新生兒復(fù)蘇流程新進(jìn)展

1、新生兒復(fù)蘇流程新進(jìn)展,平民醫(yī)院婦產(chǎn)科何花蘭,新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。根據(jù)WHO1994年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明每年500萬(wàn)的新生兒死亡中約有100萬(wàn)死于新生兒窒息，在低經(jīng)濟(jì)國(guó)家新生兒死亡原因中新生兒窒息占第一位約29%。為進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行窒息復(fù)蘇的技術(shù)水平，衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司于美國(guó)強(qiáng)生兒科研究院于2004年建立新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目，并于2004年7月舉辦首批全國(guó)省級(jí)師資培訓(xùn)班，學(xué)習(xí)美國(guó)最

2、新第4版新生兒窒息復(fù)蘇流程。旨在5年內(nèi)在我國(guó)建立一個(gè)遍及全國(guó)的掌握新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的人才隊(duì)伍，確保我國(guó)每家醫(yī)院的每個(gè)分娩現(xiàn)場(chǎng)至少有一名受過(guò)復(fù)蘇培訓(xùn)、掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，以降低我國(guó)新生兒窒息的病死及傷殘率，提高生存質(zhì)量。,復(fù)蘇原則要點(diǎn),胎肺在子宮內(nèi)擴(kuò)張，但是肺泡充滿著液體。出生時(shí)隨著產(chǎn)道的擠壓和第一口呼吸的建立，肺泡中的液體會(huì)被吸收到肺部組織之中，隨后被空氣所代替。胎肺的血管明顯收縮而不是灌注肺部，血液從肺動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管

3、分流入主動(dòng)脈。出生后，接觸氧使肺動(dòng)脈得以擴(kuò)張，使肺血液速度迅速提高。肺泡中的氧被血液吸收，有著充足的氧含量的血液被輸送到新生兒全身組織。新生兒肺部缺少氧導(dǎo)致肺小動(dòng)脈持續(xù)收縮，阻止身體組織的動(dòng)脈吸收氧。這些小動(dòng)脈可能一直保持收縮的狀態(tài)，以阻止氧氣送達(dá)身體各組織（持續(xù)肺動(dòng)脈高壓）。最初，流入腸道、腎臟、肌肉和皮膚的血液減少，而保證心臟和大腦的血液。持續(xù)缺乏充分的血液灌流和組織氧合，其后果可能是腦損傷或其他器官損傷、甚至死亡。,復(fù)蘇原則要點(diǎn)

4、,胎兒/新生兒肺部剛開(kāi)始缺氧時(shí)，起初呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性暫停。在此階段，觸覺(jué)刺激能使新生兒重新誘發(fā)自主呼吸。如果窒息持續(xù)存在，繼而出現(xiàn)繼發(fā)性呼吸暫停。心率繼續(xù)下降，血壓下降。在此階段，新生兒對(duì)刺激喪失反應(yīng)，必須給予人工呼吸才能復(fù)蘇。Apgar評(píng)分對(duì)表達(dá)新生兒總體狀況和復(fù)蘇效果是很有幫助的，但是它并不用于決定是否需要或知道復(fù)蘇的步驟。,需要復(fù)蘇的早產(chǎn)兒比足月兒更危險(xiǎn)，原因有早產(chǎn)兒肺部缺乏肺泡表面活性物質(zhì)；早產(chǎn)兒更容易喪失熱量；

5、早產(chǎn)兒出生時(shí)更容易受到感染；新生兒復(fù)蘇中最重要的和最有效的措施就是提 供通氣讓氧氣進(jìn)入的肺腑。,,（一）、復(fù)蘇的最初步驟要點(diǎn),5秒內(nèi)完成最初評(píng)價(jià)，確定是否需要常規(guī)或一定程度的復(fù)蘇： 羊水清？ 新生兒有呼吸或哭聲？ 肌張力好？ 膚色紅潤(rùn)？ 足月妊娠？ 如任何一個(gè)問(wèn)題的答案是“否”，開(kāi)始復(fù)蘇。。,如羊水內(nèi)有胎糞，所有新生兒應(yīng)在肩部娩出以前從口咽吸出胎糞。如有胎糞，且新生兒無(wú)活力，在執(zhí)行其他復(fù)蘇

6、步驟之前，吸引新生兒氣管。如新生兒有活力，只要吸引口咽和鼻腔，根據(jù)需要繼續(xù)復(fù)蘇。,“有活力”的定義,是新生兒有強(qiáng)有力的呼吸，肌張力好，心率>100次/分。,擺正新生兒呈“吸氣”體位，使其呼吸道保持開(kāi)放狀態(tài)。,適宜的觸覺(jué)刺激方法有： 拍打或彈足底 輕柔摩擦新生兒的背部對(duì)呼吸暫停的新生兒繼續(xù)使用觸覺(jué)刺激是浪費(fèi)時(shí)間。對(duì)持續(xù)的呼吸暫停，應(yīng)及時(shí)開(kāi)始提供正壓人工呼吸。,常壓給氧適用于中心性青紫。通過(guò)數(shù)新生兒6秒內(nèi)的心跳數(shù)，再乘以1

