新生兒復(fù)蘇新進(jìn)展解讀2016

1、新生兒復(fù)蘇新進(jìn)展,東營(yíng)市立兒童醫(yī)院 東營(yíng)市人民醫(yī)院 陳彤,新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦 癱和智力障礙的主要原因之一 。據(jù)統(tǒng)計(jì) 每年全世界大約400萬(wàn)新生兒死亡中23%死于出生窒息。 為降低新生兒窒息的死亡率傷殘率，1987 年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì) （AHA）開(kāi)發(fā)了新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目（NRP）。,2015年國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南修改,2015年國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南已出版。 主要修改如下：羊水胎糞

2、污染者，不論有無(wú)活力，不再氣管插管吸胎糞。除脈搏氧飽和度儀外，建議使用3導(dǎo)心電圖監(jiān)測(cè)心率。再次強(qiáng)調(diào)喉罩氣道的應(yīng)用。,2016年修改中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南,中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組于2016年4月27日參照2015國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，討論修改了中國(guó)的（2011）指南，制訂了中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南（2016）及流程圖。對(duì)于2015年國(guó)際指南的2項(xiàng)主要修改，我們的策略如下：,（二）有關(guān)出生后心率的評(píng)估,（一）關(guān)于氣管插管吸引胎糞,

3、2015年國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時(shí)常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞（不論有無(wú)活力）。根據(jù)我國(guó)國(guó)情和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本指南做如下推薦： 1、當(dāng)羊水胎糞污染時(shí)，仍首先評(píng)估新生兒有無(wú)活力：新生兒有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；新生兒無(wú)活力時(shí)，應(yīng)在20秒內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。 2、如果不具備氣管插管條件，而新生兒無(wú)活力時(shí)，應(yīng)快速清理口鼻后開(kāi)始正壓通氣。,,有活力：呼吸有力、心率>100次/min、肌張力好。反之為無(wú)

4、活力(具備1條即可)。,處理胎糞,（二）有關(guān)出生后心率的評(píng)估,評(píng)估心率可觸摸新生兒的臍帶搏動(dòng)或用聽(tīng)診器聽(tīng)診新生兒的心跳，計(jì)數(shù)6秒鐘，乘10即得出每分鐘心率的快速估計(jì)值。近年來(lái)脈搏氧飽和度儀用于新生兒復(fù)蘇，可以測(cè)量心率和氧飽和度。為了更準(zhǔn)確地評(píng)估心率，2015年國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南推薦應(yīng)用3導(dǎo)心電圖測(cè)量心率，考慮到我國(guó)國(guó)情，指南建議有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。,2016年中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖修改,參考2015年國(guó)際新生兒復(fù)蘇指

5、南流程圖，做了一些細(xì)節(jié)上的修改。流程圖開(kāi)始，在“快速評(píng)估”前增加了對(duì)準(zhǔn)備工作的要求“產(chǎn)前咨詢、組成團(tuán)隊(duì)、檢查器械”。細(xì)化了常規(guī)護(hù)理的內(nèi)容“嬰兒和母親在一起，徹底擦干，必要時(shí)清理氣道，母親皮膚接觸，保溫和維持正常體溫，處理臍帶（延遲結(jié)扎），繼續(xù)評(píng)估”。清理氣道強(qiáng)調(diào)“必要時(shí)”即分泌物多或氣道有阻塞時(shí)。矯正通氣前先“檢查胸廓運(yùn)動(dòng)”，矯正通氣后，“需要時(shí)可給氣管插管或喉罩氣道”。,2016年中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖修改,胸外按壓時(shí)給“1

6、00%氧”，可“考慮緊急臍靜脈插管”。保暖：強(qiáng)調(diào)了產(chǎn)房溫度設(shè)置為25~28 ℃。提前預(yù)熱輻射保暖臺(tái)，足月兒輻射保暖臺(tái)溫度設(shè)置為32~34 ℃，或腹部體表溫度36.5 ℃；早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設(shè)置。正壓通氣時(shí)，要求在“黃金一分鐘”內(nèi)實(shí)施有效的正壓通氣。,脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用,新指南強(qiáng)調(diào)脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用，脈搏氧飽和度儀即可測(cè)量心率，又可經(jīng)皮測(cè)量氧飽和度。新生兒復(fù)蘇時(shí)，為指導(dǎo)給氧濃度，觀察是否達(dá)到目標(biāo)氧飽和度，在正壓通氣開(kāi)始前應(yīng)盡快

7、連接氧飽和度儀。新的脈搏氧飽和度儀應(yīng)用了專門為新生兒設(shè)計(jì)的傳感器，可在出生后1-2分鐘內(nèi)提供可靠的讀數(shù)。脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在動(dòng)脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是右手或腕部）。,強(qiáng)調(diào)氣管插管時(shí)小指的3個(gè)用處,插入喉鏡：小指靠在新生兒頦部（小手指的第1個(gè)用處）提供穩(wěn)定性。暴露聲門：如未完全暴露聲門和聲帶，操作者用自己的小指（小手指的第2個(gè)用處）或由助手用食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于暴露聲門。判斷氣管導(dǎo)管位置的方法：②

