)備：人員和設(shè)備,每個(gè)新生兒出生時(shí)，都必須有至少一名熟練掌握初步復(fù)蘇技能的醫(yī)務(wù)人員在場專門負(fù)責(zé)新生兒。此人或另一位在需要時(shí)能立即到場的醫(yī)務(wù)人員要掌握全套的復(fù)蘇技術(shù)。如果有更進(jìn)一步的需要，還應(yīng)當(dāng)有另外掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員參加。

15、準(zhǔn)備必要的設(shè)備打開輻射暖箱電源 檢查復(fù)蘇器械和用品,吸球吸引器吸氧設(shè)備8號胃管注射器（1、5、10、20、50ml)嬰兒復(fù)蘇氣囊面罩,氧氣設(shè)備喉鏡氣管插管金屬芯剪刀手套輻射保暖臺聽診器,器械,如有條件應(yīng)準(zhǔn)備：,脈搏氧飽和度儀空氧混合儀T-組合復(fù)蘇器,藥品,腎上腺素 1：1000（稀釋成1:10000）生理鹽水,復(fù)蘇準(zhǔn)備: 高危因素,多數(shù)情況下，可通過識別分娩前和分娩時(shí)的高危因素預(yù)測新生兒是否需要復(fù)