混合型血脂異常與糖尿病血脂干預(yù)小型會(huì)詳解

1、混合型血脂異常與糖尿病他汀治療,關(guān)注糖尿病患者LDL-C,HDL-C和TG的全面控制工人醫(yī)院 俞芳,亞洲各國(guó)面臨2型糖尿病的巨大挑戰(zhàn)(2003-2025),Number of People with Diabetes (000),Source: http://www.eatlas.idf.org/prevalence/index (accessed 10/7/2005),2型糖尿病:多重危險(xiǎn)因素群聚的狀態(tài),,,,,糖尿病顯著增加心血

2、管疾病風(fēng)險(xiǎn),,Bell DSH. Diabetes Care. 2003;26:2433-41.Centers for Disease Control (CDC). www.cdc.gov.,,,2型糖尿病的心血管并發(fā)癥,~65%的患者死于CV,冠心病死亡?2-4倍,中風(fēng)?2-4倍,心衰 ?2-5倍,內(nèi) 容,2型糖尿病混合型血脂異常與心血管預(yù)后2型糖尿病混合型血脂異常他汀干預(yù)的終點(diǎn) 證據(jù),胰島素抵抗和糖尿病增加小而致密L

3、DL顆粒的數(shù)量,LDL = low-density lipoprotein; SD = standard deviation; IS = insulin-sensitive; IR = insulin resistance.Garvey WT, et al. Diabetes. 2003;52:453-462.,Concentration of Small Dense LDL, mg/dL (mean ± SD),糖尿病患

4、者混合型血脂異常與心血管危險(xiǎn)顯著相關(guān),,TG水平上升LDL-C在平均水平至中度上升低水平HDL-C小而密的顆粒,UKPDS心血管危險(xiǎn)因素回歸分析 ? CHD危險(xiǎn)％ LDL-C ? 1 mmol/L 57 HDL-C ? 0.1 mmol/L –15 SBP ?10 mmHg 15 HbA1c?1% 11“Triglyceride concentration was a risk factor

5、 for coronary artery disease after adjustment for age and sex, but it was not an independent risk factor when the other variables were included in the model.”Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.,Lancet 2008; 371: 117-

6、25,對(duì)CTT(Meta)現(xiàn)有14項(xiàng)研究加上阿托伐他汀的2項(xiàng)陰性結(jié)果研究(4D,ASPEN)綜合分析，每降低1mmol/L LDL-C，主要血管事件下降為20％，與原來(lái)結(jié)果類似。常規(guī)劑量他汀對(duì)糖尿病患者的冠心病一/二預(yù)防有顯著療效，但不同他汀作用不同，辛伐他汀更優(yōu)。,舒降之：糖尿病或合并冠心病患者的更好選擇,Ballantyne CM. Circulation. 2001;104:3046-3051.,Lipid Triad Grou

7、p: Baseline: LDL-C=195mg/dL, TG=191mg/dL, HDL-C=33mg/dL;Lipid Triad Group: n=424; Sim: n=206; Placebo: n=218. 35.7% simvastatin patients were titrated from 20 to 40mg at 1 year.,辛伐他汀顯著改善糖尿病合并冠心病患者血脂異常三聯(lián)癥 4S研究,辛伐他汀降低糖尿

8、病合并冠心病且血脂異常三聯(lián)癥患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn) 4S研究 (LDL+ Low HDL+ High TG),LDL=low-density lipoprotein; HDL=high-density lipoprotein; TG=triglycerides.,Ballantyne CM. Circulation. 2001;140:3046-3051,,內(nèi) 容,2型糖尿病混合型血脂異常與心血管預(yù)后2型糖尿病混合型血脂異常他汀干

9、預(yù)的終點(diǎn)證據(jù),糖尿病患者冠心病一級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn) （主要為他汀研究）,* 根據(jù)病史; ? 在糖尿病患者中的前瞻性研究; 其他為亞群分析; ? 均值 30 mg/d;§ 1或2型糖尿病,,舒降之顯著降低糖尿病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn),阿托伐他汀自相矛盾的結(jié)果,糖尿病患者冠心病二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn) （主要為他汀研究）,在4D和VA-HIT研究中包括卒中; ? 根據(jù)病史 ;? 根據(jù)病史或血糖?126 mg/dL; ¶ 在糖尿病患者

