結核病健康管理規(guī)范

1、湖南省結核病防治所 范江靜 2017年6月29日 長沙,國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）,“結核病患者健康管理服務規(guī)范”解讀,結核病防治策略,以控制傳染源為核心的控制策略早期發(fā)現：識別可疑癥狀者聯合用藥：4種一線抗結核藥品（H、R、Z、E)規(guī)律服藥：全程（6-8個月）按時服藥,主要內容,1.工作目的、職責分工,6.工作表格的填寫,2.服務對象,3.服務內容及流程,4.服務要求,5.工作指標,一、結核病患者健康

2、管理工作的目的,1、進一步規(guī)范全省的國家基本公共衛(wèi)生服務工作，通過提高基層衛(wèi)生工作者的服務水平，切實推進結核病患者的健康管理服務。 2、積極推行縣、鄉(xiāng)、村的三級結核病防控體系建設，加大患者發(fā)現力度、提供規(guī)范化的患者管理服務，提高結核病患者的治療依從性。,二、主要工作依據,《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南》，2008年《結核病防治管理辦法》，2013年 國家衛(wèi)生和計生委《肺結核患者健康管理服務規(guī)范》，2016年,三、具體工作職責——

3、鄉(xiāng)級,1. 對肺結核患者進行治療管理；2. 對村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）結核病治療管理工作進行定期督導和檢查以及人員培訓；3. 篩查和推薦肺結核可疑癥狀者，開展對肺結核或疑似肺結核患者的追蹤工作；4. 負責本單位及所轄區(qū)內的結核病疫情報告工作；5. 及時向縣（區(qū)）級結防機構（疾控中心和定點醫(yī)院）報告外出及失訪肺結核患者的信息；6. 發(fā)放健康教育材料，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)領導、患者、醫(yī)務人員、肺結核患者密切接觸者、普通公眾、學生、流動人口

4、等開展健康教育工作。,1. 對肺結核患者的治療進行督導管理，督促患者按時復查、取藥和按期留送合格的痰標本；2. 篩查和推介肺結核可疑癥狀者到縣（區(qū)）級定點醫(yī)療機構就診，協助開展肺結核或疑似肺結核患者的追蹤；3. 對實施督導化療的患者家庭成員或志愿者進行培訓和技術指導；4. 及時向縣（區(qū)）級結防機構（疾控中心和定點醫(yī)院）報告外出及失訪肺結核患者的信息；5. 向患者和公眾宣傳結核病防治知識。,三、具體工作職責——村級,四、服務對象,

5、轄區(qū)內常住居民 轄區(qū)內確診的肺結核患者（包括耐多藥患者）,五、服務內容,（一）篩查及推介、轉診,1. 篩查結核病可疑癥狀者：對轄區(qū)內前來就診的居民或患者，詢問有無如慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛及不明原因消瘦等肺結核可疑癥狀者2. 推介與轉診：在鑒別診斷的基礎上，填寫“雙向轉診單”。推薦其到結核病定點醫(yī)療機構進行結核病檢查。3. 隨訪：1周內進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。,肺結核可疑癥狀

6、 1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結核病的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀者 2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結核患者的其他常見癥狀,鄉(xiāng)、村級醫(yī)師肺結核患者篩查與推介轉診流程,（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接到上級專業(yè)機構管理肺結核患者的通知單后，要在72小時內訪視患者，具體內容如下：確定督導人員，督導人員優(yōu)先為醫(yī)務人員，也可為患者家屬對患者的

7、居住環(huán)境進行評估，做好家庭防護對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育告訴患者出現病情加重、不良反應等異常情況時，要及時就診若72小時內2次訪視均未見到患者，則將訪視結果向上級專業(yè)機構報告。,督導員的選擇原則原則上應由醫(yī)務人員進行督導。耐多藥患者必須由醫(yī)務人員進行督導。如果患者居住地距督導服藥點超過1.5km，或者村級醫(yī)生無法承擔督導任務時，可以實行家庭成員督導或者志愿者督導家庭成員督導管理人員條件：年齡在15歲以上。具

8、備小學及以上文化程度。經過醫(yī)生培訓后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復查等職責。志愿者督導管理人員條件：年齡在18歲以上。具備初中及以上文化程度。經過醫(yī)生培訓后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復查等職責。,患者居住環(huán)境評估,第一次入戶隨訪及流程,72小時內訪視患者,,（三）督導服藥和隨訪管理,1. 督導服藥 醫(yī)務人員督導：患者服藥日，醫(yī)務人員對患者進行直接面視下督導服藥 家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行,2.

9、隨訪評估頻次： 對于由醫(yī)務人員督導的患者，醫(yī)務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結果； 對于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要在患者的強化期或注射期內每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內每1個月隨訪1次。內容： 評估是否存在危急情況，如有則緊急轉診，2周內主動隨訪轉診情況。 對無需緊急轉診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。,

10、肺結核患者治療療程（初治）,3.分類干預 對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續(xù)督導服藥，并預約下一次隨訪時間。 患者未按定點醫(yī)療機構的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應引起的，則轉診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構進行報告。 對出現藥物不良反應、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉診，2周內隨訪。 提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構進行復診。,,對肺結核患者督導服藥與隨訪管

11、理流程,（四）結案評估,患者停止抗結核治療后，進行結案評估將患者轉診至結核病定點醫(yī)療機構進行治療轉歸評估2周內進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結果記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”；,“肺結核患者治療記錄卡”,六、服務的要求,肺結核患者健康管理醫(yī)務人員需接受上級專業(yè)機構的培訓和技術指導。患者服藥后，在“肺結核患者治療記錄卡”/“耐