7、0，確定新生兒的心率。,（二）復(fù)蘇氣囊和面罩的適用要點(diǎn),肺部人工通氣是窒息新生兒心肺復(fù)蘇最重要和最有效的步驟。需要正壓人工呼吸的指征是： 呼吸暫停/喘息 有呼吸但心率<100次/分 常壓給氧下持續(xù)中心性紫紺,自動(dòng)充氣式氣囊無(wú)儲(chǔ)氧器時(shí)只能送40%的氧氣，接上儲(chǔ)氧器后能提供90-100%的氧氣，而復(fù)蘇新生兒需要高濃度的氧氣。,氣囊面罩人工呼吸時(shí)，如無(wú)胸廓擴(kuò)張，需要采取的正確動(dòng)作：調(diào)整面罩位置，輕輕向下加壓罩緊；重新擺

8、正體位；檢查是否有分泌物，吸出口鼻分泌物；增大通氣壓力；重新檢查或換一個(gè)復(fù)蘇氣囊；各種努力都無(wú)效時(shí)給新生兒氣管插管。,氣囊面罩人工呼吸時(shí)，新生兒的情況好轉(zhuǎn)表現(xiàn)在： 心率加快；膚色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)；自主呼吸。,（三）、胸外按壓要點(diǎn),,指征：30秒有效人工呼吸后心率持續(xù)<60次/分。部位：胸骨下段1/3，避開(kāi)劍突。深度：胸廓前后徑1/3：頻率：每分鐘90次按壓和30次人工呼吸 。,30秒胸外按壓和人工呼吸后測(cè)心率。如心率

9、是 >60次/分，則停止按壓，以40次/分呼吸頻率繼續(xù)人工呼吸。>100次/分，如新生兒開(kāi)始自主呼吸，則停止按壓，慢慢撤除人工呼吸。<60次/分，考慮使用腎上腺素。,（四）、氣管插管要點(diǎn),氣管插管指征有5點(diǎn):羊水胎糞污染且嬰兒有抑制；氣囊面罩通氣效果不佳；需要胸外按壓；需要注入腎上腺素；特殊指征：早產(chǎn)兒注入表面活性物質(zhì)，膈疝等。,,氣管插管應(yīng)在20秒內(nèi)完成，步驟如下：穩(wěn)住新生兒的頭部呈“鼻吸氣”體位，

10、整個(gè)過(guò)程中應(yīng)常壓給氧。喉鏡應(yīng)沿著舌面右側(cè)滑入，將舌推至口腔左側(cè)，推進(jìn)鏡片直至尖端超過(guò)舌根。輕輕抬起鏡片，是將整個(gè)鏡片平行抬起而非鏡片尖端。尋找解剖標(biāo)志-倒“V”的聲帶和聲門(mén)。必要時(shí)吸出分泌物改善視野。插入氣管導(dǎo)管到口腔右側(cè)，如聲門(mén)關(guān)閉等待其開(kāi)放。插入氣管導(dǎo)管直到聲帶線達(dá)到聲門(mén)水平。退出喉鏡時(shí)，右手食指將導(dǎo)管固定在患兒上唇，如有金屬芯應(yīng)從管中退出。,氣管導(dǎo)管正確插入氣管中央的指征:每次呼吸胸廓都有明顯的上抬，無(wú)胃部擴(kuò)張雙

11、肺聽(tīng)診都有呼吸 并且對(duì)稱，胃部無(wú)或有較小的聲音吸氣時(shí)，氣管導(dǎo)管內(nèi)壁有霧氣CO2檢測(cè)儀端-唇距離：新生兒體重Kg數(shù)加6最初復(fù)蘇后如導(dǎo)管需保留照胸部X片確定導(dǎo)管位置是否仍正確,（五）藥物使用要點(diǎn),在30秒正壓人工呼吸和又30秒胸外按壓配合人工呼吸后，心率仍<60次/分，就需要使用心臟興奮劑腎上腺素。,腎上腺素用法濃度：1:10，000途徑：經(jīng)氣管導(dǎo)管或靜脈注射劑量：0.1-0.3mlkg準(zhǔn)備：1ml注射器1:10,00

12、0溶液的正確劑量注射速度：迅速-盡可能快,擴(kuò)容劑的用藥指征：新生兒對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不良有失血的依據(jù)(盡管已做了復(fù)蘇努力，但新生兒仍膚色蒼白，脈搏微弱，心率持續(xù)高或低，循環(huán)狀況無(wú)改善）,生理鹽水用法劑量：10ml/kg途徑：臍靜脈注射準(zhǔn)備：正確容量注入大注射器注射速度：5-10min以上,碳酸氫鈉的用法指征懷疑或由血液分析證實(shí)有嚴(yán)重的代謝性酸中毒在肺部得到充分通氣后，才能注射碳酸氫鈉碳酸氫鈉腐蝕性很強(qiáng)，不應(yīng)經(jīng)氣管導(dǎo)