10、中的前瞻性研究; § 1或2型糖尿病; || 血管影像學(xué)研究; 其他為亞群分析,舒降之顯著降低糖尿病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，阿托伐他汀的陰性結(jié)果,糖尿病患者冠心病一二級(jí)預(yù)防來(lái)自08年ADA指南,,4S研究：辛伐他汀治療糖尿病合并冠心病益處,Haffner SM et al. Arch Intern Med. 1999;159:2661-2667.,,,-42%,HPS研究：辛伐他汀治療糖尿病患者的益處,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降,P值,40

11、,單純糖尿病,單純阻塞性動(dòng)脈病變,兼有糖尿病與阻塞性動(dòng)脈病變,S,S,S,P,P,P,30,20,10,0,發(fā)生首次主要心血管事件的比例(%),32.9%,0.0003,24.5%,<0.0001,18.4%,0.002,S=辛伐他汀組P=安慰劑組,,,,,,,,,,,,,,20%,25%,31%,36%,Lancet. 2003;361:2005-2016.,,,,-18.4%,,-32.9%,SILHOUETTE研究：辛

12、伐他汀40mg/80mg全面改善糖尿病患者的血脂異常,CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL. 20, NO. 7, 2004, 1087–1094,低HDL-C：高冠心病危險(xiǎn),The independent effect of raising HDL-C and lowering triglycerides on the risk of coronary and cardiovascular

13、morbidity and mortality has not been determined.Systolic blood pressure=135 mmHg,Kannel WB. Am J Cardiol. 1987;59:80A–90A.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,20,40,80,20,40,80,阿托伐他汀,辛伐他汀,由基線的平均變化%,n=154,n=156,n=

14、165,n=162,n=158,n=163,4.8,4.4,2.1,6.0,5.2,6.8,劑量 (mg),Jones PH et al Am J Cardiol 92; 2003,,在升高HDL水平方面，辛伐他汀比阿托伐他汀更有效,大劑量阿托伐他汀降低HDL-C的機(jī)理,阿托伐他汀,肝臟ApoA1產(chǎn)生增加2倍,肝臟ApoA1降解增加3倍,,,,,HDL-C,ApoA1,,,Briand et al.Europe journal o

15、f clinical investigation.2006,36,224-230,在高劑量時(shí)缺少HDL升高機(jī)制 用高劑量阿托伐他汀治療高劑量ApoA1(動(dòng)力學(xué)測(cè)定)的狗,SILHOUETTE研究：辛伐他汀可以有效升高對(duì)心血管具有更好保護(hù)作用的HDL2,SILHOUETTE研究,CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL. 20, NO. 7, 2004, 1087–1094,辛伐他汀可以

16、顯著提高膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)功能,*: p<0.05ABCA1: ATP-binding cassette A1; LXR α =Liver X receptor αCNT=Control Group; DM=DM with normolipidemia; DMHL=DM with untreated Hyperlipidemia; DMST=DM with hyperlipidemia treated with Simvastat

17、in 5-10mg/day,相比沒(méi)有他汀治療的糖尿病高血脂患者，辛伐他汀可以顯著提高這群患者的膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)功能。,J Atheroscler Thromb 2008; 15: 000-000,CARDS研究：阿托伐他汀糖尿病冠心病一級(jí)預(yù)防,首要終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)下降 37% (95% CI: 17-52),阿托伐他汀10mg,15,Lancet 2004; 364: 685–96,,Wanner C et al. N Engl J M

18、ed. 2005;353:238-48.,*Relative risk reduction,4D研究：阿托伐他汀20mg v.s.安慰劑,4D研究：阿托伐他汀20mg對(duì)糖尿病透析患者無(wú)心血管事件保護(hù)作用,首要終點(diǎn),Diabetes Care 29:1478–1485, 2006,ASPEN研究：無(wú)法解釋的研究阿托伐他汀糖尿病冠心病一/二級(jí)預(yù)防,ASPEN研究顯示阿托伐他汀10mg在LDL-C降幅達(dá)到30％的前提下對(duì)糖尿病一級(jí)和二級(jí)預(yù)