12、多藥肺結核患者服藥卡”中記錄服藥情況。完成療程后,要將“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”交村醫(yī)，村醫(yī)將其交鄉(xiāng)醫(yī)放入健康檔案中留存，并與上級專業(yè)機構共享。提供服務后及時將相關信息記入“肺結核患者隨訪服務記錄表”，每月計入一次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機構共享。管理期間如發(fā)現患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構報告。如某村無村醫(yī)承擔基本公共衛(wèi)生工作則由鄉(xiāng)級承擔患者治療期間的隨訪管理。,七、工作

13、指標,規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間內實際服藥次數占應服藥次數的90%以上,（一）肺結核患者管理率已管理的肺結核患者人數/轄區(qū)同期內經上級定點醫(yī)療機構確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理的肺結核患者人數×100%分子：轄區(qū)內確診的、具有第一次入戶隨訪記錄、隨訪頻次滿足要求的患者人數分母：現住址為轄區(qū)內，且是上級告知的患者考核時限：本年度數據來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結核患者人數；患者健康管理“隨訪記錄表”,（

14、二）肺結核患者規(guī)則服藥率按照要求規(guī)則服藥的肺結核患者人數/同期轄區(qū)內已完成治療的肺結核患者人數×100%規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數占應服藥次數的90%以上考核時限：上一個年度數據來源：管理肺結核患者的隨訪記錄，以及患者治療卡,工作指標數據來源,鄉(xiāng)村級工作表格的填寫,鄉(xiāng)級需保存的工作資料,需保存的工作資料：培訓資料、健康宣教資料、對村的督導記錄、結核病患者健康檔案、篩查推薦登記本、追蹤登記本

15、、三聯轉診單結核病患者健康檔案包括的內容：鄉(xiāng)、村第一次入戶記錄表、鄉(xiāng)、村隨訪記錄表、完成療程患者的服藥卡如某村無村醫(yī)承擔基本公共衛(wèi)生工作則由鄉(xiāng)級承擔患者治療期間的隨訪管理,村級需保存的資料,宣教資料、第一次入戶表、隨訪記錄表、完成療程的患者的服藥卡、篩查推薦登記本、追蹤登記本、轉診單,,紅色標注的須交給鄉(xiāng)級放入檔案保存，一個季度交一次資料,,,三聯：一聯交給患者，一聯交給縣級，一聯自己留存,篩查推薦登記本,,,填寫推薦轉診的日期,,

16、指患者是否已經在縣級定點診療機構就診,三聯轉診單,,一聯交患者，一聯留存根，一聯交當地定點診療機構,追蹤登記本,,指收到縣級結防機構發(fā)送名單的日期,,相應的方式和結果欄打“√”,,肺結核患者登記本,當地結核病患者基本情況的一覽表，鄉(xiāng)村均適用,肺結核患者基本情況記錄表,第一次入戶隨訪記錄表,,填寫相對應的數字便于后期軟件的錄入,來源于“肺結核患者治療記錄卡”,,1．本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結核病患者時填寫。同時查看患者的“肺結核患者治療記

17、錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結核患者服藥卡”。2．編號：填寫居民健康檔案的后8位編碼。3.患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結核患者服藥卡”中獲得。4. 督導人員選擇：根據患者的情況，與其協商確定督導人員。5. 家庭居住環(huán)境評估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。6. 生活方式評估：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。

18、吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“**支／天”飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉酆舷喈斢诎拙啤?#215;×兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。7.取藥地點、時間：記下患者下次復診取藥的門診地點和日期,肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表,填寫說明,隨訪服務記錄表,,對比上一次隨訪記錄的癥

19、狀，及時發(fā)現藥物不良反應情況,肺結核患者隨訪服務記錄表,漏服藥次數：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數。藥物不良反應：如果患者服用抗結核有明顯的藥物不良反應，具體描述何種不良反應或癥狀。合并癥/并發(fā)癥：如果患者出現了合并癥或并發(fā)癥，則具體記錄。轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如××市人民醫(yī)院結核科，并在原因一欄寫明轉診原因。2周內隨訪，隨訪結果：轉診2周后，對患者進行隨訪，并記錄隨訪結果。處理：

20、根據患者服藥情況，對患者督導服藥進行分類干預。下次隨訪日期：根據患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。全程服藥管理情況：肺結核患者治療結案時填寫。停止治療的原因：可從上級機構的反饋信息中獲得應訪視患者次數：按照頻次要求自行計算（正常6個月的患者，應訪視次數為11次=1+10）應服藥次數：“停止治療日期”減去患者在社區(qū)“開始服藥日期”，并排除患者因不良反應暫停服藥

21、的天數；開始服藥日期，可用第一次入戶隨訪日期替換,填寫說明,相關提示,對于“篩查及推介轉診”有條件的社區(qū)衛(wèi)生中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，除推薦可疑癥狀者外，還可拍片后轉診疑似患者目前國家《指南》規(guī)劃的轉診單（三聯）依然有效協助追蹤肺結核患者或疑似患者,相關提示,對于“治療管理”原則上，不允許有自服藥。因患者原因自服藥的，醫(yī)生要加強隨訪，頻次不低于對家屬督導患者的頻次。對于中斷服藥的肺結核患者，要及時追訪，并將追訪結果上報上級專業(yè)機構。,