8、胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡上（小手指的第3個(gè)用處），當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)時(shí)小指尖觸摸到管端，則表示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)。,給氧的建議（足月兒）,新生兒窒息低氧造成組織損害，過(guò)多的氧也對(duì)新生兒有害。詢證醫(yī)學(xué)研究證明足月兒用21%氧復(fù)蘇可以得到與100%氧相同的效果。新指南指出：對(duì)足月兒開(kāi)始復(fù)蘇用21%的氧，然后用氧飽和度儀指導(dǎo)，用空氧混合儀調(diào)整給氧的濃度，達(dá)到正常分娩的足月新生兒的標(biāo)準(zhǔn)氧飽和度。如果復(fù)蘇開(kāi)始用空

9、氣或低于100%的氧，生后90秒沒(méi)有改善，氧濃度應(yīng)當(dāng)加到100%。,給氧的建議（早產(chǎn)兒）,詢證醫(yī)學(xué)研究證明＜35周的早產(chǎn)兒用空氣復(fù)蘇不能達(dá)到要求的氧飽和度，2015年指南建議開(kāi)始復(fù)蘇用稍高于空氣的氧濃度（21%-30%）（我國(guó)建議21%-40%）。然后用氧飽和度儀做指導(dǎo)，用空氧混合儀調(diào)整后給氧濃度，使達(dá)到正常新生兒的標(biāo)準(zhǔn)氧飽和度。這樣可避免血氧過(guò)高和血氧過(guò)低。,在我國(guó)，有一些醫(yī)院沒(méi)有配備脈搏氧飽和度儀或空氧混合儀或二者皆無(wú)。因此，指

10、南建議，如果沒(méi)有以上兩種儀器，利用自動(dòng)充氣式氣囊復(fù)蘇，有3種氧濃度可用。 不連接氧源，氧濃度為21%； 連接氧源，不加儲(chǔ)氧器，氧濃度為40%； 連接氧源，加儲(chǔ)氧器，氧濃度為100%（袋狀）或90%（管狀）。,空氧混合儀,自動(dòng)充氣式氣囊:,,,1-21,氣流充氣式復(fù)蘇氣囊,胸外按壓,新指南推薦，胸外按壓時(shí)，改為氣管插管人工通氣配合胸外按壓可使通氣更有效。當(dāng)開(kāi)始胸外按壓，給氧濃度增加至100%。然后在脈搏氧飽和度儀

11、的指導(dǎo)下調(diào)整氧濃度使氧飽和度達(dá)到流程圖的目標(biāo)氧飽和度值。研究指出為恢復(fù)冠狀動(dòng)脈灌注壓，胸外按壓應(yīng)繼續(xù)45秒或更長(zhǎng)。因此，在建立了協(xié)調(diào)的胸外按壓和人工通氣后，胸外按壓的時(shí)間應(yīng)為45-60秒。,胸外按壓,2016指南仍推薦復(fù)蘇時(shí)胸外按壓和人工通氣的比率為3:1，因?yàn)橥庹系K幾乎總是首要的原因，沒(méi)有證據(jù)改變當(dāng)前應(yīng)用的胸外按壓與人工通氣的比例。如果已知心跳停止是由心臟原因引起，可考慮胸外按壓與人工通氣的較高的比例（15:2）。,腎上腺素的應(yīng)

12、用,對(duì)嚴(yán)重窒息的新生兒，即使進(jìn)行了有效的正壓通氣和胸外按壓（45-60s），心率仍＜60次/分，應(yīng)給腎上腺素刺激心臟，使其有效收縮。過(guò)去氣管插管給新生兒腎上腺素是最常用的途徑，氣管給藥常比臍靜脈導(dǎo)管更快、更方便。,腎上腺素的應(yīng)用,但是有很多因素影響腎上腺素在新生兒肺內(nèi)的吸收，動(dòng)物模型和臨床研究指出，常用的靜脈注射劑量給予氣管導(dǎo)管注入是無(wú)效的。因此新指南推薦臍靜脈給藥。臍靜脈給藥的推薦劑量時(shí)1:10000溶液0.1-0.3ml/kg（

13、相當(dāng)于0.01-0.03mg/kg），有證據(jù)證明較大劑量可導(dǎo)致腦和心臟損害。,腎上腺素的應(yīng)用,當(dāng)靜脈通路正在建立，或沒(méi)有條件做臍靜脈插管時(shí)可考慮自氣管導(dǎo)管給藥，但要加大劑量。氣管導(dǎo)管給藥的劑量時(shí)1:10000溶液0.5-1ml/kg（0.05-0.1mg/kg）。因?yàn)橐跉夤軐?dǎo)管內(nèi)給較大劑量，故進(jìn)入到氣管導(dǎo)管內(nèi)的液體相對(duì)較多，應(yīng)在給藥后給幾次正壓通氣使藥物向下分布到整個(gè)肺而利于吸收。,早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問(wèn)題,1.體溫管理：置于合適中

14、性溫度的暖箱。對(duì)胎齡＜32周早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)可采用塑料袋保溫（見(jiàn)初步復(fù)蘇部分）。2.正壓通氣時(shí)控制壓力：推薦使用T-組合復(fù)蘇器進(jìn)行正壓通氣。3.避免肺泡萎陷：胎齡＜30周、有自主呼吸，或呼吸困難的早產(chǎn)兒，產(chǎn)房?jī)?nèi)盡早使用持續(xù)氣道正壓通氣。根據(jù)病情選擇性使用肺表面活性物質(zhì)。4.維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：注意保溫、避免使用高滲藥物、維持顱壓穩(wěn)定。5.缺氧后器官功能監(jiān)測(cè)：延遲或微量喂養(yǎng)。注意尿量、心率和心律。6.減少氧損傷：需要規(guī)范用氧，復(fù)蘇開(kāi)