19、防的主要血管事件沒(méi)有顯示任何治療益處,Diabetes Care 29:1478–1485, 2006,ASPEN研究：無(wú)法解釋的研究阿托伐他汀糖尿病冠心病一/二級(jí)預(yù)防,ASPEN研究顯示阿托伐他汀10mg在LDL-C降幅達(dá)到30％的前提下對(duì)糖尿病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的任何事件沒(méi)有顯示任何治療益處,Lancet 2008; 371: 117-25,每降低1mmol/L LDL-C對(duì)具體原因死亡的影響,相比安慰劑，常規(guī)劑量他汀可以顯著降低糖尿

20、病患者的冠心病死亡，血管死亡以及全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)，P值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,CTT (Meta)糖尿病亞組他汀降脂（14個(gè)隨機(jī)臨床研究，18686例患者，平均4.3年隨訪）,Lancet 2008; 371: 117-25,每降低1mmol/L LDL-C對(duì)主要血管事件的影響,相比安慰劑，常規(guī)劑量他汀可以顯著降低糖尿病患者的主要冠脈事件，血運(yùn)重建，中風(fēng)及主要血管事件，P值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,CTT (Meta)糖尿病亞組他汀降脂（14個(gè)隨機(jī)

21、臨床研究，18686例患者，平均4.3年隨訪）,4D和ASPEN中性結(jié)果不影響CTT（Meta）糖尿病亞組他汀降脂獲益的最終結(jié)論,Lancet 2008; 371: 117-25,對(duì)CTT(Meta)現(xiàn)有14項(xiàng)研究加上阿托伐他汀2項(xiàng)陰性結(jié)果研究(4D，ASPEN)綜合分析，每降低1mmol/L LDL-C，主要血管事件下降為20％，與原來(lái)結(jié)果類似。常規(guī)劑量他汀對(duì)糖尿病患者的冠心病一/二預(yù)防有顯著療效，但不同他汀作用不同。,辛伐他汀

22、：糖尿病患者血脂干預(yù)無(wú)可爭(zhēng)辯的選擇,Diabetes Care 29:1478–1485, 2006,Lancet. 2003;361:2005-2016.,ASPEN研究顯示阿托伐他汀10mg在LDL-C降幅達(dá)到30％的前提下對(duì)糖尿病患者冠心病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的主要血管事件沒(méi)有任何治療益處,心臟保護(hù)研究（HPS）糖尿病亞組：舒降之40mg 可以使糖尿病合并冠心病患者的主要終點(diǎn)之一的首次主要血管事件下降22%。,22%,,ASPEN,HP

23、S DM,進(jìn)一步證實(shí)了HPS糖尿病亞組的結(jié)果,Lancet 2008; 371: 117-25,Lancet 2003; 361: 2005-16,CTT (Meta)糖尿病亞組他汀降脂（14個(gè)隨機(jī)臨床研究，18686例患者，平均4.3年隨訪）,ADA糖尿病治療指南(2008)——血脂管理,生活方式改變有利于患者血脂指標(biāo)的改善（A）對(duì)所有患者，無(wú)論治療前血脂水平如何，除生活方式改變以外，應(yīng)采用他汀治療。（A）單純糖尿病患者的首要目

24、標(biāo)：LDL-C40mg/dl（男性）>50mg/dl（女性）為控制目標(biāo)，但是以LDL-C為治療目標(biāo)的他汀治療是優(yōu)先策略（C）,DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008,,,規(guī)格及價(jià)格,資料來(lái)源：國(guó)家發(fā)改委2009年9月26日起執(zhí)行的國(guó)家基本用藥目錄；*MIMS 2009,總 結(jié),LDL-C，HDL-C和TG都與心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。2型糖尿病患者混合型血脂異常與心